Bác sĩ Nguyễn văn Đích
 |
| ảnh minh họa - MRCP : Choledocholithiasis |
Bệnh án : bà L. 61 tuổi có tiền căn cắt túi mật qua da vì sạn túi mật,
cắt tử cung vì u xơ, thoát vị khe (hiatus hernia) vẫn uống thuốc chống bơm
proton.
Vào lúc 1 giờ sáng ngày 28 tháng 12, trong lúc đang làm ca đêm bị đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng, đau liên tục, khá nhiều, khiến bà phải bỏ việc về nhà. Bà nôn một lần ra chất lỏng, không có máu, đi cầu phân vàng.
Bà đến cấp cứu, được thử máu, chụp phim bụng không sửa sọan và CT, cho biết kết quả bình thường, chẩn đoán viêm bao tử, cho về để uống thuốc chống bơm proton và thuốc chống đau hydrocodone. Cơn đau chỉ giảm sau khi uống hydrocodone nhưng lại tái phát.
Bà trở lại cấp cứu ngày 29 và được nhập viện. Bệnh nhân tỉnh táo, vàng da nhẹ, sinh hiệu ổn định, nhiệt độ 36.7 C, đau khi ấn vùng thượng vị.
Xét nghiệm: Bạch cầu 4.500/microlit đa nhân trung tính bình thường, huyết sắc tố 12.4 g/dl, tiểu cầu 174 ngàn/microlit, trong huyết thanh: Na 134mEq/L, K 3.4 mEq/L, Cl 101 mEq/L, bicarbonate 25 mEq/L, BUN 4 mg/dL creatinine 0.6 /dL, glucose 125 mEq/dL, AST 163 IU/L, ALT 228 IU/dL, phosphatase alkaline 160 IU/L, bilirubine 4.4 mg/dl, amylase 110 IU/L, Lipase 24 IU/L, phân tích nước tiểu bình thường; CT bụng cho thấy tình trạng sau cắt túi mật, ống mật chủ giãn nở, gan nhiễm mỡ, không có dấu hiệu nghẹt ruột.
Chẩn đoán: vàng da tắc mật, viêm đường mật, nghi do sạn ống mật chủ, loại bỏ viêm tụy cấp, cần loại bỏ ung thư tụy, ung thư túi Vater. Bệnh nhân được ăn đồ ăn lỏng, truyền dịch, tiêm TM levaquine 500mg/ngày, morphine 3mg TM mỗi 4-6 giờ nếu cần cho đau, phenergan 25 mg mỗi 4-6 giờ nếu cần cho nôn ói, được chụp ống mật-tụy bằng cộng hưởng từ (magnetic resonance cholangiopancreatography—MRCP).
Bàn luận.-
Trường hợp này cho ta dịp xem lại cách xử trí khi đứng trước một bệnh nhân bị vàng da tắc mật.
- Chẩn đoán.-
Chẩn đoán sạn đường mật dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng và xem xét kỹ kết quả cận lâm sàng. Trong trường hợp này bệnh nhân đã được cắt bỏ túi mật nên bác sĩ lâm sàng có thể đã bỏ qua nguyên nhân tắc mật do sạn.Trong thực tế, bệnh nhân đã được cắt túi mật vẫn có thể còn sót lại sạn ống mật chủ hoặc có sạn tái tạo ở ống mật chủ, hoặc có sạn trong ống gan. Sạn ống mật chủ và sạn ống gan thường xảy ra ở Việt nam hơn ở các nước đã phát triển. Cơn đau mà bệnh nhân có thể xác định thời điểm xuất hiện, lan ra sau lưng có thể do viêm tuy hoặc đau bao tử tuy nhiên bệnh nhân đã uống PPI thường ngày nên khả năng viêm loét dạ dày rất ít. Xem lại các xét nghiệm cho thấy khi bệnh nhân đến cấp cứu lần đầu bilirubine đã tăng 4.4mg/dl, phosphatase alkaline 160 mg/dl (bình thường 38-126 IU/L), CT bụng cho thấy ống mật chủ giãn nở. Bệnh nhân có đủ dấu hiệu của tắc mật.
