TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN TRI GIÁC + HẠ NATRI MÁU - kỳ (2)

BS Thy Anh

XEMLẠI BỆNH ÁN KỲ 1

CÂU HỎI 3

Chon câu đúng

a/ bệnh cảnh của bà X. có thể do tăng tiết ADH (vasopressin)

b/ ADH luôn luôn tăng trong hạ natri mạn dù do bất cứ nguyên nhân nào.

c/ Bà X. bị hạ natri máu thật +  giảm thể tích ngoại bào

d/ Các bệnh nhân hạ natri mạn sẽ có thể tích ngoại bào bình thường.

BIỆN LUẬN

Hạ natri là loại rối loạn điện giải thường gập nhất trong bệnh viện (15% - 30% bệnh nhân). Hai nguyên nhân hạ natri thường gập nhất là (1) trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn và do (2) hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH-Syndrome of inappropriate ADH secretion), cả 2 tình huống này đều có tăng tiết ADH.

Các bệnh nhân cuồng uống (potomania) hoặc uống nhiều tiên phát (primary polydipsia) có thể uống đến > 10 lít nước trong ngày nhưng hiếm khi bị hạ natri vì thận bình thường có khả năng bài tiết 14 đến 20 lít nước mỗi ngày; hạ natri chỉ xảy ra nếu thận của bệnh nhân không bài tiết được đủ nước vì ADH không bị ức chế. Tóm lại, hạ natri thật bao giờ cũng là hệ quả của tình trạng bị giữ nước cho dù bệnh nhân có thăng bằng natri của cơ thể là dương (nhập > xuất) hay âm (xuất > nhập).

Tuy ADH là hormon giúp cho cơ thể không bị mất nước do bài tiết quá mức, nhưng khả năng bài tiết nước của thận cũngcó thể bị hạn chế phần nào khi lọc dịch đến ống thận xa chứa quá ít các chất thẩm thấu hòa tan, đây là trường hợp của các bệnh nhân ăn quá ít đạm (chế độ ăn chỉ gồm trà và bánh mì nướng của các bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh chán ăn anorexia nervosa của các bệnh nhân trẻ).

Trong hạ natri mạn, thể tích ngoại bào của bệnh nhân có thể thấp, bình thường hoặc tăng.

Vì thể tích ngoại bào được kiểm soát phần lớn bởi nồng độ của các chất thẩm thấu hiệu quả (effective osmoles) mà quan trong nhất là natri, thể tích ngoại bào sẽ phản ánh chính xác tỗng lượng natri trong cơ thể.

Sau khi đã xác định bệnh nhân bị hạ natri thật và đã đánh giá thể tích kỹ lưỡng, bước tiếp theo cần làm trong chẩn đoán là xét nghiệm natri và ALTT nước tiểu.

Khám lâm sàng đánh giá thể tích là bước quan trong nhất để xác định thăng bằng tông lượng natri của bệnh nhân. Tình trạng hạ áp tư thế của bà X, dù nhẹ, không kèm phù, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu thiazide gợi ý bà bị giảm thể tích ngoại bào, có thể do thuốc lợi tiểu. Hạ kali máu kèm theo hạ natri, nếu có tăng bài tiết kali qua nước tiểu sẽ là một bằng chứng mạnh mẽ của một tình trạng tăng tiết aldosterone do giảm thể tích ngoại bào.

Tuy vậy, bicarbonate và urate hơi thấp không phù hợp cho lắm với giải thích giảm thể tích nhưng có thể do tình trạng giảm bài tiết nước vì tăng tiết ADH; ADH có thể tăng tiết vì giảm thể tích hoặc vì nôn ói, cũng có thể, nước bị giữ lại độc lập với ADH, một phần do thận giảm sản xuất prostaglandin sau sữ dụng thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAID). Creatinin máu, urea máu và uric acid thấp đã được báo cáo trên nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị hạ natri do thiazide.Bệnh cảnh giữ nước nguyên phát này có thể xảy ra trên bệnh nhân SIADH và các bệnh nhân sử dụng thiazide, đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi.

Đánh giá lâm sàng một trường hợp mất nước hoặc dư nước kín đáo trong thực tế không dễ.

Trong hạ natri mạn, thể tích ngoại bào của bệnh nhân có thể thấp (mất natri > mất nước), có thể bình thường (tổng lượng natri của cơ thể bình thường nhưng bệnh nhân bị giữ nước, thường do ADH) hoặc tăng (giữ nước > giữ natri). Tuy khai thác bệnh sữ cẩn thận và khám kỹ bệnh nhân cũng giúp ích rất nhiều, nhưng đễ xác định chính xác tình trạng giữ nước của bệnh nhân, ta phải đo được thể tích ngoại bào và thăng bằng của các chất thẩm thấu. Thăng bằng các chất thẩm thấu sẽ cho biết nguyên nhân của hạ natri. Việc này đói hỏi ta phải đo được toàn bộ lượng nước và chất điện giải xuất nhập của bệnh nhân và đây chính là điều không thể thực hiện trong thực hành các bệnh viện. Do đó, ta có thễ sử dụng các xét nghiệm khác như: creatinin, urea, các chất điện giải trong huyết tương, hematocrite, albumin, urate huyết tương, ALTT huyết tương và ALTT nước tiểu, natri, kali và chlor trong nước tiểu. Hematocrite và albumin huyết tương là 2 xét nghiệm có thể đánh giá khách quan về các thay đổi của thể tích huyết tương nếu bệnh nhân không quá gầy (vì giảm nặng khối lượng bắp thịt), không bị xơ gan, suy dinh dưỡng hay hội chứng thận hư. Nên nhớ, khi bệnh nhân quá gầy, chỉ cần thăng bằng nước bị dương (H2O nhập > H2O xuất) một ít là đủ để gây ra hạ natri máu nặng.

CÂU ĐÚNG

A, B và C

CÂU HỎI 4

Chọn câu đúng

a/ nước tiểu sẽ được pha loãng tối đa nếu không có ADH

b/ ADH được tăng tiết trên các bệnh nhân suy tim, xơ gan và hội chứng thận hư.

c/ Tình trạng giữ nước ở bệnh nhân có thể giải thích bỡi ADH

d/ tăng đường huyết có thể gây hạ natri kèm với tăng ALTT huyết tương.

BIỆN LUẬN

Bình thường, lọc dịch của nephron khi đến nhánh lên quai Henle đã được làm loãng tối đa (ALTT # 20 - 80 mmosm/kg) và sẽ tiếp tục loãng như vậy khi đến ống góp vùng tủy thận. Nếu hiện diện, ADH sẽ gắn với các thụ thể V2 để đưa các kênh H2O, aquaporin type 2, đến tận bề mặt bên trong lòng ống của các tế bào ống góp vùng tủy thận, qua trung gian của cAMP (hình 1). Các kênh H2O này sẽ giúp nước thoát khỏi lọc dịch trong ống góp để đi vào mô kẽ rất ưu trương của vùng tủy thận rồi trở về dịch ngoại bào (tác dụng kháng lợi niệu hay kháng bài niệu). ADH cũng giúp đưa các kênh natri nhạy cảm với amiloride (ENaC-amiloride-sensitive Na+ channels) vào màng thế bào phía bên lòng ống của các tế bào ống góp vùng vỏ thận và cũng giúp tái hấp thu urea trong các ống góp vùng tủy thận bằng các chất chuyên chở urea UT-1, đây chính là cơ chế giúp tạo ra khuynh độ thẩm thấu ở vùng mô kẽ tủy thận. Ức chế hoạc giảm bài tiết ADH sẽ giúp bài tiết nước cho dịch ngoại bào. Các prostaglandin của thận có tác dụng ức chế ADH nên cũng làm tăng bài tiết nước, đồng thời chúng củng gây lợi tiểu natri vì ức chế khả năng tái hấp thu natri ở quai Henle và ống góp ở vùng vỏ thận.

hình 1 – ADH (AVP) & aquaporin 2 ( AC, adenylyl cyclase; AQP2, aquaporin 2; AVP, arginine vasopressin; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; ENaC, epithelial Na⁺ channel; MR, mineralocorticoid receptor; Nedd4-2, neural precursor cell expressed developmentally downregulated 4-2; Sgk, serum and glucocorticoid-inducible kinase )

Gỉam thể tích ngoại bào sẽ kích thích tiết ADH sẽ làm hạ natri nếu bệnh nhân được cho uống nước hoặc truyền dịch nhược trương. Gĩam thể tích có thể do mất nước qua thận hoặc đường tiêu hóa, nhưng cũng có thể gập ở các vận động viên chạy marathon. Đặc biệt nếu các bệnh nhân này đang sử dụng NSAID, tình trạng hạ natri sẽ càng tồi tệ hơn vì các thuốc này ức chế khả năng bài tiết nước và natri của thận.

Hạ natri kèm với giảm thể tích máu lưu thồng hiệu quả có thể gập trên các bệnh nhân suy tim, xơ gan và hội chứng thận hư, mặc dù các bệnh nhân này có tổng lượng natri và thể tích ngoại bào tăng (giữ nước > giữ natri). Tuy vậy, sự tăng tiết ADH cũng có thể do kích thích các cảm thụ quan áp suất ở xoang động mạch cảnh bởi tình trạng giảm cung lượng tim, dãn mạch ngoại biên và thoát dịch ra ngoài mao mạch. Tóm lại, các tình huống này đều gây tăng tiết ADH nhưng do đáp ứng với các kích thích sinh lý không  liên quan đến ALTT. Các thuốc lợi tiểu có thể làm tăng tiết ADH vì gây giảm thể tích nhưng hầu như chỉ có thiazide mới gây ra hạ natri nặng. Có thể giải thích vì các lợi tiểu quai đã ngăn không đễ cho vùng tủy thận trở nên quá ưu trương, do đó ADH sẽ không thể làm ống thận tái hấp thu được nhiều nước (bài tiết nước > muối) và cũng có thể vì lợi tiểu quai có thời gian tác dụng ngắn hơn thiazide (hình 2).

hình 2

Trái lại, SIADH là tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân không bị giảm thể tích máu và bệnh nhân cũng không bị phù. Trong tình huống này, ADH vẫn tiếp tục được tăng tiết cho dù chẳng có một kích thích sinh lý nào và hơn nữa, bệnh nhân đã có ALTT huyết tương đo được ở mức độ rất thấp, mức độ mà đáng lẽ phải làm ngưng tiết ADH.  Nồng độ ADH cao không thích hợp như vậy sẽ cản trở khả năng bài tiết nước dư khi nước được đưa thêm vào cơ thể (ví dụ qua đường tiêu hoá), tuy vậy, thể tích màu của bệnh nhân vẫn được bảo đảm còn nằm trong giới hạn bình thường nhờ một số cơ chế xuất hiện: (1) ức chế sự tái hấp thu natri ở ống thận gần, (2) tăng độ lọc cầu thận, (3) ức chế hệ RAA và (4) tăng tiết các natriuretic factor gây lợi tiểu natri, kết quả cuối cùng, bệnh nhân vẫn được đảm bảo bài tiết đủ lượng nước tiểu để không bị dư thêm nước.

Nên nghĩ đến chẩn đoán SIADH khi bệnh nhân bị hạ natri, giảm ALTT huyết tương nhưng nước tiểu vẫn không bị pha loãng. Natri nước tiểu bệnh nhân thường vào khoảng 40 mmol/L, thăng bằng kiềm toan và kali bình thường. Một số bệnh nhân có natri niiệu vào khoảng 20 - 40 mmol/L vẫn có thể bị SIADH, thậm chí có bệnh nhân chỉ có natri niệu < 20 mmol/L, vì một chế độ ăn lạt quá ít natri. SIADH là tình huống chỉ nên chẩn đoán sau khi đã loại trừ các bệnh lý gây tăng tiết ADH khác, ví dụ như thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, cũng có thể xảy ra các trương hợp chồng chéo các bệnh lý cũng gây tăng tiết ADH trên một người đã bị SIADH.

Tăng đường huyết có thể gây hạ natri vì làm tăng ALTT ngoại bào, làm tái phân bố nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào (H2O di chuyển tự do qua màng tế bào, về bên nào có ALTT cao hơn). (hình 3)

hình 3

Tóm lại:

- giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả sẽ gây tăng tiết ADH dù do bất cứ nguyên nhân nào.

- Nên nghi ngờ SIADH khi ALTT nước tiểu không loãng tối đa mặc dù ALTT huyết tương thấp.

- SIADH thường có natri niệu > 40 mmol/L

- thể tích nước tiểu vẫn có thể bình thường ở các bệnh nhân SIADH.

CÂU ĐÚNG

Tất cả đều đúng

CÂU HỎI 5

Chọn câu đúng

a/ fluoxetine là nguyên nhân thường gây ra hạ natri không triệu chứng

b/ SIADH gây ra bởi sự sản sinh ADH lạc chỗ và các sang thương của hệ thần kinh trung ương.

c/ lithium có tác dụng tương tự ADH ở thận

d/ tiết chế nước tự do (free water) là phương pháp điều trị đúng của hạ natri.

BIỆN LUẬN

Vì thể tích dịch nội bào tỷ lệ nghịch với ALTT ngoại bào, tình trạng mất nước làm tăng natri hoặc tăng ALTT ngoại bào, các tế bào của các cảm thụ quan áp suất ở vùng dưới đồi bị co rút nhỏ lại sẽ (1) kích thich tăng tiết ADH và (2) kích thích trung khu khát vùng dưới đồi. Tình trạng dư nước ngoại bào sẽ gây ra tác dụng ngược lại. Nhiều loại dược phẩm kích thích tăng tiết ADH gây hạ natri không thông qua ALTT. Nicotine, morphine, clofibrate, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc tái sử dụng serotonin (selective serotonin re-uptake inhibitor types), carbamazepine, thuốc tâm thần (chlorpromazine, haloperidol, olazapine, risperidol), cyclophosphamide truyền tĩnh mạch, các thuốc chống ung thư (có thể vì gây nôn ói)amiodarone, ciprofloxacin và thuốc "lắc" (ectazy - methylenedioxymethamphetamine hoặc MDMA). Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc tái sử dụng serotonin gây tăng tiết ADH khoảng 12% bệnh nhân sử dụng, đặc biệt ở các phụ nữ lớn tuổi, biến chứng thường xảy ra sau tuần sử dụng đầu tiên và thường không có triệu chứng. Có lẽ không phù hợp với bệnh cảnh hạ natri của bà X, vì đã được dùng 6 tháng.

Có nhiều cơ chế kích thích tiết ADH không lien quan ALTT, ví dụ các tình trạng đau đớn, nôn, buồn nôn và lo âu. Đây có lẽ là các nguyên nhân gây tăng tiết ADH trên các bệnh nhân đại phẫu ở bụng hoặc ở lồng ngực.

Hầu hết các bệnh lý ở phổi và ở hệ thần kinh trung ương, dù do tổn thương chưc năng, do nhiễm trùng hoặc do chấn thương, đều có thể gây ra SIADH vì kích thích tuyến yên.

Nhiều loại dược phẩm củng làm tăng hoạt tính của ADH trên thận như các thuốc hạ đường huyết, methylxanthine bao gồm cafeine, aminophylline, các thuốc giảm đau ức chế sự tổng hợp prostaglandine (aspirin và các NSAID) và các lợi tiểu thiazide.

Các loại ADH ngoại sinh cũng gây hạ natri như desmopressin acetate (DDAVP@)), vasopressin và oxytocin. ADH có thể được sản sinh lạc chỗ, từ các tế bào khối u, đặc biệt carcinoma tế bào nhỏ của phổi, hoặc do các carcinoma ở tụy và tá tràng.

Tác dụng của ADH ở thận có thể bị đối kháng bởi litium và demeclocycline hoặc lợi tiểu quai (ức chế hiện tượng gây ưu trương cho mô kẽ của tủy thận)

Việc chọn lựa biện pháp điều trị hạ natri tùy thuộc vào (1) bệnh nhân có triệu chứng của hạ natri hay không, (2) hạ natri xảy ra cấp (<48 giờ) hay mạn (>48 giờ hoặc không rõ từ bao giờ), (3) nguyên nhân của hạ natri có thể điều trị được hay không.

Hầu như tất cả các trường hợp hạ natri đều ít nhiều là hệ qủa cuả tình trạng bài tiết nước không đủ, do đó, nhịn nước tự do bao giờ cũng là biện pháp phù hợp.

Bệnh sử có rối loạn tri giác và sử dụng lợi tiểu trên bệnh nhân này cho thấy hạ natri mạn là chẩn đoán phù hợp. Một số chuyên gia khuyến cáo, trong điều trị, nên căn cứ vào hạ natri có triệu chứng hay không thì tốt hơn là căn cứ vào hạ natri khởi phát cấp hay mạn.

CÂU ĐÚNG

A, B và D

Còn tiếp