LỢI ÍCH CỦA CÁC DANH MỤC KIỂM TRA TẠI BỆNH VIỆN - Kỳ 2

Atul Gawande*

Đến năm 2001, cuối cùng thì Peter Pronovost - một chuyên gia săn sóc điều trị tại bệnh viện John Hopkins - cũng quyết định cho các bác sĩ thử nghiệm phương thức này. Ông không cố đưa ra một danh mục có thể bao quát tất cả các việc cần làm trong một ngày ở khoa ICU, mà ông chỉ hướng đến việc khắc phục một trong hàng trăm sự cố có thể xảy ra. Đó là khả năng nguy cơ nhiễm trùng hệ thống đường dây trung tâm của máy thở - nguyên nhân suýt làm chết Anthony DeFilippo (xem bài:Y HỌC NGÀY NAY - THỜI ĐẠI CỦA NHỮNG CHUYÊN GIA)

Trên một tờ giấy trắng, Pronovost vẽ sơ đồ các bước bác sĩ cần thực hiện để tránh gây nhiễm trùng trong quá trình nối hệ thống dây trung tâm  vào người bệnh. Đó là: (1) rửa tay bằng xà phòng, (2) sát trùng da bệnh nhân bằng chlorhexidine, (3) đắp tấm vải vô trùng lên toàn thân bệnh nhân, (4) mang khẩu trang, nón, áo choàng vô trùng và găng tay, (5) đắp miếng vải vô trùng lên vị trí gắn các đường dây với người bệnh ngay khi hoàn tất. Kiểm tra kỹ từng bước một. Đây toàn là những việc dễ dàng và người ta đã biết rõ từ lâu  rồi nên có vẻ ngớ ngẩn nếu cứ phải rà soát nhiều lần những việc đã quá rõ ràng. Còn nữa, Pronovost yêu cầu các y tá khoa ICU, trong vòng một tháng, quan sát khi các bác sĩ nối hệ thống dây với người bệnh, sau đó ghi lại xem họ có thường xuyên thực hiện các bước trên hay không. Kết quả cho thấy các bác sĩ đã bỏ qua ít nhất một bước đối với hơn một phần ba các bệnh nhân.

Sau một tháng, ông cùng nhóm dự án thuyết phục Ban Gia1m Đốc bệnh viện John Hopkins ủy quyền cho các y tá được phép ngăn bác sĩ lại nếu phát hiện họ bỏ qua một bước nào đó trong danh mục trên. Đồng thời, mỗi ngày y tá phải hỏi bác sĩ xem có cần thay đường dây nào không, bởi việc sử dụng quá lâu cũng dễ gây nguy hiểm. Đây thật sự là một cuộc cách mạng. Và các y tá luôn có cách để thuyết phục bác sĩ thực hiện đúng những điều đã được yêu cầu, từ thái độ nhẹ nhàng ("hình như bác sĩ quên đeo khẩu trang?") đến những biện pháp cứng rắn hơn (Chính tôi đã từng bị một y tá nhắc nhở khi cô ta cho rằng tấm vải tôi đắp chưa phủ được hết người bệnh). Nhưng nhiều y tá vẫn băn khoăn liệu có đủ thẩm quyền, hay chính họ cũng tự thắc mắc:" có cần thiết phải đắp vải lên chân không khi mà bác sĩ chỉ nối dây vào bệnh nhân?". Vậy thì quy định mới đã giải tỏa thắc mắc đó: Ban giám đốc ủy quyền  cho y tá can thiệp kịp thời trong trường hợp bác sĩ không thực hiện đúng các thao tác theo quy định.

Một năm sau, Pronovost và các cộng sự cùng kiểm tra lại kết quả. Thật không thể tin nổi, tỷ lệ nhiễm trùng đường dây sau 10 ngày sử dụng giảm từ 11% xuống còn 0%. Họ quyết định theo dõi bệnh nhân thêm 15 tháng nữa. Kết quả là chỉ có 2 trường hợp bị nhiễm trùng đường dây được ghi nhận. Và họ thống kê rằng chỉ riêng tại bệnh viện này, danh mục kiểm tra đã giúp tránh được 43 trường hợp bị nhiễm trùng, 8 ca tử vong và tiết kiệm được 2 triệu đô la chi phí.

Ông lại tiếp tục kêu gọi các đồng nghiệp thử áp dụng danh mục kiểm tra cho một số công việc tại khoa ICU thuộc bệnh viện John Hopkins. Một trong số chương trình đó nhắm đến mục tiêu đảm bảo rằng các y tá sẽ theo dõi cơn đau của bệnh nhân ít nhất mỗi 4 giờ một lần và sử dụng thuốc giảm đau kịp thời. Nhờ vậy mà từ 41%, số bệnh nhân phải chịu đau mà không được chữa trị đã giảm còn 3%. Các bác sĩ còn xây dựng danh mục kiểm tra cho các bệnh nhân thở máy, ví dụ, đảm bảo bác sĩ kê thuốc antacidngu7a2 loét dạ dày, đầu giường bệnh được điều chỉnh cao ít nhất 30 0 nhằm chặn dịch tiết trong miệng đi vào phế quản. Kết quả là bệnh nhân không được chăm sóc kịp thời giảm từ 70% xuống còn 4%, các ca mắc bệnh viêm phổi cũng giảm đến 25%, số ca tử vong so với năm trước giảm 21 người. các nhà nghiên cứu nhận thấy nhờ danh mục những việc cần làm trong ngày do các bác sĩ y tá lập ra mà khả năng chăm sóc bệnh nhân được cải thiện đến mức số ngày một bệnh nhân lưu lại trong khoa ICU đã giảm được một nửa.

Pronovost quan sát thấy, cũng tương tự như những nơi khác, danh mục kiểm tra đã mang lại cho bệnh viện những kết quả tích cực, bởi nó giúp cho chúng ta nhớ lại và sắp xếp các bước thực hiện công việc cần thiết tối thiểu thành một quy trình. Ông lấy làm ngạc nhiên khi nhận ra rằng ngay cả những người giàu kinh nghiệm đôi lúc cũng không đánh giá đúng tầm quan trọng của việc phòng ngừa. Trong một khảo sát đối với các nhân viên làm việc tại ICU trước khi giới thiệu cách sử dụng danh mục kiểm tra tại khu thở máy, ông nhận thấy một nửa trong số họ không nhận thức được mức độ quan trọng của thuốc làm giảm độ axit trong dạ dày của những bệnh nhân thở máy. Ông thấy, nhờ lập danh mục kiểm tra mà hiệu quả công việc được nâng lên rõ rệt.

Thế nhưng trông cái danh mục kiểm tra ấy đôi khi lại đơn giản đến buồn cười. Nhiều đồng nghiệp còn giễu Pronovost là "một người tài ba", "thú vị", "thiên tài". Ông có bằng thạc sĩ y khoa và tiến sĩ ngành y tế công cộng bệnh viện John Hopkins. Ngoài ra, ông còn được đào tạo về gây mê, hồi sức cấp cứu, có kiến thức sâu rộng về các loại thuốc điều trị dùng cho bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch. Ai mà chẳng biết cần phải liệt kê những việc cần làm. Liệu có cần phải có tất cả những kiến thức trên mới hiểu được điều mà người ta đã biết từ lâu lắm rồi không? Có thể là có đấy.

Mặc dù những kết quả ban đầu của Pronovost là rất khả quan nhưng vẫn có ít người quan tâm và làm theo. Ông đã đi khắp nước Mỹ để thuyết trình về vai trò của danh mục những việc cần làm cho các yta1, bác sĩ, công ty bảo hiểm và chủ công ty hay bất kỳ ai sẵn sàng lắng nghe. Trung bình mỗi tháng, ông đến bảy thành phố để diễn thuyết. Nhưng không mấy ai hưởng ứng ý tưởng của ông.

Ở đây, có rất nhiều nguyên nhân. Một số bác sĩ cảm thấy khó chịu về lời đề nghị này. Số khác thì nghi ngờ về tính xác thực của các bằng chứng mà Pronovost đưa ra. Họ lập luận rằng, cho đến thời điểm đó, những kết quả tốt đẹp mà danh mục kiểm tra mang lại chỉ được kiểm chứng tại một nơi duy nhất là bệnh viện John Hopkins - nơi có các khoa ICU hoàn hảo, thiết bị và cơ sở hiện đại, nhân viên y tế đông, còn Peter Pronovost thì luôn đi dọc hành lang để đảm bảo rằng ý tưởng mà ông đưa ra được thực hiện nghiêm túc. Vậy còn những nơi khác thì sao? Nơi các khoa ICU lúc nào cũng thiếu người, y tá bác sĩ thì tối mắt tối mũi vì số lượng bệnh nhân quá đông? Đã thế lại còn phải điền thêm vào một mẩu giấy gì đó nữa!

Tuy nhiên, đến năm 2003, hiệp hội bệnh viện và sức khỏe Michigan đã gặp Pronovost. Họ đề nghị áp dụng thí điểm ý tưởng của ông trong các bệnh viện toàn tiểu bang. Qủa là một nhiệm vụ to lớn, nhưng đó sẽ là cơ hội cho Pronovost xác định liệu ý tưởng của ông có thực sự hiệu quả khi được áp dụng rộng rãi hơn hay không.

Vài năm sau, tôi có dịp ghé thăm bệnh viện Sinai-Grace nằm trong khu phố cổ Detroit, và chính nơi đây, tôi đã thấy những khó khăn mà Pronovost phải đối mặt trong quá trình triển khai dự án. Sinai-Grace là một bệnh viện cũ kỷ ở phía tây thành phố, tọa lạc trong khuôn viên các tòa nhà xây từ thế kỷ trước, cạnh đó là những ngôi nhà bị bỏ hoang, vài cửa hàng nhỏ lẻ và dăm tiệm bán tóc giả. Vào thời điểm đó, bệnh viện có 800 bác sĩ điều trị, 700 y tá và 2000 nhân viên với sứ mệnh chăm sóc sức khỏe cho khu vực dân cư có thu nhập thấp nhất nước Mỹ. Hơn 250.000 dân không có bảo hiểm và 300.000 thuộc diện được hỗ trợ. Điều đó có nghĩa là khó khăn về tài chính đã trở thành bệnh kinh niên. Nhưng Sinai-Grace vẫn chưa phải là bệnh viện thiếu thốn nhất thành phố. Từ năm 2000 đến 2003, Sinai-Grace và tám bệnh viện khác trong thành phố còn buộc phải cắt giảm một phần ba số nhân viên, và chính quyền bang phải đứng ra can thiệp với gói cứu trợ tài chính 50 triệu đô la nhằm ngăn chặn tình trạng vỡ nợ.

Bệnh viện Sinai-Grace có 5 khu săn sóc đặc biệt dành cho người lớn và một khu dành cho trẻ em sơ sinh. Gia1m đốc khu ICU, Hassan Makki, thuật lại cho tôi nghe tình hình năm 2004 khi Pronovost và Hiệp Hội Bệnh Viện bắt đầu gửi thư và có những cuộc ho5pqua điện thoại nhằm giới thiệu chương trình lập danh mục kiểm tra dành cho các bệnh nhân thở máy và bệnh nhân được gắn đường dây trung tâm. Ông nói:"Lúc đó, tinh thần mọi người rất kém. Chúng tôi vừa sa thải khá nhiều nhân viên, còn y tá được giữ lại cũng không chắc liệu có còn được làm việc lâu dài hay không". Nhiều bác sĩ đã nghĩ đến chuyện rời bỏ bệnh viện. Trong khi đó, đội ngũ y bác sĩ phải đối mặt với khối lượng công việc nặng nề hơn vì những quy định mới đã hạn chế thời gian làm việc liên tục của các bác sĩ thực tập. Vậy thì họ lấy đâu ra thời gian để điền danh sách công việc hàng ngày  vào mấy tờ giấy kia theo yêu cầu của Pronovost?
Tom Piskorowski, một bác sĩ điều trị tại khu ICU, cho tôi biết phản ứng của ông lúc đó. Ông gần như quát lên: "Quên mớ giấy lộn ấy đi. Tập trung vào mà chăm sóc bệnh nhân trước đã".

