TRÌNH BỆNH ÁN: MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN TRI GIÁC + HẠ NATRI MÁU - Kỳ (1)

BS Thy Anh

BỆNH ÁN

Bà X. góa chồng, 74 tuổi, tiền căn tăng huyết áp, cân nặng 60 kg, huyết áp 160/90 mmHg. Bệnh nhân bắt đầu được điều trị bằng một thuốc lợi tiểu từ 2 tuần nay.

6 tháng nay, sau khi chồng chết, bệnh nhân được điều trị trầm cảm bằng fluoxetine 40mg/ngày. Bệnh nhân từng hút thuốc là 30 gói năm (30 pack years) nhưng đã ngưng hút từ 20 năm nay. Một tuần nay, những người bạn nhận thấy bà mệt, lẫn lộn và có hành vi khác thường (quên không cho mèo ăn). Khám Bà không sốt,  có triệu chứng mất định hướng không gian và thời gian nhưng không có dấu thần kinh khu trú. Huyết áp đo được: 135/80 mmHg khi nằm, 130/75mmHg khi ngồi dậy. Lồng ngực hình thùng, giảm nhẹ biên độ khi thở.

Kết quả xét nghiệm máu: Na+ 111 mmol/l (135-145) K+ 3,1 mmol/l (3,5-4.5) Cl- 93mmol/l (95-107) HCO3- 22mmol/l (22-32) urea 7.2 mmol/l (3.5-7.5) creatinine 65Mmol/l (40-120) lọc cầu thận ước tính # 57ml/min/1.73m2 (80-120) Glucose 6.6 mmol/l  Urate 0.19 mmol/l (0.2-0.42) áp lực thẩm thấu (ALTT) huyết tương đo được (measured osmolality) 248 mOsm/kg (275-297) Đạm toàn phần 70g/l (63-80) Albumin 33g/l (33-50) Globulin toàn phần 37g/l (20-40)  Cholesterol toàn phần 3.7 mmol/l (3.9-5.5) Triglycerides 0.8 mmol/l (0.6-2.5)

CÂU HỎI 1

Câu nào đúng?

a/ Tông lượng nước cơ thể (TBW-Total Body Water) của bà X vào khoảng 30L

b/ thể tích huyết tương của bà X khoảng 2.4L

c/ thể tích ngoại bào chiếm 2/3 tổng lượng nước cơ thể.

d/ natri là chất thẩm thấu có tác dụng quan trọng nhất trên ALTT của dịch ngoại bào (ECF-Extracellular Fluid).

BÀN LUẬN

hình 1

hình 2

Tổng lượng nước cơ thể thường vào khoảng 60% cân nặng, tuy nhiên, ở phụ nữ và người già Tổng lượng nước cơ thểchỉ khoảng 50% vì giảm khối lượng bắp thịt và tăng lượng mỡ (hình 1) . Trẻ nhỏ, trái lại, có rất ít mỡ nên Tổng lượng nước cơ thể lên đến 70% cân nặng. 2/3 Tổng lượng nước cơ thể là dịch nội bào (ICF-Intracellular Fluid). Dịch ngoại bào bao gốm huyết tương (4% cân nặng) và dịch mô kẽ (16% cân nặng). Các chất thẩm thấu có tác dụng quan trọng nhất trên ALTT là những phân tử nhỏ, được duy trì ở những nồng độ khác nhau trong dịch ngoại bào hoặc dịch nội bào. Natri (và anion đi kèm) là chất thẩm thấu chủ yếu của dịch ngoại bào trong khi Kali là chất thẩm thấu chủ yếu của dịch nội bào, vì natri và kali không được tự do di chuyển qua màng tế bào như H2O, mà phải nhờ men NaK-ATPase. Natri và kali là 2 yếu tố quyết định trương lực thẩm thấu (tonicity: effective osmolality) của dịch ngoại bào và nội bào (hình 2).  

Trong não và vùng tủy thận, còn có thêm những chất thẩm thấu nội bào hiệu quả như myoninositol, phức hợp chứa choline(glycerylphosphorylcholine),phosphocreatine, N-acetyl-aspartate, glutamate và glutamine. Nồng độ nội bào của các chất thẩm thấu này sẽ thay đổi trực tiếp tùy theo sự thay đổi về thể tích của tế bào để giúp cho tế bào khôi phục lại thể tích ban đầu.

Nồng độ natri ngoại bào quyết định ALTT của dịch ngoại bào, do đó, sẽ quyết định thể tích dịch ngoại bào. Bình thường ALTT nội và ngoại bào phải bằng nhau để chức năng sinh lý của tế bào hoạt động được  ổn định, Natri ngoại bào tăng cao sẽ làm ALTT ngoại bào cao hơn ALTT nội bào, H2O sẽ di chuyển từ nội bào ra ngoại bào, về phía có ALTT cao hơn để giúp cân bằng ALTT giữa 2 bên màng tế bào, hệ quả, tế bào bị mất H2O, thu nhỏ thể tích lại, trong khi thể tích ngoại bào tăng. Trái lại, khi nồng độ natri ngoại bào giảm, ALTT ngoại bào sẽ thấp hơn nội bào, H2O sẽ di chuyển từ ngoại bào vào nội bào, hệ quả, tế bào sẽ bị phình to, điều này rất quan trọng đối với các tế bào não vì nằm trong hộp sọ. Tóm lại, thể tích dịch nội bào tỷ lệ nghịch với nồng độ natri ngoại bào (hình 3). 

hình 3

Trường hợp hạ natri máu nặng và cấp (hạ natri xảy ra trong vòng 48 giờ), bệnh nhân sẽ bị phù nào, thoát vị não và giảm oxy máu nặng vì phù phổi không do tim. Tuy nhiên, sự tương qua nghịch chiều giữa nồng độ natri máu với thể tích dịch nội bào sẽ không xảy ra nếu có sự hiện diện các chất thẩm thấu hữu cơ trong dịch ngoại bào sinh ra khoảng trống thẩm thấu hoặc khi có sự gia tăng các chất thẩm thấu nội bào vì bệnh nhân bị động kinh hoặc ly giải cơ vân. Sau khi bị động kinh nặng (bị ly giải cơ vân), H2O sẽ di chuyển từ ngoại bào vào bên trong các tế bào cơ vân làm tăng natri máu, che lấp tình trạng hạ natri máu thật sự đã có từ trước (có thể là nguyên nhân của động kinh).

Nên nhớ natri máu hay nồng độ natri huyết tương chỉ là tỷ lệ của số mmol natri trên 1 lít huyết tương, hơn nữa, natri và H2O được điều hòa bằng các cơ chế khác nhau (hình 4-5) nên nồng độ natri huyết tương không giúp cho ta biết được thể tích dịch ngoại bào là bình thường, cao hay thấp (hình 6).

hình 4

hình 5

Tóm lại:

- tính tổng lượng nước cơ thể sẽ phải giảm bớt nếu bệnh nhân gầy, già hoặc là phụ nữ.

- natri là chất thẩm thấu quyết định chính của ALTT dịch ngoại bào. kali là chất thẩm thấu chính của dịch nội bào.

- Thể tích dịch nội bào tỷ lệ nghịch với nồng độ natri ngoại bào (natri máu)

- một trị số natri máu tăng ngay sau động kinh có thể che lấp một tình trạng hạ natri máu thật đã có từ trước.

hình 6. natri huyết tương không giúp cho ta biết được thể tích dịch ngoại bào là bình thường, cao hay thấp

CÂU ĐÚNG

A,B và D

CÂU HỎI 2

Câu nào đúng?

a/ bệnh nhân này bị hạ natri máu giả.

b/ ALTT huyết tương đo được sẽ luôn luôn thấp nếu bệnh nhân bị hạ natri máu thật

c/ khoảng trống thẩm thấu sẽ tăng cao nếu bị hạ natri máu thật

d/ các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân này có thể gây ra bởi hạ natri máu.

BÀN LUẬN

Hạ natri máu giả là trường hợp nên nghĩ đến khi xét nghiệm thấy natri máu thấp nhưng lại có ALTT huyết tương đo được vẫn trong giới hạn bình thường. Đây là một sai số do phương pháp đo natri kiểu cũ, không đo bằng điện cực (electrode). Hạ natri máu giả xảy ra khi  thể tích huyết tương bị chiếm chỗ đáng kể bởi một lượng lớn chất đạm hoặc lipid (tăng globulin trong bệnh đa u tủy hoặc tăng triglycerides quá cao) (hình 7 - 8). Trường hợp này bệnh nhân sẽ có khoảng trống thẩm thấu (ALTT đo được - ALTT tính toán) > 15, vì ALTT huyết tương đo được vẫn bình thường (ALTT phản ánh các hạt ion và các phân tử nhỏ), trong khi ALTT tính toán bị thấp vì được tính từ kết quả natri máu thấp. Kết quả natri máu sẽ bình thường nếu được đo lại bằng electrode.