- Viêm đường mật cấp.-
Bệnh nhân bị tắc mật rất dễ bị nhiễm các vi khuẩn từ tá tràng đi lên khiến cho tình trạng trở nên trầm trọng. Những người có sạn ống mật chủ hay bị nhiễm hơn những người có sạn túi mật. Các vi khuẩn thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter và các chủng Enterococcus. Các men gan tăng là dấu của viêm nhiễm gan mật. Bệnh nhân này không bị sốt và bạch cầu không tăng nhưng cần được điều trị kháng sinh sớm. Fluoroquinolones tập trung cao ở mật và một nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng ciprofloxacin cũng hiệu quả như kết hợp ceftazidime với ampicillin và metronidazole. Có thể chọn một trong các phương pháp sau đây: dùng một kháng sinh đơn thuần như beta lactam/ức chế beta lactamase như ampicillin-sulbactam (3 g mỗi 6 giờ) hoặc piperacillin-tazobactam (3.375 g mỗi 6 giờ) hoặc ticarcillin-clavulanate (3.1 g mỗi 4 giờ) hoặc một carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem; hoăc kết hợp metronidazole (500 mg TM mỗi 8 giờ) với một cephalosporin thế hệ thứ 3 như ceftriaxone (1 g mỗi 24 giờ) hoặc với một fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg TM mỗi 12 giờ hoặc levofloxacin 500 mg TM mỗi ngày).
- Tìm nguyên nhân gây tắc mật.-
Siêu âm là phương pháp tốt để chẩn đoán sạn túi mật tuy nhiên siêu âm khó phát hiện sạn ống mật chủ nhỏ. MRCP là kỹ thuật mới để khảo sát ống mật chủ, nhất là ở bệnh nhân đã đựơc cắt bỏ túi mật Sau siêu âm có thể chụp ống mật-tụy ngược dòng bằng nội soi (endoscopic retrograde cholangiopancreatography-ERCP) để xác định chẩn đoán và điều trị như lấy sạn, cắy cơ vòng, đạt ống thông. Càng ngày MRCP càng được dùng nhiều hơn để chẩn đoán trong khi ERCP được giới hạn vào điều trị. Ở bệnh nhân này, MRCP một ngày sau nhập viện không thấy sạn và ống mật chủ không giãn nở trong khi đó bệnh nhân hết đau, bilirubin xuống dần từ 4.4 xuống 3.2 rồi 2.4, các men gan giảm dần ALT 126, AST163 , phosphatase alkaline 145, amylase và lipase bình thường. Bệnh nhân được coi là có sạn ống mật chủ nhưng sạn đã qua lọt qua khỏi cơ vòng Oddi. Bệnh nhân được ra viện, tiếp tục uống levaquine 500 mg mỗi ngày cho đủ liệu trình 10 ngày và để an toàn và đầy đủ bệnh nhân được hẹn làm ERCP ngoại trú để khảo sát và điều trị nếu cần sạn ống mật chủ bệnh lý của cơ vòng Oddi và túi Vater.
ERCP là một thủ thuật giúp điều trị một số trường hợp bệnh lý mà không cần phải can thiệp ngoại khoa; ERCP có một số biến chứng nhất định nhưng không nhiều hơn biến chứng do phẫu thuật. Để giảm biến chứng cần có chuyên viên nội soi có kinh nghiệm, có khối lượng bệnh nhân đông, và làm ERCP đúng chỉ định.
Tuy là một thủ thuật phức tạp, ERCP vẫn có thể được làm ngoại trú. Ở Mỹ bệnh nhân không nằm bệnh viện để chờ làm thủ thuật. Nếu ổn định, họ có thể ra viện, hẹn ngày đến làm thủ thuật rồi trở về nhà, do đó bệnh viện không bị ứ đọng, giường bệnh viện được sử dụng một cách hiệu quả, ngành y tế tăng hiệu năng và giảm chi phí"
Vào lúc 1 giờ sáng ngày 28 tháng 12, trong lúc đang làm ca đêm bị đau vùng thượng vị, lan ra sau lưng, đau liên tục, khá nhiều, khiến bà phải bỏ việc về nhà. Bà nôn một lần ra chất lỏng, không có máu, đi cầu phân vàng.
Bà đến cấp cứu, được thử máu, chụp phim bụng không sửa sọan và CT, cho biết kết quả bình thường, chẩn đoán viêm bao tử, cho về để uống thuốc chống bơm proton và thuốc chống đau hydrocodone. Cơn đau chỉ giảm sau khi uống hydrocodone nhưng lại tái phát.
Bà trở lại cấp cứu ngày 29 và được nhập viện. Bệnh nhân tỉnh táo, vàng da nhẹ, sinh hiệu ổn định, nhiệt độ 36.7 C, đau khi ấn vùng thượng vị.
Xét nghiệm: Bạch cầu 4.500/microlit đa nhân trung tính bình thường, huyết sắc tố 12.4 g/dl, tiểu cầu 174 ngàn/microlit, trong huyết thanh: Na 134mEq/L, K 3.4 mEq/L, Cl 101 mEq/L, bicarbonate 25 mEq/L, BUN 4 mg/dL creatinine 0.6 /dL, glucose 125 mEq/dL, AST 163 IU/L, ALT 228 IU/dL, phosphatase alkaline 160 IU/L, bilirubine 4.4 mg/dl, amylase 110 IU/L, Lipase 24 IU/L, phân tích nước tiểu bình thường; CT bụng cho thấy tình trạng sau cắt túi mật, ống mật chủ giãn nở, gan nhiễm mỡ, không có dấu hiệu nghẹt ruột.
Chẩn đoán: vàng da tắc mật, viêm đường mật, nghi do sạn ống mật chủ, loại bỏ viêm tụy cấp, cần loại bỏ ung thư tụy, ung thư túi Vater. Bệnh nhân được ăn đồ ăn lỏng, truyền dịch, tiêm TM levaquine 500mg/ngày, morphine 3mg TM mỗi 4-6 giờ nếu cần cho đau, phenergan 25 mg mỗi 4-6 giờ nếu cần cho nôn ói, được chụp ống mật-tụy bằng cộng hưởng từ (magnetic resonance cholangiopancreatography—MRCP).
Bàn luận.-
Trường hợp này cho ta dịp xem lại cách xử trí khi đứng trước một bệnh nhân bị vàng da tắc mật.
- Chẩn đoán.-
Chẩn đoán sạn đường mật dựa vào hỏi bệnh sử tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng và xem xét kỹ kết quả cận lâm sàng. Trong trường hợp này bệnh nhân đã được cắt bỏ túi mật nên bác sĩ lâm sàng có thể đã bỏ qua nguyên nhân tắc mật do sạn.Trong thực tế, bệnh nhân đã được cắt túi mật vẫn có thể còn sót lại sạn ống mật chủ hoặc có sạn tái tạo ở ống mật chủ, hoặc có sạn trong ống gan. Sạn ống mật chủ và sạn ống gan thường xảy ra ở Việt nam hơn ở các nước đã phát triển. Cơn đau mà bệnh nhân có thể xác định thời điểm xuất hiện, lan ra sau lưng có thể do viêm tuy hoặc đau bao tử tuy nhiên bệnh nhân đã uống PPI thường ngày nên khả năng viêm loét dạ dày rất ít. Xem lại các xét nghiệm cho thấy khi bệnh nhân đến cấp cứu lần đầu bilirubine đã tăng 4.4mg/dl, phosphatase alkaline 160 mg/dl (bình thường 38-126 IU/L), CT bụng cho thấy ống mật chủ giãn nở. Bệnh nhân có đủ dấu hiệu của tắc mật.