7 giờ sáng, tôi theo nhóm trực đến thăm một trong các khu ICU phẫu thuật lúc đó có 11 bệnh nhân: bốn người bị thương do súng bắn, năm bệnh nhân bị xuất huyết não, một bệnh nhân ung thư đang hồi phục từ ca phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi; và một người vừa trải qua ca phẫu thuật chữa chứng phình mạch não.

Các bác sĩ và y tá trong ca trực thận chuyển di chuyển bệnh nhân từ phòng này sang phòng tiếp theo, nhưng công việc của họ cứ liên tục bị gián đoạn bởi một bệnh nhân lại bắt đầu xuất huyết dù trước đó họ đã nghĩ là bệnh nhân này ổn định; bệnh nhân khác mới được tháo máy thở lại bị khó thở và phải lập tức gắn máy hô hấp trở lại. Thật khó tưởng tượng rằng họ có thể tách mình ra khỏi hàng loạt rắc rối thường ngày như vậy để chú tâm vào những chi tiết vụn vặt trên một danh mục kiểm tra nào đó.

Nhưng họ lại làm được điều đó. Và hầu hết là nhờ các y tá. Mỗi buổi sáng, y tá trưởng cầm tập hồ sơ trên tay, đi dọc khu ICU để kiểm tra chắc chắn giường bệnh của mỗi bệnh nhân thở máy đã được chỉnh đúng góc, bệnh nhân nào đó đã được phát đùng loại thuốc cũng như được thực hiện đủ các xét nghiệm  cần thiết. Bất cứ khi nào bác sĩ tiến hành gắn đường dây trung tâm vào người bệnh, một y tá sẽ kiểm tra để đảm bảo danh mục kiểm tra đã được điền đầy đủ, sau đó kẹp tờ giấy đó vào hồ sơ theo dõi bệnh nhân. Lúc xem lại các hồ sơ trong bệnh viện, tôi nhận ra họ đã làm công việc này một cách chính xách và liên tục trong suốt ba năm qua.

Bản thân Pronovost từng rất dè dặt khi bắt đầu tiến hành chương trình này. Trong những lần tiếp xúc đầu tiên với ban giám đốc bệnh viện, ông không yêu cầu họ sử dụng danh mục kiểm tra cho việc gắn đường dây trung tâm, mà chỉ đề nghị họ thu thập số liệu về tỷ lệ nhiễm trùng đường dây tại bệnh viện. Vào đầu năm 2004, tỷ lệ nhiễm trùng đối với các bệnh nhân điều trị trong khu ICU ở các bệnh viện thuộc bang Michigan cao hơn hẳn so với tỷ lệ bình quân trên toàn nước Mỹ. Sinai-Grace có tỷ lệ nhiễm trùng đường dây trung tâm cao hơn 75% các bệnh viện khác. Hội chữ thập đỏ bang Michigan đã đồng ý chi một khoản tiền nhỏ nhằm khuyến khích các bệnh viện tham gia dự án của Pronovost. Thế là lập danh mục kiểm tra bỗng trở thành yêu cầu đơn giản và là việc hợp lý nên làm.

