BIẾN CHỨNG THẬN CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PGS, TS Nguyễn Thy Khuê

Biến chứng thận của bệnh ĐTĐ gồm biến chứng ở cầu thận (còn gọi là sơ hóa cầu thận do ĐTĐ hoặc vắn tắt là bệnh thận ĐTĐ), bệnh lý xơ vữa mạch máu ở thận, bệnh lý nhiễm trùng ở thận và đường niệu.

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh thận ĐTĐ thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ, tổn thương chính nằm ở cầu thận (Cầu thận là nơi mà máu được lọc qua để tạo thành nước tiểu; các chất được lọc qua cầu thận gồm nước, các chất diện giải như natri, kali, các chất thải trong quá trình chuyển hóa như urê, acid uric… một số thuốc…Chất đạm hoặc các chất có trọng khối phân tử lớn sẽ được giữ lại trong máu, bình thường không có đạm trong nước tiểu).

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày) xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6 tháng

Chức năng lọc của thận giảm dần

Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ type 2)  hoặc trễ

Tầm quan trọng của bệnh thận đái tháo đường

Sư xuất hiện bệnh thận ĐTĐ thay đổi tùy sắc tộc, quốc gia, tính chung vào khoảng 40% các bệnh nhân ĐTĐ. Đây là nguyên nhân hàng đầu của suy thận giai đoạn cuối,  lọc thận và ghép thận ở các nước phát triển. Tại Việt Nam, bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân chính của suy thận giai đoạn cuối và lọc thận.

Bệnh thận ĐTĐ thường hiện diện cùng với bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ. Đây cũng là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

Khi nào bệnh nhân đái tháo đường có thể bị biến chứng thận?

            Những bệnh nhân đái tháo đường có thêm các tình trạng sau đây dễ bị bệnh thận đái tháo đường, người ta gọi đó là yếu tố nguy cơ của bệnh thận đái tháo đường:

           

Glucose huyết không ổn định, HbA1c cao

            Tăng huyết áp

            Có rối loạn mỡ máu; tăng cholesterol máu

            Tuổi cao

            Ăn nhiều đạm

            Phái nam

            Trong gia đình có người bị tăng huyết áp

             

Bệnh thận ĐTĐ xảy ra như thế nào?

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 nếu không điều trị tốt, lâu ngày sẽ ảnh hưởng đến thận. Bệnh có thể diễn tiến qua 5 giai đoạn. 

Giai đoạn 1: đường huyết tăng cao, lượng máu đến thận tăng. Thận tăng kích thước.

Giai đoạn 2: chưa có triệu chứng rõ trên lâm sàng. Bắt đầu có những thay đổi mô học ở cầu thận.

Giai đoạn 3: tiểu albumin (dân gian thường gọi albumin là lòng trắng trứng). Đây là dấu chỉ điểm bệnh thận diễn tiến nặng hơn. Nếu không điều trị, khoảng 20-40% sẽ tiến đến bệnh thận rõ trên lâm sàng

Giai đoạn 4: bệnh thận rõ trên lâm sàng. Bệnh nhân sẽ tiểu đạm. Albumin trong nước tiểu 24 giờ lớn hơn 300mg. Chức năng lọc của thận bắt đầu suy giảm. Huyết áp bệnh nhân bắt đầu tăng.

Giai đoạn 5: bệnh thận giai đoạn cuối. Nếu không điều trị khoảng 20% sẽ bị bệnh thận giai đoạn cuối, cần phải lọc thận hoặc thay thận để duy trì cuộc sống.

Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, albumin trong nước tiểu là biểu hiện đầu tiên của tổn thương thận trong lâm sàng. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, ngay lúc mới chẩn đoán có thể bệnh nhân đã có tăng huyết áp, tiểu albumin. Ngoài ra, khoảng 20% bệnh nhân ĐTĐ type 2 diễn tiến đến đến bệnh thận mạn nhưng không có albumin trong nước tiểu.

Albumin trong nước tiểu có liên quan với tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, đột quị.

Làm thế nào để biết bị bệnh thận đái tháo đường?

Để tầm soát bệnh thận ĐTĐ, các bác sĩ sẽ cho tìm albumin trong nước tiểu. Tìm albumin trong nước tiểu sẽ giúp can thiệp sớm để phòng ngừa bệnh thận nặng thêm. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cần thử albumin nước tiểu khoảng 3-5 năm sau khi chẩn đoán bệnh. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, cần tìm albumin ngay lúc mới chẩn đoán.

