TRÌNH BỆNH ÁN: MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN TRI GIÁC + HẠ NATRI MÁU - kỳ 3

BS Thy Anh

XEM LẠI KỲ 1 -  XEM LẠI KỲ 2

BỆNH ÁN (tiếp theo)

Bệnh nhân được cho nhập viện, khám thấy môi lưỡi khô, véo da (+), tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế nằm ngang, tri giác không cải thiện. Huyết áp nằm 130/80 mmHg nhịp tim 100/ph, huyết áp ngồi thòng chân xuống giường 115/70 mmHg nhịp tim 118/ph. Kết quả xét nghiệm nước tiểu:

Na+    25 mmol/l

Cl-     69 mmol/l

K+     45 mmol/l

ALTT  420 mosm/kg

thể tích 1.6 lít

Xét nghiệm máu kiểm tra lần 2 không thay đổi.

CÂU HỎI 6

Nhận định nào có khả năng phù hợp với bệnh nhân này

a/ ADH bị ức chế

b/ ADH tăng trong máu

c/ Các trị số xét nghiệm có thể gập trong SIADH

d/ Các trị số xét nghiệm điển hình do uống thiazide

BIỆN LUẬN

          Hạ natri máu nhược trương (giảm ALTT huyết tương), lại có tăng natri, kali và chlor trong nước tiểu gợi ý sự tái hấp thu natri của thận (kể cả Cl-) đã bị ức chế. Tình huống này có thể do sử dụng thuốc lợi tiểu hoặc do SIADH.

Trong SIADH, bệnh nhân cũng tiểu nhiều natri vì cơ thể phải đáp ứng với tình trạng tăng thể tích do giữ nước, các bệnh nhân sẽ tăng bài tiết natri vì bị ức chế sự tái hấp thu natri ở ống thận gần, vì bị ức chế hệ RAA, vì cầu thận tăng lọc và tăng sản xuất natriuretic peptide. Nước tiểu của bệnh nhân không được làm loãng tối đa (ALTT > 100mosm/kg) trong khi ALTT huyết tương thấp, chứng tỏ có sự hiện diện của ADH khiến nước vẫn bị tái hấp thu.

          Khi ức chế sự tái hấp thu natri, các thuốc lợi tiểu làm tăng bài tiết Na+, Cl- và K+ cũng bị bài tiết thứ phát, kết quả, Na+, Cl-, K+ trong nước tiểu cao > 20 mmol/l. Lợi tiểu thiazide không can thiệp vào khả năng gây tái hấp thu nước của ADH như lợi tiểu quai (dùng thiazide, vùng tủy thận vẫn ưu trương giúp ADH phát huy tác dụng, nước vẫn được tái hấp thu) (hình 1). Thiazide có thể làm thận bài tiết nước tiểu có nồng độ natri và kali cao hơn của huyết tương vì tăng tiết ADH thứ phát do giảm thể tích bởi chính thiazide. Do đó, thiazide có thể gây hạ natri không lệ thuộc với lượng nước nhập. Các bệnh nhân lớn tuổi và nhẹ cân là đối tượng có nhiều nguy cơ bị hạ natri do lợi tiểu thiazide và biến chứng này cũng dễ xảy ra cấp tính. Tuy vậy, nếu liều lượng thiazide và chế độ ăn không thay đổi, sau khoảng 2 tuần, một tình trạng cân bằng ổn định sẽ xuất hiện khiến cho natri và nước không bị mất thêm nữa. Tóm lại, ta nên kiểm tra natri máu vài ngày sau khi dùng thiazide trên các bệnh nhân có nhiều nguy cơ (bệnh nhân lớn tuổi, gầy gò hoặc đang dùng NSAID). 

hình 1 - vị trí tác dụng các thuốc lợi tiểu trên nephron

Thiazide cũng có một số tác dụng phức tạp khác trên sự chuyên chở natri và nước của nephron. Ví dụ, trong trường hợp thực nghiệm dùng lithium gây bệnh đái tháo nhạt do thận, thiazide lại có tác dụng kháng bài niệu (antidiuretic) thứ phát do làm tăng số lượng (upregulation) các kênh aquaporin 2 và các chất chuyên chở natri ở ống thận xa.