Trong chương chình mà sau đó được phổ biến dưới cái tên là "Sáng kiến quan trọng" này, mỗi bệnh viện sẽ chỉ định một giám đốc dự án phụ trách việc lập danh mục kiểm tra, đồng thời tham gia các cuộc họp qua điện thoại hai lần mỗi tháng với Pronovost để thảo luận tìm cách tháo gỡ những vướng mắc nẩy sinh. Ngoải ra, Pronovost cũng yêu cầu các bệnh viện phân công mỗi người trong ban giám đốc phụ trách một bộ phận - người này có trách nhiệm đến thăm bộ phận đó tối thiểu mỗi tháng một lần để lắng nghe ý kiến các nhân viên và giúp họ giải quyết vấn đề.

Ban đầu, các vị lãnh đạo bệnh viện cũng khá lưỡng lự. Công việc thường ngày của họ vốn là ở trong văn phòng với các cuộc hội họp, là việc hoạch định chiến lược và các khoản ngân sách. Họ cảm thấy không thoải mái nếu mạo hiểm bước chân vào các khu điều trị. Thậm chí, họ từng vấp phải sự phản đối . Dường như họ không thuộc về nơi đó. Tuy vậy, chính sự tham gia của họ lại mang tính quyết định đến thành công của chương trình. Trong tháng đầu tiên, ban giám đốc nhận thấy chưa tới một phần ba các khu ICU có xà phòng sát khuẩn - vốn rất hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường dây. Đấy là vấn đề mà chỉ họ mới có thể giải quyết. Chỉ vài tuần sau đó, mỗi khu ICU tại Michigan đều được cung cấp xà phòng. Các bác sĩ cũng phản ảnh rằng các tấm vải vô trùng không đủ lớn để che phủ toàn thân bệnh nhân mội khi thực hiện thao tác gắn đường dây vào bệnh nhân theo như danh mục yêu cầu. Đây cũng là việc của các nhà quản lý. Sau đó, ban giám đốc đã bàn bạc với Arrow International, một trong những nhà sản xua61tca1c đường dây trung tâm lớn nhất, và công ty này đảm bảo sẽ cung cấp những bộ dụng cụ có cả tấm vải phủ và xà phòng.

Tháng 12 năm 2006, chương trình "Sáng kiến quan trọng" công bố kết quả trong một bài báo mang tính bước ngoặt trên tạp chí New England Journal of Medicine **. Báo cáo cho biết, chỉ trong ba tháng đầu triển khai dự án, tỷ lệ nhiễm trùng đường dây trung tâm tại các khu ICU ở Michigan đã giảm tới 66%. Gần như ở tất cả các khu săn sóc đặc biệt, kể cả ở bệnh viện Sinai-Grace, tỷ lệ nhiễm trùng hàng quý đã giảm xuống bằng 0. Tỷ lệ nhiễm trùng tại Michigan giảm thấp đến mức một khu ICU bình thường cũng làm tốt hơn 90% các khu ICU trên toàn nước Mỹ. Chỉ trong tám tháng đầu tiên của chương trình, ước tính các bệnh viện đã tiết kiệm được 175 triệu đô la chi phí và cứu sống hơn 15.000 bệnh nhân. Đến nay, thành công đạt được chắc chắn còn nhiều hơn nữa. Tất cả là nhờ vào cái danh mục nhỏ bé và ngớ ngẩn kia.

Nguồn: "The Checklist Manifesto" - tên bài do blog tự đặt

Chú thích: (*)tác giả Atul Gawande là bác sĩ phẫu thuật nội tiết và tổng quát ở Boston. Ông còn là cộng tác viên của tờ The New Yorker và là giảng viên trường y thuộc đại học Harvard, ngoài ra, ông còn điều hành chương trình "Phẫu thuật an toàn" của tổ chức Y tế Thế giới. Năm 2006 ông đoạt giải thưởng MacArthur Fellowship, một trong những giải thưởng cao quý nhất trong các ngành khoa học, xã hội, nhân văn, nghệ thuật. (**) An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU