Y HỌC NGÀY NAY - THỜI ĐẠI CỦA NHỮNG CHUYÊN GIA

Atul Gawande*

Một bệnh nhân trong khoa ICU - Ảnh minh họa

Gần đây, một nhóm các nhà khoa học Israel công bố một nghiên cứu về hoạt động chăm sóc bệnh nhân tại các khoa ICU trong vòng 24 giờ liên tục. Họ nhận thấy một bệnh nhân cần được thực hiện trung bình 178 thao tác riêng lẻ, từ cấp phát thuốc cho đến hút dịch phổi . . . và mỗi thao tác như vậy đều ẩn chứa nhiều nguy cơ cho chính bệnh nhân. Đáng lưu ý là các nhân viên y tế chỉ mắc lỗi khoảng 1% trong tổng số các thao tác thực hiện, tức là khoảng 2 lỗi trong một ngày đối với một bệnh nhân. Trong khi đó, việc điều trị tại khoa ICU chỉ thành công khi số người làm đúng nhiều hơn hẳn số người mắc lỗi. Điều là quả là rất khó, bởi ngay cả khi bệnh nhân chỉ nằm bất động trên giường vài ngày thì nguy cơ vẫn có thể xảy ra. Chuyện gì vậy? Các cơ bắp của bệnh nhân sẽ teo lại, xương nhũn ra, các vết loét hình thành và máu bắt đầu vón cục. Vậy thì bạn phải duỗi thẳng và xoa bóp các chi của bệnh nhân mỗi ngày để tránh co cứng; bạn phải tiêm chất chống đông máu ít nhất hai lần mỗi ngày; xoay trở bệnh nhân mỗi vài giờ; tắm rửa cho họ và thay khăn trải giường mà không làm tuột các thứ ống hay dây dẫn; chải răng cho họ hai lần một ngày để phòng ngừa viêm phổi do vi khuẩn tích tụ trong miệng . . . Rồi bạn còn phải sử dụng máy thở, máy thẩm tách máu và chăm sóc các vết thương đang để hở. Hết khó khăn này đến khó khăn khác.

Câu chuyện về Anthony DeFilippo, bệnh nhân của tôi, là một ví dụ. Anh ta 48 tuổi, làm tài xế lái xe tại thành phố Everett, Massachusetts, bị chảy máu trong ca phẫu thuật sỏi mật. Các bác sĩ đã cầm máu nhưng gan của DeFilippo bị tổn thương nghiêm trọng. Vài ngày sau, anh ta cứ yếu dần đi mà các thiết bị tại đó không thể hỗ trợ gì thêm. Anh ta được chuyển đến bệnh viện nơi tôi đang làm việc. 1 giờ 30 phút sáng chủ nhật, bệnh nhân được đưa tới khoa ICU với mái tóc bờm xờm, trán đẫm mồ hôi, toàn thân run rẩy và nhịp tim 114 lần/phút. DeFilippo nói lảm nhảm vì sốt cao, lên cơn co giật và khó thở.

- Để tôi đi, để tôi đi! - anh ta vừa la hét vừa khóc lóc, trong khi cứ cào xé tấm áo choàng, mặt nạ oxy và tấm vải phủ trên vùng bụng bị thương.

- Tony, mọi chuyện sẽ ổn thôi mà. Anh đang ở trong bệnh viện và chúng tôi sẽ giúp anh - Y tá nói.

Nhưng anh chàng tài xế to con xô ngã cô y tá và cố vùng ra khỏi giường. Chúng tôi giữ chặt tay anh ta, cho thở oxy và tiếp tục trấn an.  Rốt cuộc, DeFilippo cũng kiệt sức và để cho chúng tôi lấy máu đi xét nghiệm, rồi tiêm một liều kháng sinh.

Kết quả xét nghiệm cho thấy DeFilippo bị suy gan và bạch cầu tăng đột biến. Đây là những dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng rất nặng. Bàng quang rỗng chứng tỏ bệnh nhân đã suy thận. Sau đó vài giờ, anh ta bắt đầu có những triệu chứng nghiêm trọng như tụt huyết áp, khó thở và có chiều hướng chuyển từ lơ mơ sang hôn mê. Tất cả các cơ quan trên cơ thể DeFilippo, kể cả não bộ, bắt đầu lịm dần.

