TRIỆU CHỨNG? CHẨN ĐOÁN? XỬ TRÍ?

Thy Anh & Ann Nguyen (Master of Science in Nursing-San Francisco-California)

Bệnh án

Ông M. 65 tuổi, đái tháo đường hơn 20 năm, bị giảm cảm giác hai bàn chân vài năm nay .Một tháng trước, ông có cảm giác bị tê 2 bàn chân và tự điều trị bằng chiếu đèn hồng ngoại, không may bị bỏng mu bàn chân trái như trong ảnh. Một tuần nay, da quanh vết bỏng ửng đỏ lan rộng dần, không tiết dịch, không đau và không có mùi thối. Ông đến phòng khám ngày 27 tháng 12 – 2013, tỉnh táo, mạch + huyết áp + nhiệt độ bình thường, đường huyết đói 140mg/dl HbA1c 8%, creatinine 110micromol/l.

Mạch mu bàn chân rõ, siêu âm Doppler động mạch chưa giảm flow.

Câu hỏi:

1/ chẩn đoán nguyên nhân sang thương xuất hiện 1 tuần nay?

2/ xét nghiệm nào nên thực hiện cho chẩn đoán?

3/ Săn sóc sang thương này như thế nào?

4/ chiếu đèn hồng ngoại có lợi hay có hại cho bệnh nhân?

5/ Có nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn không? Ví dụ dd thuốc tím Potassium pemanganat … 
Đáp:

1/ Chẩn đoán nguyên nhân sang thương xuất hiện 1 tuần nay? 
Neoropathic Diabetic foot ulcer Wagner 4 secondary to thermal (or radiation) burn: Vết loét bàn chân ở người tiểu đường giai đoạn 4 theo Wagner do bỏng tia xạ nóng 
2/ xét nghiệm nào nên thực hiện cho chẩn đoán?

monofilament

· đường huyết đói 140mg/dl HbA1c 8%, tiền sử tiểu đường hơn 20 năm, nguyên nhân của sang thương, hình ảnh lâm sang của vết thương (viêm xung quanh vết thương, hoại tử khô từng mãng nhỏ trên mu bàn chân), triệu chứng cơ năng ( tê bàn chân) : Đủ để chẩn đoán

·      Cần thăm khám thêm:

o   Mức nhạy cảm của bàn chân (Monofilament test/ youtube)

o   ABI (ankle- brachial index): chỉ số huyết áp tâm thu của cánh tay chia cho chỉ số tâm thu của cẳng chân. Nếu chỉ số này >0.8 thì sự cắt lọc sẽ an toàn. Tuy nhiên, mạch mu bàn chân rõ, Doppler với tuần hoàn tốt và chân không sưng phù, móng chân không thiểu năng là dấu hiệu tốt.

o   Loại giày dép bệnh nhân đang dùng, bệnh nhân có đi lại được không

o   Chế độ dinh dưỡng

·      Xét nghiệm cần bổ sung cho kế hoạch điều trị:

o    Arterial duplex (option)

3/ Săn sóc sang thương này như thế nào?

·      Medical treatment:

o   Control diabetes (điều trị tiểu đường): xem lại thuốc đang dùng cho tiểu đường, chế độ dinh dưỡng phù họp với tiểu đường (mang lượng HbgA1 C xuống 6.5 hay ít nhất là 7)

o   Vitamin supplement (bổ sung chất khoáng và dinh dưỡng cho sự lành vết thương): Vitamin A and Zinc

·      Surgical procedure (can thiệp ngoại khoa): step by step (từng bước)

o   Sharp debridement ( cắt lọc vết loét): thủ thuật này rất đơn giản, có thể làm tại giường bệnh, phòng khám với 1 bộ cắt lọc vô trùng- Cắt đi phần hoại tử có mày đen và ngã đen. Cắt lọc cẩn thận tránh đi quá sâu.

o   Sau khi cắt lọc, lấy một que ít tế bào ở đáy vêt loét vừa cắt mang đi thử C&S (culture and sensitivity). 

o   Rửa vết thương sau cắt lọc bằng nước muối sinh lý (NaCl 0.9%)

o   Cho Calcium Alginate hay Puracol Alginate vào đáy vết thương- nơi vừa cắt lọc xong

o   Cho 1 băng mềm ( Foam) lên trên mặt và giữ tất cả bằng một băng cuộn (Rolled gauze)  xung quanh bàn chân

o   Phần da đỏ xung quanh vết hoại tử không cần làm gì cả, bảo vệ bằng một miếng bang mềm (foam)

o   Theo dỡi kết quả thử nghiêm tế bào để dung kháng sinh phù hợp

* Sau 1 tuần thì kiểm tra lại, nếu tiến triển tốt sẽ tiến hành ghép da (da thật hoặc skin substitutions)

·      Nursing care (chăm sóc điều dưỡng)

o   Thay băng mỗi 3 ngày: rửa bằng nước muối sinh lý, cho Calcium Alginate hay Puracol Ag vào đáy vết thương, bảo vệ bằng băng mềm (foam) và băng cuộn. Tuyệt đối tránh dán băng keo (dù là bang keo y khoa) trực tiếp lên da chân. Đây là lý do tại sao phải dung băng cuộn xung quanh.

CHU Ý: Calcium Ag hay Puracol Ag phải được làm ẩm bằng nước muối sinh lý trước khi đưa vào vết thương thì chất Silver mới được kích hoạt và giữ độ ẩm nhất định cho vết thương

o   Tránh va chạm trên mu bàn chân ( dùng giày/ dép thích hợp)

o   Vận động cổ bàn chân , đi lại để giữ sự tuần hoàn về chân đầy đủ

o   Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng, đau, chế độ dinh dưỡng và tình trạng tiểu đường  

4/ chiếu đèn hồng ngoại có lợi hay có hại cho bệnh nhân?

·      Tê và mất cảm giác bàn chân là một trong những biến chứng của tiều đường ( Xin xem them bài “Các biến chứng của tiểu đường- Biến chứngthần kinh, Hoại tử bàn chân” trên blog)

·      Tia hồng ngoại có tác dụng giãn mạch, kích thích tính năng co giãn cơ và đầu dây thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, để đạt được mục đích sử dụng này thì lượng tia và vùng được chiếu tia phải được kiểm soát chặt chẽ. Một trong những biến chứng của chiếu tia hồng ngoại là làm bỏng da, hoại tử tế bào.

·      Do người tiều đường có biến chứng  thần kinh và mạch máu ngoại biên, khả năng cảm giác hạn chế nên không lượng được sức nóng của tia. Hơn nữa sự giảm thiểu tuần hoàn sẽ làm nhanh và nặng nề biến chứng bỏng da/ hoại tử tế bào.

·      Tóm lai, đèn hông ngoại không có lợi cho bênh nhân tiểu đường trong việc làm giảm triệu chứng tê chân mà còn làm chân dễ bị bỏng và loét.

5/ Có nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn không? Ví dụ dd thuốc tím Potassium pemanganat …

·      Không nên rửa vết thương bằng các dung dịch sát khuẩn vì

o   Sang thương không có dấu hiệu nhiễm khuẫn ( chỉ có dâu hiệu của phản ứng viêm: đỏ xung quanh)

o   Dung dịch sát khuẩn làm chết các tế bào lành xung quanh.
Xem thêm: Bệnh thần kinh đái tháo đường là gì?
              Làm thế nào phát hiện và điều trị biến chứng thần kinh đái tháo đường?