Bàn thêm về Điều trị Kháng Sinh trong Viêm Đường Mật cấp tính

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

 

E. coli

Viêm đường mật cấp tính (acute cholangitis) là biến chứng đáng sợ của tắc nghẽn đường mật do sạn, u bướu hay hậu quả của nội soi. Sự tắc nghẽn làm tăng áp lực trong hệ ống dẫn mật, là điều kiện cho vi khuẩn di chuyển từ hệ tĩnh mạch cửa sang hệ ống mật. Nguyên nhân gây nhiễm là sự tắc nghẽn làm giảm sự lưu thông của mật từ trên xuống khiến cho vi khuẩn dễ đi từ tá tràng lên, mặt khác thiếu tác dụng trụ khuẩn (bacteriostatic) của muối mật cũng khiến dễ bị nhiễm. Các ngoại vật như sạn hay ống thông là nơi trú ẩn cho vi khuẩn sinh sản.

Người có sạn ống mật chủ hay bị nhiễm hơn người có sạn túi mật. Các vi khuẩn phát xuất từ đường ruột như escherichia coli chiếm đa số (25-50%) tiếp theo là klebsiella (15-20%) và các chủng enterobacter (5-10%). Vi khuẩn gram dương thường gặp là enterococcus (10-20%). Các vi khuẩn kỵ khí như bacteroides và clostridia thường gặp trong nhiễm khuẩn hỗn hợp nhưng không rõ có phải là nguyên nhân gây nhiễm hay không.

Điều trị là khai thông đường mật nhưng kháng sinh cũng có vai trò quan trọng. Không có ý kiến thống nhất về một cách điều trị kháng sinh tối ưu. Điều trị theo thực nghịêm dùng kháng sinh có phổ rộng hướng vào nguồn vi khuẩn gây nhiễm cho đến khi có kết quả cấy khuẩn.

Theo một báo cáo của Leung JW và csv (Gastroint Endosc 1994 Nov-Dec; 40(6): 716-21) cấy máu và mật của 579 cho thấy 21 % bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết, hai phần ba bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có cùng loại vi khuẩn trong máu và mật. Các vi khuẩn thường gặp là escherichia coli, klebsiella, enterobacter, enterococcus và streptococcus.
Khảo sát cho thấy nồng độ trong mật của ceftazidime, cefoperazone, imipenem, netilmicin rất thấp hoặc không đo được trong khi nồng độ của ciprofloxacin đạt 20% nồng độ huyết thanh. Khảo sát về nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các kháng sinh kể trên đối với 199 mẫu bệnh phẩm phân lập từ mật cho thấy imipenem và ciprofloxacin có tác dụng diệt khuẩn cao nhất.
Theo một báo cáo khác của Sung JJ và csv (J Antimicrob chemother 1955 Jun;35 (6):855-64) dựa trên 100 bệnh nhân, so sánh điều trị bằng ciprofloxacin (200 mg TM hai lần mỗi ngày) với điều trị kết hợp bằng cefazidime (1 g TM mỗi ngày) với ampocillin (500 mg TM bốn lần mỗi ngày) và metronidazole (500 mg TM ba lần mỗi ngày) cho thấy 85% bệnh nhân trong hóm ciprofloxacin đáp ứng với điều trị so với 77 % trong nhóm kết hợp, sốt tái phát 2% trong nhóm ciprofloxacin so vói 7% trong nhóm kết hợp, tỉ lệ tử vong 4% trong nhóm ciprofloxacin so với 2% trong nhóm kết hợp.
Các tác giả kết luận rằng có thể dùng ciprofloxacin đơn thuần để điều trị theo thực nghiệm viêm đường mật cấp.

Theo Rohan Jeyarajah và Robert V. Rege (Current Therapy of Inf. Disease, David Schlossberg, W.B Saunders, 2002) có thể điều trị viêm đường mật cấp bằng một kháng sinh đơn thuần như ciprofloxacin 400-800 mg TM mỗi 12 giờ hoặc piperacillin-tazobactam (zosin) 3,375 g TM mỗi 6 giờ hoặc imipenem 500 mg TM mỗi 6 giờ, hoặc kết hợp 3 kháng sinh như ceftazadime 1-2 g TM mỗi 8-12 giờ với ampicillin 2 g TM mỗi 6 giờ và metronidazole 500 mg TM mỗi 6-12 giờ.

Theo Nezam H Afdhal (Uptodate, 17.3, Sep 2009) có thể điều trị bằng một kháng sinh đơn thuần với beta-lactam/ức chế beta lactamase như ampicillin-sulbactam (3 g mỗi 6 giờ) hoặc piperacillin/taxobactam (3, 375 g TM mỗi 6 giờ) hoặc ticarcillin-clavulanate (3,1 g mỗi 4 giờ), hoặc một kháng sinh đơn thuần thuộc nhóm carbapenem như imipenem (500 mg mỗi 6 giờ) hoặc meropenem (1 g mỗi 8 giờ) hoặc ertapenem (1 g mỗi ngày)
hoặc kết hợp metronidazole (500mgTM mỗi 8 giờ) với một cephalosporin thế hệ thứ ba như cefriaxone (1 g TM mỗi 24 giờ) hoặc metronidazole (500 mg TM mỗi 8 giờ) với một fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg TM mỗi 12 giờ hoặc với levofloxacin 500 mg mỗi ngày).

Điều trị kháng sinh theo thực nghiệm sẽ được điều chỉnh khi có kết quả cấy máu, nên chọn lọai kháng sinh có dạng uống để bệnh nhân có thể tiếp tục uống khi ra viện nếu còn cần tiếp tục kháng sinh cho đủ liệu trình từ 7 đến 10 ngày.