Các triệu chứng lâm sàng như phù, thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn trễ.

Lấy nước tiểu như thế nào để tìm albumin, kết quả như thế nào là có bệnh?

Có 3 cách lấy nước tiểu (NT) để tìm albumin vi lượng:

Lấy một mẫu nước tiểu bất kỳ và đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu, cách này thường được các bác sĩ chỉ định

Lấy nước tiểu 24 giờ để đo tất cả lượng đạm trong đó. Đồng thời tính toàn bộ thể tích nước tiểu. Cách này ít được thực hiện vì khó lấy đầy đủ nước tiểu trong 24 giờ.

Lấy nước tiểu trong một khoảng thời gian (4 giờ hoặc qua đêm) và đo albumin, cách này cũng không thuận tiện.

Kết quả:  Các mức độ albumin trong nước tiểu

Các mức độ tiểu đạm	Lấy nước tiểu buổi sáng	Lấy nước tiểu trong một khỏang thời gian
	Tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu	Qua đêm	24 giờ
	mg/g	μg/phút	mg/24 giờ
Bình thường	<30	<20	<30
Tiểu albumin	30-300 Nếu tính bằng mg/mmol >2,5-25mg/mmol (nam) >3,5-35 mg/mmol (nữ)	20-200	30-300
Tiểu đạm	>300	>200	>300

Khi kết quả bất thường làm lại sau 3-6 tháng để xác định lại, nếu kết quả vẫn bất thường, sẽ chẩn đoán có albumin trong nước tiểu.

Nếu không làm được các xét nghiệm trên có thể dùng giấy nhúng nước tiểu để tìm albumin. Sau đó nếu kết quả dương tính, vẫn phải dùng một trong các phương pháp trên để chẩn đoán.

Khi bị bệnh thận đái tháo đường, cần phải làm gì?

            Kiểm soát đường huyết thật tốt, HbA1c <7%.

Kiểm soát huyết áp thật tốt. HA < 130/80 mmHg. Thuốc được lựa chọn hàng đầu là thuốc ức chế enzym chuyển hoặc thuốc chẹn kênh calci.

            Ăn khẩu phần giảm đạm (0,8 gam đạm/kg cân nặng lý tưởng/ngày).

Nếu dùng thuốc điều trị các bệnh đi kèm, cần hỏi ý kiến của bác sĩ vì một số thuốc có thể làm bệnh thận nặng thêm (thí dụ kháng sinh, thuốc điều trị đau khớp..)

Bệnh thận ĐTĐ phải được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa.

 

Bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối đang lọc thận

Khi nào cần hỏi ý kiến chuyên khoa thận?

Bác sĩ chuyên khoa nội tiết sẽ tham khảo thêm ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thận khi

Độ lọc cầu thận giảm dần (tăng lượng creatinin trong máu, độ lọc cầu thận <60ml/phút).

Chức năng thận giảm nhanh, có hồng cầu trong nước tiểu

            Khó kiểm soát huyết áp hoặc có tăng kali máu

            Bệnh nhân có thêm một bệnh khác làm tổn thương thận nhiều hơn.

CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC Ở THẬN CÓ THỂ GẶP Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Các tổn thương này không phải là riêng có của bệnh ĐTĐ, tuy nhiên khi xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh cảnh có thể nặng hơn và diễn tiến kéo dài nếu glucose huyết không ổn định.

1) Bệnh nhân ĐTĐ khi chụp hình bằng thuốc cản quang dễ bị tổn thương ở thận. Cần bảo đảm bù đủ nước cho bệnh nhân, ngưng các thuốc như metformin…cho đến khi chụp xong

2) Bệnh nhân ĐTĐ cũng hay bị nhiễm trùng đường tiểu nhất là phụ nữ và người bị tổn đọng nước tiểu ở bàng quang.

3) Xơ vữa động mạch nặng ở động mạch thận và tình trạng thiếu nước kèm theo có thể đưa đến tắc mạch máu nuôi thận (nhồi máu thận).

4) Hoại tử gai thận hoặc nhú thận: xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu trên (viêm đài bể thận) kèm thêm các yếu tố thuận lợi như xơ vữa động mạch, thiếu nước trầm trọng. Bệnh nhân bị sốt cao, tiểu máu, có thể bị suy thận cấp.