hình 7. khi % đạm và lipid trong huyết tương trong giới hạn bình thường  khoảng 7%

hình 8. khi % đạm và lipid cuả huyết tương tăng rất cao - 20%

ALTT huyết tương đo được sẽ luôn luôn thấp nếu bệnh nhân bị hạ natri máu thật vì natri là yếu tố quyết định ALTT chính của dịch ngoại bào. ALTT tính toán theo công thức : 2 x Na + urea + glucose (tất cả dùng đơn vị mmol/l, nếu ure và glucose dùng đơn vị mg/dl công thức sẽ l à: 2 x Na + BUN/2.8 + Glucose/18. Trường hợp bà X. ta có ALTT tính toán = 235.8mosm/l, vậy không có khoảng trống thẩm thấu (248 - 235.8 < 15).

Hạ natri có tăng ALTT và tăng khoảng trống thẩm thấu (>15) xảy ra khi có sự hiện diện của nhiều chất thẩm thấu trong huyết tương như rượu ethanol, methanol, ethylene glycol, các phân tử không xác định trong nhiễm toan keton, toan lactic, suy thận mạn. ALTT đo được trong các trường hợp này phản ánh sự hiện diện các chất hòa tan này trong huyết tương nhưng vì chúng không được dùng trong công thức tính ALTT nên sẽ làm tăng khoảng trống thẩm thấu. Glucose cũng làm tăng ALTT huyết tương nhưng lại được dùng trong công thứ tính ALTT nên các bệnh nhân đái tháo đường có thể có đường huyết tăng cao, tăng ALTT nhưng không tăng khoảng trống thẩm thấu. Glucose và các chất thẩm thấu nêu trên  làm tăng ALTT ngoại bào hơn nội bào nên gây ra hiện tương tái phân bố H2O từ nội bào ra ngoại bào, hệ quả hạ natri máu (natri ngoại bào). Khi glucose máu cao hơn 100mg/dl, cứ 100mg glucose máu tăng thêm sẽ làm giảm 1.6mmol/L natri máu, nếu glucose máu cao hơn 400mg/dl, cứ 100mg glucose máu tăng thêm sẽ làm giảm 2.4mmol/L natri máu. Lưu ý, tăng urea máu trong trường hợp suy thận không làm tái phân bố H20 từ nội bào ra ngoại bào vì urea di chuyển tự do qua màng tế bào, không như glucose phải cần insulin mới vào được tế bào. Tóm lại, tất cả các trường hợp này chỉ gây ra hạ natri máu do tái phân bố H2O.

Triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu xuất hiện tùy thuộc vào mức độ hạ natri và tốc độ hạ natri, với cùng một trị số natri máu, nếu hạ natri cấp (trong 48 giờ) bệnh nhân sẽ có nhiều triệu chứng nặng nề hơn hạ natri máu mạn (>48 giờ). Hạ natri nhẹ : < 135 - 130 mmol/l thường không có triệu chứng. Hạ natri trung bình < 130 - 125 mmol/l thường có triệu chứng tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn. Hạ natri nặng < 125 mmol/l sẽ có các triệu chứng thần kinh (hyponatremic encephalopathy): nhức đầu, rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần, vọp bẻ, lơ mơ, co giật, thở cheyne stokes, ngưng thở do tụt não, phù phổi cấp do phù não. Phù não do hạ natri gây tăng trương lực giao cảm, làm co các tiểu tĩnh mạch phế nang nên làm tăng áp lực mao mạch phổi, đồng thời phù não cũng gây tăng tiết endorphin, histamin và các bradykinin sẽ làm tăng tính thấm thành mạch, hệ quả sẽ phù phổi cấp không do tim, bệnh nhân sẽ bị giảm oxy máu nặng, tử vong nhanh chóng. Các triệu chứng này càng xảy ra sớm và nặng nếu hạ natri máu cấp.

Tóm lại:

- ALTT huyết tương có thể ước tính bằng công thức 2 x Na + urea + glucose (tất cả dùng đơn vị mmol/l,

- Khoảng trống thẩm thấu (ALTT đo được - ALTT tính toán) bình thường < 15

- Hạ natri máu luôn đi kèm giảm ALTT huyết tương ( hông có khoảng trống thẩm thấu)

- Khoảng trống thẩm thấu > 15 phải nghi ngờ có hạ natri máu giả hoặc có sự hiện diện thêm các chất thẩm thấu hòa tan trong huyết tương.

CÂU ĐÚNG

B và D

(còn tiếp)