Chúng ta phải làm gì khi bệnh nhân đã phải thở đến 100% oxy

Linh H. Vo (Notes) on Wednesday, June 5, 2013 at 5:26pm (facebook)

 

Vui sống mỗi ngày @ blog: Đây là một bài viết dành riêng cho "dân chuyên khoa" ICU. của một "friend" trên facebook.

Ảnh minh họa : Acute respiratory distress syndrome do influenza virus A/H1N1 trên một bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV

Một trong những nguyên tắc điều trị bệnh nhân nặng là “Don’t trust anyone! Give the patient oxygen!”. Tuy nhiên, khi chúng ta đã cho bệnh nhân thở máy và 100% oxy thì câu hỏi đặt ra là chúng ta phải làm gì tiếp theo, vì máy thở chỉ có thể cung cấp tối đa 100% oxy cho người bệnh.

Thông thường có rất ít điều mà chúng ta có thể làm cho những bệnh nhân nặng như thế này. Tuy nhiên vẫn còn vài cơ hội giúp chúng ta cải thiện tình trạng cung cấp oxy cho người bệnh.

1. Kiểm tra lại máy thở, nguồn cung cấp khí, ống dẫn khí, đường thở v.v.v.
2. Kiểm tra lại x quang phổi và khám thực thể để loại trừ những nguyên nhân có thể hồi phục (thí dụ xẹp phổi, tràn dịch, hoặc tràn khí màng phổi).
3. Tư thế bệnh nhân – thay đổi tư thế bệnh nhân để cải thiện sự tương hợp thông khí – tưới máu. Chúng ta có thể để vùng phổi tổn thương nặng nhất nằm cao nhất hoặc cho bệnh nhân ngồi góc 40 độ hoặc cao hơn nếu tổn thương phổi phân bố đều hai bên. Đặt bệnh nhân nằm sấp (prone position) cũng thường cho những cải thiện tạm thời.
4. Điều chỉnh PEEP để tối ưu hóa sự  phân phối oxy (oxygen delivery)
5. Xem xét biện pháp giảm mức tiêu thụ oxy (oxygen uptake) bằng cách hạ thân nhiệt, dùng thuốc an thần.
6. Tránh không để bệnh nhân ho và chống máy, vì khi đó bệnh nhân có thể giảm oxy máu rất nhanh. Trong trường hợp này chúng ta nên xem xét dùng thuốc dãn cơ cho người bệnh.
7. Sử dụng dịch truyền một cách cẩn thận để tránh quá tải. Xem xét dùng thuốc lợi tiểu để giảm bớt nước ở phổi. Xem xét chỉ định chạy thận nhân tạo để thải nước ở bệnh nhân suy thận và vô/thiểu niệu.
8. Thử dùng những kỹ thuật thông khí khác nhau có thể giúp cải thiện tình trạng cung cấp oxy. Thí dụ:

     - Cho bệnh nhân thở tự nhiên nhiều hơn (increased spontaneous breathing)
     - Đảo ngược tỷ lệ I:E đến trị số 3:1 hoặc 4:1 với PEEP ở mức 5 cmH2O và áp suất giới hạn dưới 40 cmH2O
     - Giảm vận tốc thở vào để tránh làm tăng đột ngột áp suất đỉnh thở vào (PIP) và tránh tổn thương phổi do áp suất (barotrauma)
    - Sử dụng các phương thức thông khí khác nhau cho từng phổi ở bệnh nhân có bệnh phổi một bên (unilateral lung disease)

9.   Xem xét chỉ định ECMO (extracoporeal membrane oxygenation)

Theo kinh nghiệm cá nhân, trước khi quyết định cho bệnh nhân dùng ECMO, chúng ta nên thử cho bệnh nhân nằm sấp (prone position).

Tóm lại, những bệnh nhân đã phải thở 100% oxy thường có tiên lượng rất nặng. Dù vậy cũng có những vấn để cần được xem xét và điều trị trước khi chỉ định biện pháp tốn kém và mang tính xâm lấn cao như ECMO. Thử cho bệnh nhân nằm sấp (prone position) là biện pháp điều trị nên thực hiện trước khi chỉ định ECMO.