          Tóm lại, hiện tượng gỉam bài tiết nước thường hiện diện để làm hạ natri máu nặng, dù đó có thể là hệ qủa cuả tình trạng giảm thể tích ngoại bào với hạ áp tư thế như bệnh nhân này.

          Trong các trường hợp hạ natri do tăng bài tiết natri bỡi thận, bệnh nhân vẫn uống nước cùng với tình trạng giữ nước lại của thận (do giảm thể tích kích thích tiết ADH) là 2 yếu tố quan trọng khiến natri máu có thể bị giảm rất nặng. Do đó, phần lớn các bệnh nhân bị hạ natri do thiazide thường có thể tích máu bình thường (euvolemia).

          Khi ngưng sử dụng lợi tiểu, ống thận sẽ nhanh chóng tái hấp thu natri nên Na+ và Cl- sẽ giảm trong nước tiểu (<15mmol/l).

          Trường hợp hạ natri trên bệnh nhân bị giảm thể tích máu do nôn ói, bệnh nhân sẽ bị nhiễm kiềm máu do mất H+ (và Cl-) nên sẽ tiểu ít Cl- nhưng vẫn tiểu nhiều Na+ (>20 mmol/l) vì Na+ bị bài tiết theo bicarbonate.

          Trường hợp hạ natri và giảm thể tích máu do tiêu chảy hoặc do lạm dụng thuốc xổ, bệnh nhân sẽ bị nhiễm toan máu vì mất nhiều bicarbonate qua phân, Cl- sẽ thay thế bicarbonate trong huyết tương và được bài tiết qua thận (>20 mmol/l), tình trạng này gọi là "toan máu tăng chlor không tăng khoảng trống anion "

          Trường hợp bà X. hạ natri kèm giảm thể tích máu có thể giải thích do thiazide, nhưng hạ natri ở mức độ này cũng phải do tình trạng giữ nước bởi thận. Bệnh nhân không bị kiềm máu, uric acid hơi thấp và ALTT nước tiểu cao đã xác định tình trạng giữ nước ở bệnh nhân là do ADH tăng tiết không thích hợp. Thật vậy, một bệnh nhân SIADH vẫn có thể bị giảm thể tích do các nguyên nhân khác, ví dụ do thuốc lợi tiểu hoặc do tiêu chảy (SIADH trên bệnh nhân HIV). Tình huống này sẽ có natri niệu thấp nhưng khi bệnh nhân đã được khôi phục thể tích, natri niệu sẽ tăng trở lại nhưng vẫn bị hạ natri vì bệnh nguyên hoặc nguồn kích thích tiết ADH có thể vẫn còn, cản trở không cho nước được bài tiết đầy đủ.

Những điều nên nhớ:

- thiazide có thể gây hạ natri nặng trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu sử dụng.

- những bệnh nhân gầy hoặc đang dùng NSAID sẽ co nhiều nguy cơ hạ natri do thiazide

- Khi ALTT huyết tương giảm:

          # nếu có ít chất điện giải trong nước tiểu, hạ natri có thể do thiếu hụt tổng lượng natri

          # nếu nước tiểu không được làm loãng đầy đủ, hạ natri có thể do thừa nước.

- Hạ natri không do thận sẽ có nước tiểu chứa rất ít chất điện giải.

- nồng độ Cl- niệu cho biết vị trí gây mất natri ở hệ tiêu hóa: Cl- cao = mất sau hành tá tràng, Cl- thấp = mất trước hành tá tràng.

- Gỉam thể tích có thể gây phức tạp trong chẩn đoán và điều trị các trường hợp SIADH

- Mất natri do thận cũng có thể gây giữ nước vì kích thích tăng tiết ADH thứ phát.

CÂU ĐÚNG

B,C và D

CÂU HỎI 7

Nếu bệnh nhân không bị hạ áp tư thế và không có tiền sử dùng lợi tiểu, giải thích nào dưới đây sẽ phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân.

a/ thiếu mineralocorticoide

b/ bệnh Addison

c/ SIADH

d/ đã có sử dụng lợi tiều từ trước và nay đã ngưng một thời gian.

BIỆN LUẬN

          Bệnh Addison và suy tuyến yên (cortisol máu thấp) và thiếu mineralocorticoid (aldosterone máu thấp) có thể gây hạ natri nhưng không nên nghĩ đến khi bệnh nhân không bị tăng kali máu.

          Các bệnh nhân Addison thường có thể tích máu bình thường trong khi các bệnh nhân thiếu mineralocorticoide luôn luôn bị giảm thể tích và tương đối ít kali (< 20mmol/l) trong nước tiểu.

          Trên bệnh nhân này, ta có thể tính khuynh độ qua ống thận của kali (TTKG-transtubulal K gradient) để đánh giá hoạt tính aldosterone và tìm bằng chứng gián tiếp của suy thượng thận nguyên phát. TTKG tính theo cống thức:

          TTKG = (ALTT huyết tương x Kali nước tiểu)/(ALTT nước tiểu x Kali máu)

          TTKG <2 : hạ kali máu không do thận

          TTKG >7 : chứng tỏ có hoạt tính của mineralocorticoide và thận đáp ứng bình thường.

          Vì ALTT nước tiểu = 420 mmosm/kg, nồng độ kali niệu tại ống góp vùng vỏ thận được cô đặc bởi ADH tương tự tỷ lệ ALTT nước tiểu so với ALTT huyết tương (420/248 = 1.69). Do đó, nồng độ K+ trong lòng ống góp vùng vỏ thận phải bằng K+ niệu/1.69 = 45/1.69 = 26.62 mmol/l. Vậy, TTKG ở ống góp vùng vỏ thận, vị trí tác dụng của aldosterone, phải gần bằng 26.62/ K+ máu = 26.62/3.1 = 8.6, tỉ lệ này cho thấy hoạt tính của aldosterone có ý nghĩa rất đáng kể, giúp ta loại trừ bệnh lý suy thượng thận nguyên phát. Nếu có thể, nên làm thêm test synacthen.

          Nên nhớ, tính TTKG là phải xem như bệnh nhân còn có ADH và có rất ít hoặc không có kali nào được tái hấp thu ở ống góp vùng tủy thận. Công thức này tương đối chính xác chỉ khi ALTT nước tiểu lớn hơn ALTT huyết tương (để có thể ước lượng được nồng độ kali ở phần cuối ống góp vùng vỏ thận) và khi natri niệu > 25 mmol/l để chứng tỏ natri không bị hạn chế bài tiết.

          Các bệnh nhân SIADH điển hình phải có thể tích máu bình thường, bài tiết nhiều chất điện giải trong nước tiểu và ALTT nước tiểu cao không thích hợp (không được pha loãng đủ).

          Lưu ý, các bệnh nhân suy thận cũng bị mất khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu nên có nước tiểu đẳng trương với huyết tương (isosthenuria), ALTT nước tiểu tương tự của huyết tương.

          Bệnh nhân này có độ lọc cầu thận khá thấp, thường gập trên các bệnh nhân lớn tuổi.

          Các bệnh nhân đã sử dụng thuốc lợi tiều rồi ngưng một thời gian cũng có thể có thể tích máu trở về bình thường nhưng phải có natri và Cl- niệu thấp vì thận đáp ứng với tình trạng hạ natri, tăng tái hấp thu natri.

CÂU ĐÚNG

C

CÂU 8

Nhận định nào đúng?

a/ Vì bệnh nhân mới bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu nên hạ natri là cấp tính

b/ Các bệnh nhân có khối lượng bắp thị nhỏ sẽ có nhiều nguy cơ bị hội chứng hùy myelin do thẩm thấu (ODS-osmotic demyelination syndrome) khi điều chình natri huyết tương tăng quá nhanh.

c/ Co giật do hạ natri nặng có thể làm tăng natri máu > 120 mmol/l

d/ Mức ammonia trong não có liên hệ với hạ natri trong bệnh cảnh suy gan cấp

e/ SIADH với tình trạng reset osmostat có thể chẩn đoán nếu nước tiểu có ALTT thấp.

BIỆN LUẬN

          Chỉ chẩn đoán hạ natri cấp khi diễn tiến < 48 giờ. Các trường hợp diễn tiến > 48 giờ hoặc không rõ khi nào phải xem như hạ natri mạn. Điều trị hạ natri căn cứ chủ yếu vào bệnh nhân có hay không có triệu chứng của hạ natri , đặc biệt là các biểu hiện thần kinh do phù não.

          Natri huyết tương luôn tương quan nghịch với thể tích nội bào, ngoại lệ trường hợp có nhiều chất thẩm thấu khác hiện diện ở môi trường ngoại bào làm tăng khoảng trống thẩm thấu hoặc khi có sự gia tăng của nhiều chất thẩm thấu trong tế bào, ví dụ sau cơn co giật hoặc ly giải cơ vân. Nếu không có các trường hợp ngoại lệ này, hạ natri cấp sẽ làm nước đi vào khoang nội bào. Hạ natri cấp sẽ gây tăng thể tích các tế bào não do nước. Tuy vậy, trong vòng 48 giờ, các tế bào não sẽ đẩy một số chất thẩm thấu ra ngoài và kéo nước theo, giúp cho thể tích tế bào trở lại bình thường. Nếu ta điều chỉnh natri huyết tương tăng cao quá nhanh, nước sẽ thoát ra khỏi môi trường nội bào trong khi  tế bào chưa có đủ thời gian thu nhập lại các chất thẩm thấu đó để duy trì thể tích tế bào. Các tế bào thần kinh oligodendrocyte sẽ bị co rút lại do thẩm thấu, sẽ chết theo chương trình và bị hủy myelin, được chứng minh qua các kết quả tử thiết (autopsy) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và thường xảy ra ở vùng cầu não/ thân não (central pontine myelinolysis) nhưng, trong các trường hợp nặng, cũng có khi lan rộng hơn, ra ngoài thân não (extrapontine myelinolysis)(hình 2). Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng hùy myelin do thẩm thấu (ODS) này diễn tiến điển hình qua 2 giai đoạn, sau khi hồi phục khỏi các triệu chứng thần kinh do phù não, bệnh nhân bước vào giai đoạn 2, bệnh trở nặng lại do bị hủy myelin cầu não ODS. Một số ít bệnh nhân có thể không có triệu chứng, nhưng phần lớn sẽ xuất hiện liệt mềm rồi liệt cứng tứ chi, hội chứng giả hành và rối loạn tâm thần cấp, diễn tiến đến thay đổi tri giác và tử vong. Biến chứng có thể được phục hồi hoặc để lại các di chứng thần kinh. Các bệnh nhân có thể tích ngoại bào thấp (ví dụ: phụ nữ lớn tuổi, gầy gò có khối lượng cơ thấp, thể tích ngoại bào < 50%) rất dễ bị ODS. Nguy cơ ODS cũng xảy ra khi (1) natri được điều chỉnh tăng quá nhanh trong khi các cơ chế gât tăng tiết ADH không còn nữa (do được truyền dịch bồi hoàn thể tích) hoặc khi (2) có nhiều chất thẩm thấu hòa tan đến được phần cuối của nephron giúp cho thận tăng tái hấp thu lọc dịch và chống bài niệu hoặc (3) đơn giản vì natri huyết tương tăng.

          Nên thận trọng khi sử dụng steroide khi điều trị các bệnh nhân suy thượng thận hoặc suy tuyến yên có hạ natri máu vì có thể làm xuất hiện ODS.

          Sau khi bị co giật do hạ natri hoặc ly giải cơ vân, se có hiện tượng gia tăng nhiều chất thẩm thấu trong tế bào làm nước di chuyển từ ngoại bào vào nội bào. Kết quả, natri huyết tương sẽ tăng hơn trước đó, có thể > 120 mmol/l (mức độ natri này thường không gây co giật).

          Khi đo các chất thẩm thấu trong não trên các bệnh nhân bị xơ gan + hạ natri, người ta nhận thấy nồng độ natri huyết tương tương quan trực tiếp với các chất này, ngoại trừ glutamate và glutamine, 2 chất liên quan đến lượng ammonia trong huyết tương. Ammonia trong não được thải trừ bằng cách chuyển glutamate thành glutamine, do đó, trong suy gan cấp, lượng glutamate ứ đọng sẽ trở thành chất thẩm thấu chính gây phù não.

Hiện tượng myoinositol giảm nặng trong các tế bào não trên các bệnh nhân xơ gan + hạ natri trung bình, cũng là một yếu tố khiến các bệnh  hân này bị nhiều nguy cơ ODS.

          Chẩn đoán phân biệt các bệnh nhân hạ natri có nước tiểu nhược trương hoặc nước tiểu không được pha loãng tối đa bao gồm các trường hợp uống nhiều với hoạt tính ADH thấp (bệnh cuồng uống hoặc nôn ói từng cơn), trường hợp sử dụng ADH ngoại sinh trong khi vẫn uống nước hoặc, trường hợp đặt lại đẳng điểm thẩm thấu máu (reset osmostat type) của SIADH.

Hiện tượng đặt lại đẳng điểm thẩm thấu máu của SIADH gập trong 25 - 30% các trường hợp SIADH. Có thể xẩy ra trên các trường hợp giảm thể tích, bệnh tâm thần, suy dinh dưỡng kéo dài và có thể làm natri huyết tương giảm 5 mmol/l trong thai kỳ. Hạ natri thường xảy ra ở mức độ nhẹ # 125 - 130 mmol/l, ổn định và không triệu chứng. Tình trạng đặt lại đẳng điểm thẩm thấu máu cho thấy việc điều trị nâng cao natri máu là không cần thiết và cũng chẳng hiệu quả (vì cơ chế khát sẽ cản trở không cho bệnh nhân nhịn nước đầy đủ). Trên lâm sàng, ta có thể chứng minh tình trạng này bằng cách xem đáp ứng của bệnh nhân khi được cho nước (uống hoặc truyền tĩnh mạch 10 -15ml/kg). Người bình thường và các bệnh nhân bị hội chứng đặt lại đẳng điểm thẩm thấu máu sẽ bài tiết được đến 80% nước nhập trong vòng 4 giờ. Các bệnh nhân SIADH sẽ không thể bài tiết như vậy.

Những điều nên nhớ:

- Natri huyết tương tỷ lệ nghịch với thể tích nội bào

- Nguy cơ ODS tăng cao trên các bệnh nhân lớn tuổi, có ít khối lượng cơ bắp và các bệnh nhân xơ gan.

- Natri huyết tương có thể > 120 mmol/l sau khi bị co giật hoặc ly giải cơ vân.

- Natri ưu trương chỉ dùng điều trị các trường hợp hạ natri có biểu hiện thần kinh.

- Phù não do hạ natri là m,ột điều trị cấp cứu nhưng điều chỉnh natri huyết tương tăng quá nhanh cũng có thể gây tổn thương thần kinh và tử vong do ODS.

CAU ĐÚNG

B,C,D và E

(còn tiếp 1 kỳ)

hình 2 - Magnetic resonance imaging demonstrated central pontine myelinolysis as a region of prominent low signal intensity on a sagittal T1-weighted image (Panel A, arrowheads) and high signal intensity on an axial T2-weighted image (Panel B, arrows). The signal intensity on the periphery of the pons is normal on both images, and there is relative preservation of the corticospinal tracts (Panel B, arrowheads).