PRESSURE ULCER: ASSESSMENT - LOÉT DO TÌ ĐÈ: ĐÁNH GIÁ/THĂM KHÁM

Ann Nguyen 8/17/14

KHÁM MỘT VẾT THƯƠNG CĂN BẢN:

Bảng 1

ĐÁNH GIÁ CÁC NGUY CƠ:

  1.     Xin xem them phần Các yếu tố nguy cơ góp phần gây vết loét do tì đè

  2.     Sử dụng các bản đánh giá

a.      Bảng đánh giá Braden www.bradenscale.com

-          Sáu phần đánh giá: khả năng di chuyển, hoạt động, khả năng tiếp nhận cảm giác, độ ẩm của da, tình trạng dinh dưỡng, nguy cơ cọ sát, sự trượt/ tách rời do di chuyển

-          Bảng điểm từ 6 đến 23, điểm càng nhỏ thì nguy cơ có vết loét tì đè càng cao

-          Bảng đánh giá Braden Q dung cho  bệnh Nhi

b.     Bảng đánh giá Norton

-          Bảng đánh giá Norton được lập ra từ những năm 1960s  và được dung rộng rãi trong đánh giá nguy cơ loét do tì đè ở người lớn. Có 5 thang điểm đánh giá là thể chất, tinh thần, sinh hoạt, khả năng vận động, và tình trạng tiêu tiểu không tự chủ.

-          Tổng cộng điểm từ 5 đến 20,  điểm càng thấp thì nguy cơ càng cao. Một cách tổng quát, 14 điểm hay nhỏ hơn được xem là có nguy cơ cao.

-          Bảng đánh giá Norton được công bố trên tài liệu: Norton D., McLaren R., Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. London. UK. National Corporation for the care of older people ( nay là Centre for Policy on Ageing.)

-          Dùng công cụ này kết hợp với sự thăm khám lâm sang để đánh giá tình trạng nguy cơ

Bảng 2

  3.      Đề nghị:

-          Bảng đánh giá loét do tì đè nên áp dụng thăm khám cho tất cả các bệnh nhân  có môt hay nhiều hơn các yếu tồ nguy cơ khi học vào viện ở khoa nội, khoa ngoại, khoa bệnh nặng, khoa chấn thương khoa tim mạch hay khoa hồi sức, bệnh nhân săn sóc tại nhà, bệnh nhân sắp chết, và cã những trung tâm dưỡng lão.

-          Đánh giá nguy cơ vết loét tì đè nên do một điều dưỡng  có chuyên môn thực hiện

-          Sự đánh giá này phải thường xuyên

o   Thường xuyên lặp lại khi bệnh nhân thay đổi trạng thái bệnh lý

o   Khi bệnh nhân có thay đổi trạng thái bệnh lý

o   Bệnh cấp tính: ít nhất mỗi 48 giờ

o   Bệnh mãn tính: mỗi tuần, mỗi 4 tuần

TIẾP TỤC ĐÁNH GIÁ

  1.      Đánh giá lại kết quả lâm sang và sự lành vết loét mỗi tuần, mỗi 4 tuần để điều chỉnh kế hoạch điều trị, chăm sóc hợp lý

  2.      Đáng giá chữa trị những bệnh lý đi kèm

  3.      Hướng dẫn bẹnh nhân chăm sóc và giới thiệu những nguồn giúp đỡ bên ngoài khi cần thiết

BASIC WOUND ASSESSMENT

RISK ASSESSMENT:

  1.      Please see the Risk Factors that Contributing to Pressure Ulcer 

  2.     Using the Scales:

a.       Braden Scale: http://www.bradenscale.com

-          Six subscales: mobility, activity, sensory perception, skin moisture, nutritional status, friction, and shear

-          Scores range from 6 to 23 with lower scores indicating greater impairment and high risks

-          Braden Q scale for pediatric patient

b.      Norton Scale:

-          The Norton Scale was developed in the 1960s and is widely used to assess the risk for pressure ulcer in adult patients. The five subscale scores of the Norton Scale are added together for a total score that ranges from 5-20. A lower Norton score indicates higher levels of risk for pressure ulcer development. Generally, a score of 14 or less indicates at-risk status.

-          Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in the hospital. London, UK: National Corporation for the Care of Old People (now the Centre for Policy on Ageing); 1962. Reprinted with permission.

-          Use this tool in conjunction with clinical assessment to determine if a patient is at risk for developing pressure ulcers.

 

  3.     Recommendation:

-          Pressure ulcer risk assessment scales should be administered to all patients with one or more risk factors for pressure ulcer development when admitted to a hospital’s medical, surgical, intensive care, orthopedic, cardiovascular, or step-down unit, home care, hospice, or extended care facility

-          Pressure ulcer risk assessment scales should be administered by professional nurse

-          Regular assessment should occur:

o   Regularly and frequently as required by the patient’s condition

o   When the patient’s condition changes

o   Acute care: at least every 48 hours

o   Long-term care: weekly or the first 4 weeks

ON-GOING ASSESSMENT

  4.      Review the outcome of treatment weekly, then every 4 weeks in order to make the appropriate plan of care/ treatment

  5.      Assess the off loading methods

  6.      Review and treat the medical conditions that contribute to healing process

  7.      Patient teaching and available resources