Tôi gọi điện báo tình hình cho chị gái DeFilippo, là người thân gần gũi nhất của bệnh nhân và nhận được lời đề nghị khẩn thiết:

- Bác sĩ hãy làm tất cả những gì có thể để cứu sống cậu ấy.

Chúng tôi lập tức bắt tay ngay vào việc. Đầu tiên, chúng tôi tiêm thuốc mê. Một bác sĩ thực tập đưa ống thở vào cổ họng bệnh nhân, trong khi bác sĩ thực tập khác bắt đầu gắn các loại dây vào người anh ta. Bác sĩ luồn cây kim mỏng dài khoảng 5cm vào ống thông qua cổ tay phải đang lật ngửa  rồi chích thẳng vào động mạch quay, sau đó nhẹ nhàng khâu đường dây vào da. Tiếp đến, cô luồn một sợi dây nhỏ dài khoảng một gang tay vào tĩnh mạch cảnh bên trái cổ. Sau khi khâu đường dây thứ hai vào đúng vị trí, và tia X định vị điểm tiếp theo - phía bên trong tĩnh mạch chủ ngay cổng vào tim - cô tiếp tục đưa cái dây thứ ba, dài hơn một chút, dùng để thẩm tách máu, qua ngực trên bên phải vào thẳng tĩnh mạch dưới xương đòn.

Tiếp theo, bệnh nhân được nối ống thở với máy thở và cài đặt nhịp thở 14 lần/ phút với oxy tối đa. Sau đó, bác sĩ điều chỉnh áp lực thở và khí, thao tác hệt như các kỹ sư làm việc với bảng điều khiển, cho đến khi đạt được nồng độ oxy  và carbonic trong máu như yêu cầu. Chúng tôi theo dõi các số đo huyết áp biến động liên tục để điều chỉnh liều lượng thuốc tiêm vào bệnh nhân nhàm giữ được huyết áp cần thiết. Còn lượng dịch truyền vào tĩnh mạch thì được điều chỉnh theo số đo áp suất từ dòng tĩnh mạch cảnh. Cuối cùng là dòng tĩnh mạch dưới xương đòn nối bệnh nhân với máy thẩm tách máu, và cứ vài phút, toàn bộ máu của bệnh nhân được lọc qua máy chạy thận nhân tạo rồi quay lại cơ thể. Bằng cách điều chỉnh các chỉ số thông qua các máy móc gắn vào người bệnh nhân, chúng tôi có thể thay đổi nồng độ potassium, bicarbonate và sodium trong người anh ta. Và như vậy, chúng tôi sẽ có thể xử lý mọi tình huống một cách dễ dàng.

Nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Thật vậy, cấp cứu một người bệnh không đơn giản như việc ngồi vào xe, vặn vô lăng rồi cứ thế chạy, mà giống như bạn trèo lên một chiếc xe 18 bánh đang lảo đảo như sắp lao xcuo61ng vực. Với trường hợp của DeFilippo, để giữ cho huyết áp anh ta ổn định ở mức bình thường, chúng tôi phải liên tục truyền đạm vào tĩnh mạch và sử dụng thêm nhiều loại thuốc. Bệnh nhân được thở máy gần như tối đa. Nhiệt độ cơ thể đã lên đến 40 0C. Theo số liệu thống kê, chưa đến 5% số bệnh nhân ở vào tình trạng như DeFilippo có thể qua khỏi. Và chỉ cần một sơ suất nhỏ của ê kíp là đủ để làm tan biến mọi cơ hội vốn đã hết sức mong manh.

Tuy nhiên, sau mười ngày điều trị, tình hình của DeFilippo đã có tiến triển khả quan. Vấn đề chủ yếu của anh ta là lá gan bị tổn thương từ đợt phẫu thuật trước đó. Ống dẫn chính của gan bị đứt làm mật chảy ra gây tình trạng ăn mòn - mật làm tiêu mỡ trong thức ăn của người bệnh khiến bệnh nhân bị suy kiệt từ bên trong. Hiện tại, DeFilippo còn quá yếu nên các bác sĩ không thể tiến hành phẫu thuật ngay. Vì vậy, sau khi giúp anh ta ổn định trở lại, chúng tôi quyết định thực hiện một phương án tạm thời là với sự trợ giúp của thiết bị chụp CT, các bác sĩ sẽ đặt ống dẫn lưu xuyên qua thành bụng đến ống mật bị đứt để hút chỗ mật bị chảy ra ngoài. Nhưng chúng tôi phát hiện lượng mật chảy ra quá nhiều đến mức phải dùng thêm ba ống dẫn lưu nữa: một cái đặt trong ống mật, hai cái xung quanh đó. Khi mật được rút hết ra ngoài, bệnh nhân bắt đầu hạ sốt. Nhu cầu oxy và đạm cũng giảm, huyết áp trở về mức bình thường. DeFilippo từng bước được hồi phục. Tuy nhiên, đến ngày thứ 11, khi chuẩn bị dừng thở máy, bệnh nhân bỗng nhiên sốt cao trở lại, huyết áp và nồng độ oxy trong máu lại tụt. Chân tay anh ta lạnh ngắt và thỉnh thoảng xuất hiện những cơn rùng mình ớn lạnh.

Chúng tôi không hiểu chuyện gì lại xảy ra. Có lẽ anh ta bị nhiễm trùng. Nhưng kết quả chụp X-quang và CT lại không thể cho biết bệnh nhân bị nhiễm trùng ở đâu.Mặc dù được tiêm thêm bốn liều kháng sinh nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt. Mỗi lúc lên cơn sốt, nhịp tim anh ta lại rối loạn nguy hiểm. Y tá nhấn nút báo động xanh, ngay tức thì, các bác sĩ y ta lao đến nhanh tay hô hấp nhân tạo và kích thích điện. Tim anh đập bình thường trở lại. Phải hơn hai ngày sau, chúng tôi mới tìm ra nguyên nhân sự việc. Sau khi nghĩ đến khả năng là một trong các đường dây nối vào người bệnh nhân đã bị nhiễm trùng, chúng tôi thay ngay bộ dây mới và đưa dây cũ đi cấy vi sinh. Bốn mươi tám giờ sau, chúng tôi có câu trả lời chính xác. Và đúng như nhận định, tất cả các đường dây đều bị nhiễm trùng. Nguyên nhân có thể bắt nguồn từ một đường dây nào đó bị nhiễm khuẩn rồi lan ra các dây khác theo đường máu trong quá trình chúng được gắn vào cơ thể bệnh nhân. Kết quả là bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, sốt và suy kiệt nhanh chóng.

Ví dụ trên đây phản ảnh thực tế công việc tại khoa săn sóc đặc biệt: bất kỳ lúc nào chúng ta cũng có khả năng bị sai sót. Nhiễm trùng đường dây trong bệnh viện phổ biến đến nỗi người ta xem đó chỉ là rắc rối thường ngày. Thống kê trên toàn nước Mỹ cho thấy mỗi năm, các khoa ICU gắn khoảng 5.000.000 các loại dây vào người các bệnh nhân và trung bình khoảng 4% trong số đó bị nhiễm trùng sau mười ngày, tức là một năm có khoảng 8.000 người bệnh bị nhiễm trùng đường dây. Thống kê cũng cho thấy có khoảng từ 5 đến 28% trong số đó sẽ không qua khỏi, tùy vào sức khỏe ban đầu của họ. Và những người qua khỏi cũng phải mất trung bình hơn một tuần nằm trong khoa săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, đây chỉ là một trong nhiều rủi ro mà họ gặp phải. Cũng tại Mỹ, một số liệu thống kê khác cho thấy có khoảng 4% bệnh nhân bị nhiễm trùng bàng quang sau mười ngày đặt ống thông tiểu trong khoa ICU; hoặc khoảng 6% bệnh nhân bị viêm phổi do nhiễm khuẩn sau mười ngày thở máy, và nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra cái chết cho khoảng 40 đến 45% người trong số đó. Nói chung, khoảng một nửa số bệnh nhân điều trị ở khoa ICU sẽ gặp phải một rắc rối nghiêm trong nào đó khiến cho cơ hội sống sót của họ bị giảm đi đáng kể.

Trở lại câu chuyện của DeFilippo, qua tuần sau, anh ta hồi phục đủ để ngưng thở máy và được xuất viện hai tháng sau đó. Nhưng do sức khỏe không còn được như trước, anh ta không thể tiếp tục công việc lái xe. DeFilippo chuyển đến sống cùng chị gái. Cái ống dẫn lưu mật vẫn còn lòng thòng trên bụng. Tôi dự định khi anh ta khá hơn sẽ phẫu thuật làm lại ống mật chính cho gan. Nhưng điều quan trong là anh ta đã sống. Hầu hết những người bị rơi vào tình trạng đó đều không qua khỏi.

Và giờ đây, bài toán đặt ra cho công tác chăm sóc y tế hiện đại là: nếu bạn có một bệnh nhân đang gặp nguy hiểm và để có cơ hội cứu sống anh ta, bạn vừa phải nắm vững kiến thức chuyên môn đồng thời vừa phải đảm bảo thực hiện chuẩn xác 178 thao tác mà một người bệnh cần đến, dù màn hình cảnh báo không hoạt động, dù bệnh nhân giường bên cạnh đang kêu la ầm ĩ  còn y tá thì cuống quýt gọi trợ giúp . . . giữa muôn vàn khó khăn ấy, ngay cả khi công việc đã được chia nhỏ, bạn vẫn cảm thấy dường như không đảm đương nổi. Vậy bạn sẽ làm gì?

Câu trả lời là chuyển từ chuyên môn hóa sang chuyên môn hóa cao hơn nữa. Trường hợp của DeFilippo là một minh chứng: cứ như thể tôi chỉ chăm sóc có một mình anh ta vậy. Và như vậy mới thực sự là một chuyên viên săn sóc đặc biệt (những người làm việc trong khoa ICU thích được gọi như thế). 
Là một bác sĩ phẫu thuật tổng quát, tôi luôn muốn giải quyết hầu hết các trường hợp bệnh lý mà mình gặp phải. Nhưng công việc săn sóc điều trị ngày càng phức tạp nên trách nhiệm đó dần chuyển sang những người có chuyên môn sâu hơn. Bằng chứng là khoảng 10 năm gần đây, đã xuất hiện rất nhiều chương trình đào tạo chuyên gia cấp cứu hồi sức tại hầu hết các thành phố lớn ở Mỹ và Châu Âu, và một nửa các khoa ICU ở Mỹ đang trông cậy vào những chuyên gia được đào tạo từ các chương trình đó.

Có thể nói, sự am hiểu chuyên môn của các bác sĩ sẽ quyết định thành công của y học hiện đại. Vào đầu thế kỷ 20, chỉ cần tốt nghiệp cấp 3 và có chứng chỉ một năm học y khoa là bất kỳ ai cũng có thể hành nghề y. Nhưng đến cuối thế kỷ, tất cả các bác sĩ phải có bằng cao đẵng, chứng chỉ y khoa 4 năm và thêm từ 3 đến 7 năm thực tập trong một lĩnh vực chuyên khoa như nhi, phẫu thuật, thần kinh hay chuyên khoa khác. Tuy nhiên, bước sang những năm đầu của thế kỷ 21 thì chừng đó thời gian chuẩn bị vẫn chưa đủ để một bác sĩ có thể ứng phó với những vấn đề phức tạp của y học. Hiện tại, hầu hết các bác sĩ trẻ sau thời kỳ thực tập sẽ tiếp tục làm nghiên cứu sinh, nghĩa là thêm từ 1 đến 3 năm đào tạo chuyên ngành hẹp, ví dụ như phẫu thuật nội soi, bệnh chuyển hóa ở trẻ em, siêu âm vú hay hồi sức cấp cứu. Các bác sĩ ngày nay không thể khởi nghiệp nếu chưa được chuẩn bị kỹ càng như thế. Đôi khi xã hội vẫn gọi họ là bác sĩ trẻ , nhưng thật sự họ đã không còn trẻ - trung bình cũng phải ngoài 30.

nguồn: The Checklist Manifesto - tên bài do blog tự đặt

* Chú thích: tác giả Atul Gawande là bác sĩ phẫu thuật nội tiết và tổng quát ở Boston. Ông còn là cộng tác viên của tờ The New Yorker và là giảng viên trường y thuộc đại học Harvard, ngoài ra, ông còn điều hành chương trình "Phẫu thuật an toàn" của tổ chức Y tế Thế giới. Năm 2006 ông đoạt giải thưởng MacArthur Fellowship, một trong những giải thưởng cao quý nhất trong các ngành khoa học, xã hội, nhân văn, nghệ thuật.