CẦN LÀM GÌ KHI CÓ MỘT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BẤT THƯỜNG KHÔNG MONG ĐỢI?

C.G. FRASER

Kết quả xét nghiệm bất thường không mong đợi không hề hiếm gập, nhất là với các tiếp cận hiện đại về chẩn đoán phát hiện và theo dõi bệnh vì khi đó người ta thường chỉ định đồng thời nhiều xét nghiệm khác nhau, thường là các bộ xét nghiệm liên quan đến bệnh được chẩn đoán hay liên quan đến một hệ thống cơ quan. Tuy vậy, trước khi đưa ra các quyết định lâm sàng, ta nên cân nhắc các nguyên nhân hợp lý có thể lý giải cho một kết quả xét nghiệm bất thường không hề mong đợi.

Nhờ các cuộc hội thảo quốc tế và sự phổ biến rộng rãi các hướng dẫn của liên đoàn Hóa Sinh và Xét Nghiệm quốc tế, hiện nay, các thuật ngữ như "giá trị tham chiếu" hay "khoảng tham chiếu" đã được dùng rộng rãi thay cho thuật ngữ "giá trị bình thường". Điều này giúp giàm thiểu nhiều khó khăn do việc sử dùng từ "bình thường" và cần phải hiểu rằng một kết quả xét nghiệm nằm ngoài giới hạn của khoảng tham chiếu không nhất thiết là người đó phải bị bệnh. Ngoài ra, chúng ta đều biết là khoảng tham chiếu chỉ là một khái niệm thống kê đơn thuần bao gồm 95% dân số tham chiếu. Nghĩa là, đơn giản theo định nghĩa, 5% dân số hoàn toàn khỏe mạnh sẽ có kết quả nằm ngoài giới hạn tham chiếu, 2.5% sẽ có kết quả cao hơn và 2.5% sẽ có kết quả thấp hơn. Những người này không nhất thiết phải có bệnh, chỉ là khác biệt với số đông dân số.

Kết quả xét nghiệm bất thường không mong đợi có thể xảy ra khi xét nghiệm được thực hiện trên một trong số những người khỏe mạnh này nhưng đơn giản là những người khác nhau. Bản thân phòng xét nghiệm không giúp hiểu rõ lý giải trên lâm sàng vì họ thường tô đậm hay "đánh dấu" những kết quả không mong đợi này là nằm ngoài khoảng tham chiếu. Thực tế là họ đã được khuyến khích hay yêu cầu làm như vậy bởi các cơ quan cấp phép.

Nếu chỉ dựa vào thống kê đơn thuần, khi thực hiện càng nhiều xét nghiệm thì xác xuất có một kết quả bất thường không mong đợi càng cao. Nếu một xét nghiệm được thực hiện, 5% dân số nằm ngoài khoảng tham chiếu. Nếu thực hiện 2 xét nghiệm không liên quan với nhau, hơn 9% dân số nằm ngoài khỏang tham chiếu của ít nhất 1 xét nghiệm. Khi thực hiện 20 xét nghiệm trên một bệnh nhân, có thể có đến 60% cơ hội gặp ít nhất một kết quả nằm ngoài khoảng tham chiếu.

Gía trị tham chiếu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Có các yếu tố nội sinh như tuổi tác và giới tính cùng với các yếu tố ngoại sinh như thời điểm làm xét nghiệm trong ngày, mối liên quan giữa xét nghiệm với thức ăn, tập thể dục, tư thế, stress và tình trạng bất động. Các phòng xét nghiệm thường khảo sát ảnh hưởng của một số yếu tố này lên giá trị tham chiếu, yêu cầu các bác sĩ  cho xét nghiệm cung cấp thêm các thông tin chính xác về tuổi, phái tính ... và các hệ thống xét nghiệm hiện đại sẽ đưa thêm vào kết quả các già trị tham chiếu phân theo nhóm hay tầng, dù cho kết quả được in ra giấy hay trên hệ thống máy tính.

Điều quan trọng nên biết là các giá trị tham chiếu cũng phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phân tích mà phòng xét nghiệm đang dùng, đặc biệt là cho các enzyme, thuốc và hormone. Ngoài ra, một số giá trị tham chiếu còn phụ thuộc vào loại mẫu thử, ví dụ máu từ mao mạch không giống máu tĩnh mạch hay huyết thanh thì khác với huyết tương. Do đó, một kết quả xét nghiệm bất thường không giải thích được có thể là đã bị so sánh với một khoảng tham chiếu không phù hợp. Do giá trị tham chiếu cũng phụ thuộc vào dân số, phương pháp xét nghiệm và cách tiếp cận công việc, nên tốt nhất là sữ dụng các giá trị đưa ra bởi chính phòng xét nghiệm thực hiện xét nghiệm đó.

Ở một số nước trên thế giới, người ta cố cân bằng các gía trị tham chiếu ở các vùng địa lý, đây là một mục tiêu đáng khen ngợi nhưng thật khó đạt được về mặt kỹ thuật ngoại trừ một số xét nghiệm thường làm và dễ thực hiện. Có một điều chắc chắn là chúng ta không nên dùng các giá trị tham chiếu được in trong sách, các cuốn sổ tay hay các thứ tương tự vì những giá trị này không có cơ sở khách quan. Phụ thuộc vào những nguồn như vậy sẽ làm tăng số lượng các xét nghiệm bất thường không mong đợi.

Đôi khi, kết quả xét nghiệm bất thường không mong đợi được cho là do "sai lầm của phòng xét nghiệm". Tuy vậy, những sai lầm này ngày nay rất hiếm. Phương pháp phân tích hiện đại lấy mẫu từ mẫu xét nghiệm ban đầu được dùng để lấy máu, do đó hiếm gập tình trạng trộn lẫn. Việc áp dụng kỹ thuật vi tính và mã vạch trong xác định bệnh nhân, trên phiếu yêu cầu và trên mẫu bệnh phẩm cũng góp phần làm giảm thiểu các sai lầm. Các phòng xét nghiệm có các chương trình kiểm soát nội bộ toàn diện giúp theo dõi mọi mặt của quy trình xét nghiệm. Họ cũng tham gia vào các chương trình đáng giá chất lượng cấp vùng, cấp quốc gia và quốc tế, giúp cho phép so sánh quy trình giữa các phòng xét nghiệm. Ở nhiều quốc gia, các phòng xét nghiệm có các quy trình đạt các chứng chỉ mở rộng và bắt buộc phải đáp ứng được mọi tiêu chuẩn. Tuy vậy, cũng phải thừa nhận rằng vẫn có thể xảy ra những sai sót tạo ra các kết quả xét nghiệm bất thường không mong đợi. Thường gập nhất là các sai lầm có trước khi phòng xét nghiệm nhận mẫu thử, ví dụ như sai tên bệnh nhân, mẩu bệnh phẩm chứa các thuốc chống đông hay dịch truyền, tỉ lệ của bệnh phẩm so với lượng thuốc chống đông không phù hợp, ứ trệ tĩnh mạch kéo dài, chậm vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm, giữ mẫu không ổn định hay không lưu trữ đúng cách trước khi xét nghiệm.

Mặc dù các phương pháp phân tích tiếp tục cải tiến theo thời gian, một số quy trình xét nghiệm vẫn chưa hoàn toàn chuyên biệt cho xét nghiệm cần đo. Một số các thuốc hay được kê toa cũng có thể cho phản ứng chéo với các phương pháp xét nghiệm hiện tại và cho ra những kết quả bất thường không mong đợi. Ngoài ra, các phương pháp của phòng xét nghiệm có thể dùng để đo cùng một loại xét nghiệm nhưng không thể làm như vậy trong thực tế: điều này đặc biệt thích hợp trong phân tích các loại hormone và các loại thuốc khi mà có thể có nhiều phân tử hay chất chuyển hóa tương tự nhau cùng hiện diện, được đo trong hệ thống này nhưng không thể đo trong một số hệ thống khác.

Các kết quả bất thường không mong đợi có thể do đo phải những phân tử hay các chất chuyển hóa không thường gập và không có ý nghĩa thực sự về lâm sàng. Ngoài ra, nhiều chất còn gắn kết với các protein trong huyết tương và nếu protein vận chuyển bất thường , kết quả xét nghiệm về lượng gắn với protein đó có thể cũng sẽ bất thường trong khi trên thực tế nó vẫn ở nồng độ sinh lý phù hợp. Đặc biệt, những chất cạnh tranh các vị trí gắn kết ở albumin có thể ảnh hưởng lớn đến nồng độ thuốc tự do.

Kết quả xét nghiệm được báo cáo dưới dạng những con số đơn thuần. Tuy nhiên, con số này đại diện cho một khoảng giá trị, sự phân tán phụ thuộc vào biến thiên sinh học vốn có ở mội cá nhân và phụ thuộc vào biến thiên phân tích ngẫu nhiên. Mội phương pháp phân tích có biến thiên ngẫu nhiên và biến thiên này có thể rất lớn cho những thành phần khó đo, đặc biệt là những chất chỉ hiện diện ở những lượng cực nhỏ trong cơ thể. Do đó, khi mà một trị số đơn thuần được báo cáo nằm ngoài khoảng giá trị tham chiếu, khoảng kết quả mà trị số đó thực sự liên quan đến có thể, ít nhất là một phần, trùng lặp với khoảng tham chiếu. Điều này đặc biệt đúng với những trường hợp có kết quả nằm ngay sát mức giới hạn.

Diễn biến tự nhiên của nhiều bệnh còn chưa được biết rõ và sẽ khó quyết định dựa trên lâm sàng một kết quả xét nghiệm bất thường mà chưa có biểu hiện bệnh rõ ràng.Một số người cho rằng một kết quả xét nghiệm bất thường là dấu hiệu của một bệnh chưa được nghĩ đến. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng khách quan ủng hộ cjho những kết luận như vậy. Một số nghiên cứu khảo sát tần suất  mà những kết quả xét nghiệm bất thường được phát hiện, đặc biệt khi mà ý tưởng thực hiện đầy đủ một bộ xét nghiệm thông dụng đang thịnh hành. Kết quả những nghiên cứu này cho thấy, nhình chung, nguyên nhân dẫn đến những kết quả bất thường không mong đợi thường không rõ ràng.

Vì có nhiều lý do dẫn đến các kết quả bất thường không mong đợi, tiếp cận nên thực hiện là tham khảo ý kiến phòng xét nghiệm. Nhân viên phòng xét nghiệm có thể đánh giá xem giá trị tham chiếu được sử dụng có thích hợp không và sẽ cho lời khuyên về các yếu tố có thể ảnh hưởng đến trị số - những yếu tố này đã được ghi nhận đầy đủ trong y văn của xét nghiệm y học và dễ tham khảo. Ngoài ra, nhân viên phòng xét nghiệm có thể nhanh chóng kiểm tra các khả năng sai sót vì đa số các phòng xét nghiệm lưu trữ tất cả các mẫu thữ trong một khoảng thời gian. Các phòng xét nghiệm hiện đại thường hay có hệ thống kiểm tra rất tốt và dùng hệ thống máy tính của phòng xét nghiệm cho phép truy tìm lại tất cả những gì xảy ra với một mẫu thử.

Ngoài ra, có thể đánh giá khả năng của một tương tác trong xét nghiệm thuốc cả trong phòng thí nghiệm lẫn trên cơ thể người và một lần nữa, những tương tác này được ghi lại đầy đủ trong các y văn. Ngoài ra, khả năng có kết quả bất thường không mong đợi do sự hiện fdie65n của các phân tử hay một chất chuyển hóa bất thường có thể được khảo sát thường xuyên. Nhân viên của phòng xét nghiệm sẽ có kiến thức về biến thiên của các nguồn sinh học và các chất thử, từ đó sẽ có khuyến cáo căn cứ trên khả năng kết quả bất thường không mong đợi nằm trong khoảng tham chiếu. Nhân viên phòng xét nghiệm cũng có thể cho lời khuyên về khả năng có một bệnh tiềm ẩn hay một quá trình bệnh lý và có thể gợi ý thực hiện những khảo sát tiếp theo để làm rõ bệnh.

Tóm lại, các kết quả bất thường không mong đợi không phải là hiếm gập. Nếu không tìm thấy nguyên nhân lâm sàng nào phù hợp với kết quả đó thì ta nên cẩn thận thu thập mẫu kiểm tra lại thật kỹ trước khi yêu cầu thêm các xét nghiệm khác hay trước khi tiến hành các thăm dò sâu hơn (ví dụ các xét nghiệm hình ảnh học) hay trước khi bắt đầu các bước xử trí trên lâm sàng.