- Viêm đường mật cấp.-
Bệnh nhân bị tắc mật rất dễ bị nhiễm các vi khuẩn từ tá tràng đi lên khiến cho tình trạng trở nên trầm trọng. Những người có sạn ống mật chủ hay bị nhiễm hơn những người có sạn túi mật. Các vi khuẩn thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter và các chủng Enterococcus. Các men gan tăng là dấu của viêm nhiễm gan mật. Bệnh nhân này không bị sốt và bạch cầu không tăng nhưng cần được điều trị kháng sinh sớm. Fluoroquinolones tập trung cao ở mật và một nghiên cứu cho thấy rằng điều trị bằng ciprofloxacin cũng hiệu quả như kết hợp ceftazidime với ampicillin và metronidazole. Có thể chọn một trong các phương pháp sau đây: dùng một kháng sinh đơn thuần như beta lactam/ức chế beta lactamase như ampicillin-sulbactam (3 g mỗi 6 giờ) hoặc piperacillin-tazobactam (3.375 g mỗi 6 giờ) hoặc ticarcillin-clavulanate (3.1 g mỗi 4 giờ) hoặc một carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem; hoăc kết hợp metronidazole (500 mg TM mỗi 8 giờ) với một cephalosporin thế hệ thứ 3 như ceftriaxone (1 g mỗi 24 giờ) hoặc với một fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg TM mỗi 12 giờ hoặc levofloxacin 500 mg TM mỗi ngày).
- Tìm nguyên nhân gây tắc mật.-
Siêu âm là phương pháp tốt để chẩn đoán sạn túi mật tuy nhiên siêu âm khó phát hiện sạn ống mật chủ nhỏ. MRCP là kỹ thuật mới để khảo sát ống mật chủ, nhất là ở bệnh nhân đã đựơc cắt bỏ túi mật Sau siêu âm có thể chụp ống mật-tụy ngược dòng bằng nội soi (endoscopic retrograde cholangiopancreatography-ERCP) để xác định chẩn đoán và điều trị như lấy sạn, cắy cơ vòng, đạt ống thông. Càng ngày MRCP càng được dùng nhiều hơn để chẩn đoán trong khi ERCP được giới hạn vào điều trị. Ở bệnh nhân này, MRCP một ngày sau nhập viện không thấy sạn và ống mật chủ không giãn nở trong khi đó bệnh nhân hết đau, bilirubin xuống dần từ 4.4 xuống 3.2 rồi 2.4, các men gan giảm dần ALT 126, AST163 , phosphatase alkaline 145, amylase và lipase bình thường. Bệnh nhân được coi là có sạn ống mật chủ nhưng sạn đã qua lọt qua khỏi cơ vòng Oddi. Bệnh nhân được ra viện, tiếp tục uống levaquine 500 mg mỗi ngày cho đủ liệu trình 10 ngày và để an toàn và đầy đủ bệnh nhân được hẹn làm ERCP ngoại trú để khảo sát và điều trị nếu cần sạn ống mật chủ bệnh lý của cơ vòng Oddi và túi Vater.
ERCP là một thủ thuật giúp điều trị một số trường hợp bệnh lý mà không cần phải can thiệp ngoại khoa; ERCP có một số biến chứng nhất định nhưng không nhiều hơn biến chứng do phẫu thuật. Để giảm biến chứng cần có chuyên viên nội soi có kinh nghiệm, có khối lượng bệnh nhân đông, và làm ERCP đúng chỉ định.
Tuy là một thủ thuật phức tạp, ERCP vẫn có thể được làm ngoại trú. Ở Mỹ bệnh nhân không nằm bệnh viện để chờ làm thủ thuật. Nếu ổn định, họ có thể ra viện, hẹn ngày đến làm thủ thuật rồi trở về nhà, do đó bệnh viện không bị ứ đọng, giường bệnh viện được sử dụng một cách hiệu quả, ngành y tế tăng hiệu năng và giảm chi phí"
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét