Điều trị Viêm phổi theo Hướng dẫn đạt Kết quả Tốt

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Viêm phổi mắc tại cộng đồng thường xảy ra nhất ở nhóm người lớn tuổi có nhiều bệnh kết hợp khiến cho họ có tỉ lệ tử vong cao. Sự điều trị chủ yếu là kháng sinh nhắm vào vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên vi khuẩn gây bệnh thường không được biết ngay trong khi điều trị kháng sinh sớm lại là yếu tố quyết định sự diễn tiến của bệnh. Để giúp bác sĩ lâm sàng trong việc chọn lựa kháng sinh, các hội chuyên môn đã đưa ra các hướng dẫn điều trị, cụ thể là hướng dẫn của Hội Bệnh Nhiễm và Hội Bệnh Phổi Hoa kỳ năm 2001 (IDSA/ATS), được cập nhật năm 2007.

Hướng dẫn Điều trị Thực nghiệm Viêm phổi mắc tại Cộng đồng IDSA/ATS 2007:
· Bệnh nhân nhập khoa thường
- Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc
- Beta Lactam kết hợp với Macrolide
· Bệnh nhân nhập Săn Sóc Tích Cực
- Beta Lactam (cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampicillin/sulbactam) cùng với azithromycin hoặc fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin)
Trường hợp quan tâm đặc biệt
· Quan tâm nhiễm Pseudomonas
- Beta lactam ( piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem hoặc meropenem) cùng với ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc
- Beta lactam như trên cùng với aminoglycoside và azithromycin hoặc
- Beta lactam như trên cùng với aminoglycoside và fluoroquinolone hô hấp
· Quan tâm nhiễm Tụ cầu Vàng Kháng Methicillin tại cộng đồng (MRSA)
- Thêm vancomycin hoặc linezolid.

Đã có nhiều ý kiến tranh luận về hướng dẫn điều trị theo thực nghiệm và trong thực tế hướng dẫn nhiều khi không được áp dụng. Trong báo Archives of Internal Medicine ngày 14 -9-2009 có hai báo cáo cho thấy lợi ích rõ rệt của hướng dẫn IDSA/ATS 2007.

Arnold F.W. và csv nghiên cứu dựa trên 1725 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên nhập viện vì viêm phổi mắc tại cộng đồng tại 43 trung tâm ở 12 nước trên thế giới nhận thấy rằng nhóm bệnh nhân điều trị kháng sinh theo hướng dẫn được ổn định sớm hơn, có thời gian nằm viện ngắn hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm không được điều trị theo hướng dẫn.

McCabe C. và csv khảo sát bệnh án của 54.619 bệnh nhân nhập viện tại các khoa thường (không phải là săn sóc tích cực) của 113 bệnh viện khu vực và bệnh viện của trường đại học, nhận thấy rằng 65% bệnh nhân được điều trị phù hợp với hướng dẫn. Các bệnh nhân được điều trị theo hướng dẫn giảm tỉ lệ tử vong, nhiễm trùng huyết, suy thận, giảm thời gian truyền kháng sinh bằng đường tĩnh mạch và thời gian nằm viện. Kết quả này liên hệ với điều trị bằng fluoroquinolone hay macrolide.

Đây là hai nghiên cứu đầu tiên kiểm chứng sự hữu hiệu của hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc tại cộng đồng, cho thấy rằng kết hợp macrolide hoặc fluoroquinolone với beta lactam giảm tỉ lệ tử vong 30-40% so với điều trị bằng beta lactam đơn thuần hay kết hợp với các kháng sinh khác. Kết quả này theo Arnold và McCabe có thể vì macrolide hoặc fluoroquinoline nhắm vào các vi khuẩn không điển hình như legionella. Một nghiên cứu khác cho thấy rằng các tác nhân không diển hình có thể là nguyên nhân của 28% các trường hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng. Cũng có người cho rằng macrolide có thể góp phần giảm tỉ lệ tử vong vì tác dụng điều hòa miễn dịch (immunomodulatory effects).

Để cải thiện sự điều trị viêm phổi, các bệnh viện cần phổ biến dưới mọi hình thức hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc tại cộng đồng 2007 vì theo Sharpe B.A. trong bài bình luận, tuy hướng dẫn có thể không hoàn hảo nhưng việc áp dụng trong thực tế đem lại kết quả tốt.

Tham khảo:
Arnold F.W. et al. Improving Outcome in Elderly Patients with community-Acquired Pneumonia by Adhering to National Guidelines. Arch. Inter. Med. 2009; 169 (16): 1515-1524.
McCabe C. et al. Guideline-Concordant Therapy and Reduced Mortality and Lenth of Stay in Adults with Community-Acquired Pneumonia. Arch. Inter. Med. 2009; 169 (16): 1525-1531