Thứ Bảy, 29 tháng 10, 2011

Thư Gửi Sinh Viên Y Khoa 19 : THẦY, TRÒ VÀ TƯƠNG LAI NGHỀ NGHIỆP

Em xin chào thầy,
em hiện là sinh viên y6 sắp ra trường, hôm nay em viết thư cho thầy để mong thầy chỉ bảo cho em về con đường hành Y.
Sáng nay vừa ngủ dậy em đã đọc bài báo này
  bác-sĩ-bán-thuốc-cho-bệnh-nhân-bị-phạt-đến-20-triêu-đồng
Sự thật thì nghề Y đối với em là nghề cao quý nhất, bản thân em học Y với mục tiêu ban đầu cũng là chăm sóc sức khỏe cho người nhà và bệnh nhân. Nhưng có thực mới vực được đạo, trong khi ở các nước phát triển các nghề Y được coi trọng bao nhiêu thì ở nước ta dường như nghề Y lại là nghề ít được coi trọng nhất (khác xa với cái vẻ ngoài hào nhoáng của nó):
-Học cực nhất (6 năm đại học và ít nhất 2-4 năm chuyên khoa/nội trú).
-Tốn nhiều tiền để học nhất (tiền sách, tiền học định hướng sơ bộ,tiền học chuyên khoa).
-Nghề nằm trong top có mức lương thấp nhất.
-Hay bị xã hội lên án nhất.
Và với những lý do trên thì buộc người bác sĩ phải làm gì đó để chi trải cho cuộc sống của mình:mở phòng mạch tư, bán thuốc, nhận phong bì....
Bản thân em thì không mong mình sẽ giàu nhờ nghề y vì như trong  Mạn Đàm Tâm Kinh có nói: Chúng ta hạnh phúc vì năng lực của chúng ta lớn hơn dục vọng của chúng ta, chúng ta đau khổ vì năng lực của chúng ta nhỏ hơn dục vọng của chúng ta.
Em chỉ mong những đồng tiền mình kiếm được sẽ xứng đáng với những kiến thức mình học được: mở một phòng khám nhỏ và mua thuốc gốc về bán đúng giá của nhà thuốc, như vậy thì khoản chênh lệch nhỏ từ tiền thuốc cũng giúp em đủ trang trải cho cuộc sống gia đình. Vì không thể bắt một người bác sĩ bỏ ra từng ấy năm học, suốt ngày chăm sóc cho bệnh nhân mà bỏ mặc cuộc sống của người thân. Bác sĩ cũng là con người!!!
Thật sự bây giờ em rất rối, vì với những gì đang diễn ra thì cuộc sống của người bác sĩ sẽ không thể hạnh phúc và không dám lập gia đình (trong khi chi phí cuộc sống leo thang thì mức lương người bác sĩ vẫn như vậy).
Vậy thì làm sao người bác sĩ có thể sống? Làm sao có thể tập trung vào công tác chữa bệnh? Làm sao có thể giữ vững y đức của mình?
Em mong thầy với những kinh nghiệm của người đi trước có thể giúp em tìm ra hướng đi đúng trong cuộc hành trình của mình.
Em xin cám ơn thầy rất nhiều.

Black jack

Black jack thân mến
chỉ có những người kém hiểu biết mới mong làm giàu bằng nghề y.
Thầy vào trường y là theo lời khuyên cuả bố, theo cụ, làm nghề y thì đi đâu cũng . . . vẫn “sống được”, cho dù dưới bất cứ chế độ nào (thầy lớn lên khi miền Nam VN còn đang oằn mình trong chiến tranh). Và quả thật, điều đó đã rất đúng em ạ.
Có lẽ em chưa biết đó thôi, chẳng có bác sĩ ở đâu trên thế giới có thể làm giàu mà không phản lại lời thề Hypocrate cả, nghề y nếu chân chính thì chỉ dễ kiếm sống hơn một số thành phần khác trong xã hôi thôi, mà ngay trong ngành y, ở Mỹ chẳng hạn, cũng có những chuyên khoa rất cực khổ mà lương củng rất khiêm tốn, ví dụ bác sỉ khoa cấp cứu hay paramedic, cấp cứu ngoại viện ấy. Nếu muốn làm giàu, bác sĩ ở các nước phát triển cũng  phải làm thêm dịch vụ “kinh doanh nghề nghiệp” như mở phòng khám thẩm mỷ, bệnh viện tư,  nhưng cũng chẳng giàu bằng luật sư đâu.
Các ngành nghề liên quan đến kinh doanh là mau kiếm tiền làm giàu nhất, đặc biệt ở những nước đang phát triển, nơi mà sự minh bạch là điều còn hiếm, đó chính là vấn đề cuả những công ty, tập đoàn nào được ưu đãi cuả chính phủ, thậm chí họ phá tan tiền bạc cuả dân chúng đóng góp, cũng sẽ vẫn được cứu nguy bởi một số quan chức có “liên hệ”.
Theo em "với những gì đang diễn ra thì cuộc sống của người bác sĩ sẽ không thể hạnh phúc và không dám lập gia đình" . Không đúng đâu. Đâu cần phải có nhiều tiền rồi mới lấy được vợ? Thầy ra trường năm 1977, lương 2 năm đầu có 49 đồng chỉ đủ mua vài kg thịt heo, vẫn làm việc chuyên môn mê say, khám ngày hơn 100 bệnh ở huyện Giồng Trôm, Bến Tre, vẫn thấy vui, và vui quá nên . . . yêu và lập gia đình ngay, chỉ sau 2 năm ra trường, bây giờ, người dân ở đó vẫn nhớ thầy và thường về tp HCM tìm thầy khám bệnh.
Xã hội mình, lẽ dĩ nhiên vẫn đang còn tồn tại vô số nghịch lý . . . Bác sĩ thì bị cấm bán thuốc dù nắm rất vững chỉ định cho thuốc, trong khi, em biết không, dược sĩ hoặc nhân viên đứng bán ở hiệu thuốc chỉ cần hỏi bệnh nhân nhân vài câu là bán luôn một đống thuốc khỏi cần toa (thầy không chủ trương cho bác sĩ bán thuốc đâu nhé)
Chính vì xã hội cuả ta còn "đang bị quản lý không tốt lắm" như vậy nên không chỉ bác sĩ mới khổ mà nhiều ngành nghề "vốn dĩ tử tế" khác cũng khổ nưã.
Nhưng em đừng lo, nếu em làm việc tốt, chịu khó học hỏi, luyện tay nghề cho vững, cho dù bây giờ không kiếm được nhiều tiền để mua nhà lầu xe hơi nhưng đi đâu người dân vẫn sẵn sàng chào đón. Và đến khi ấy, em sẽ được dân chúng tin tưởng tìm đến nhiều hơn, cuộc sống cuả em sẽ “khá” hơn.
Đó là kinh nghiệm sống thật cuả thầy và cũng là cuả các chị em cùng làm nghề y trong gia đình cuả thầy.
Đừng nóng vội và làm những điều dại dột.
Thầy tặng em một câu trích dẫn vừa đọc được từ Kinh Thánh, rất hay, biết đâu giúp em an tâm với tương lai : "Người thương yêu người khác là người có phúc, vì họ sẽ được thương yêu"
Hãy thương yêu các bệnh nhân cuả em mà quên đi những âu lo cuả mình, vì so với họ, em còn sung sướng gấp ngàn lần.
Hạnh phúc không thể dùng tiền mà mua được. Dù em có tiền bạc vô số cũng không thể mua được sự kính trong và tình yêu thật sự cuả người khác đối với em.
There's nothing you can make that can't be made.
No one you can save that can't be saved.
Nothing you can do but you can learn how to be you
in time - It's easy.
All you need is love, all you need is love,
All you need is love, love, love is all you need.
(Lennon/McCartney)
Chào em. 
Thầy
xem thêm: bác sĩ có phải là một nghề cao quý? 
                     sống giản đơn không bảo đảm tương lai? 
                     bệnh nhân là những người thầy tốt

Thứ Ba, 25 tháng 10, 2011

ĐÂU LÀ GIỚI HẠN CỦA LÒNG TỪ BI?

Thy Anh

Ai cũng biết, bất bạo động và lòng từ bi là cốt lõi để mang lại hạnh phúc và hòa bình cho thế giới, nhưng trong xã hội loài người, vẫn còn  có rất nhiều kẻ mạnh luôn muốn hiếp đáp kẻ yếu, cho dù ta có lấy lòng từ bi ra đối xử với mọi người thế nào đi nữa thì chưa chắc họ đã muốn đem lòng từ bi ra đối xử lại với ta. Thật vậy, khi đứng trước sự tranh giành quyền lợi, tài sản hay có khi là sắc đẹp, khó tránh khỏi có lúc mình cũng sẽ bị thua thiệt.
Nhiều người cho rằng nếu ta cứ đem lòng từ bi ra đối xử với người khác thì chắc chắn ta sẽ bị thiệt thòi, nhưng theo TT Thích Thánh Nghiêm, một thiền sư Đại Thừa, nếu chịu khó xem xét ở phạm vi lớn hơn thì chúng ta sẽ phát hiện ra chẳng bị thiệt thòi tí nào cả. Mà chính bản thân ta và cả người kia đều được hưỡng lợi. Ví dụ khi đi trên một chiếc cầu chỉ là một thanh gỗ nhỏ, nếu cả hai người qua cầu đều chẳng ai nhường ai thì kết cuộc cả hai bên đều bị tổn thương. Ngược lại, nếu ta đem lòng từ bi ra đối xử và nhường đường cho người kia, thì tuy ngay lúc ấy ta có vẻ chịu thiệt thòi, nhưng ít ra sẽ vẫn giữ được tính mạng cả hai bên.
Khi ta gập phải đối thủ quá cứng rắn hoặc quá mạnh, nếu hai bên cứ giằng co mãi không thồi thì chắc chắn cả hai đều sẽ tổn thương mà có khi ta còn bị nặng hơn, vậy tốt nhất là mang sự thành bại kia ra mà buông xả đi cho xong. Cổ nhân có câu "ở lại trên núi thì lo gì không có củi để đốt?" Rõ ràng, lòng từ bi không chỉ có lợi cho người mà cũng có thể bảo vệ cho mình.  Khi mình quyết định rút lui để nhường đường cho người khác, bấy giờ bản thân xem như người nhu nhược, yếu mềm, không có khả năng, thất bại . . . Nhưng thật sự, điều ấy đang bảo vệ an toàn tính mạng cho mình và cũng đễ bảo tồn sức lực, bản thân sẽ không bị tổn hại nặng nề.
Khi đứng trước những kẻ mạnh hơn ta, nếu chắc chắn bản thân chưa phải là đối thủ của họ, ta sẽ có khả năng đại bại. Khi đã biết chắc tình thế không thể cứu vãn, không nên cứ lao đầu lún sâu thêm nữa mà hãy nhanh chóng khôn ngoan rút lui kịp thời, cho dù lúc ấy có thiệt thòi một chút cũng không sao, miễn là bảo toàn được tính mạng và sức lực, rút được kinh nghiệm. Đây chính là "từ bi đối với bản thân" vậy.
Khi đem lòng từ bi ra đối đãi với người khác, mặc dù cũng có vài người cảm ơn bạn, nhưng đa số sẽ xem đấy là lý do chứng tỏ họ mạnh hơn bạn và bạn chẳng đạt được gì cả thì cũng đáng đời, họ cứ việc lấy lần hồi hết mọi thứ của bạn vì họ cho rằng họ xứng đáng được hưởng hơn bạn. Khi gập phải tình huống này, ta đừng xem đó là một sự sỉ nhục, cũng đừng mặc cảm tự ti vì lòng từ bi chủ yếu là nhìn từ một góc độ nào đó để suy nghĩ bảo vệ bản thân.
Khi đả đem lòng từ bi ra đối xử nhưng đối phương lại được đằng chân lân đằng đầu, làm hại hết người này đến người khác, khiến ta không thể nhượng bộ được nữa. Đứng trước hoàn cảnh như vậy, tất nhiên ta phải dùng trí tuệ để suy nghĩ tỉnh táo, nếu đã nắm chắc là không thể nhân nhượng được nữa, thì cứ dũng cảm tiến lên, dùng hết sức mình giành lại tới cùng, nếu không thì đối phương sẽ còn làm hại nhiều người hơn nữa.
Lòng từ bì với người khác chính là nhường cho họ một lối đi. Thế giới này là của chung một cộng đồng mà ta và người cùng sống chung trong đó. Khi tôi nhường cho anh được hạnh phúc vui vẻ, tự do thì anh củng phải tôn trọng và để cho tôi được sống như anh.
Lòng từ bi không chỉ có lợi cho người khác mà trên thực tế cũng chính là để bảo vệ cho bản thân mình.
Nếu ta hết lòng thương yêu giúp đỡ mọi người thì đó chính là ta đang giúp đỡ cho bản thân ta vậy.
 
Vậy còn những người theo Đạo Phật Tiểu Thừa (Đạo Phật của Đức Phật) thì quan niệm thế nào về vấn đề phức tạp này?
Tôi đã đặt câu hỏi này với một người bạn bác sĩ mà tôi rất quý mến, bác sĩ Phạm Doãn Luyện :

Lòng từ bi là gì? Nó có thể làm cho ta thiệt thòi hay không?

Đây là câu hỏi chỉ nên đặt ra với người đã giác ngộ mà thôi!
Chỉ khi nào ta sông trong trạng thái giác ngộ, thì ta mới trả lời câu hỏi này một cách đúng nhất.

Mình là người chưa giác ngộ, nên nếu trả lời câu hỏi này thì có thể là... sai!
Tuy nhiên bác đã hỏi, thì mình cũng cố gắng diễn đạt trong sự hiểu biết (do học hỏi) của mình.

Đạo Phật của Đức Phật khác với Đạo Phật của người Trung Quốc ở chỗ là: rời xa thế gian, không can thiệp vào chuyện thế gian.
Cho nên người tu sĩ quay về cuộc sống độc cư, không giữ những mối quan hệ với xã hội nên tránh những xung đột từ những mối quan hệ xã hội ấy.
Trong trường hợp bất khả, phải giải quyết mối xung đột đó, thì người tu tập "tâm từ bi" phải lựa chọn sự thiệt thòi về mình.
Nói cách khác, nếu chưa là một tu sĩ từ bỏ cuộc đời, từ bỏ toàn bộ tài sản, quyền lợi cá nhân.v.v... thì ta sẽ khó thực hiện được các đức hạnh nói chung, cũng như tâm từ bi nói riêng!
Đây là ý kiên của tôi dựa trên Đạo Phật nguyên thủy (original). Ý kiến này không giống với quan điểm của Đạo Phật Đại Thừa, Đạo Phật Trung Quốc chủ trương có thể tu hành Đạo Phật bằng cách nhập thế, đi vào cuộc đời, sửa đổi cuộc đời.

Mình chỉ biết có vậy thôi!

Phạm Doãn Luyện

Thứ Hai, 24 tháng 10, 2011

TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP PHÙ + TIỂU ĐẠM (4+) phần 1

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN
Bà M. 50 tuổi đến khám vì phù nhiều 2 chân từ 1 tháng nay. Khám thấy phù mềm 2 chân ấn lõm đến đầu gối. Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 70/ph, đều rõ, nhiệt độ 36,50C. Chi ấm, dấu tái tưới máu đầu chi bình thường. Khám tim phổi bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 30 0. Khám bụng bình thường. Phân tích nước tiểu có đạm dương tính (4+) nhưng máu (-)
 

CÂU HỎI 1
Cơ chế nào có thể gây phù ở bệnh nhân này?
a/ giảm áp lực keo
b/ tăng tính thấm thành mạch
c/ tăng áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch
d/ tăng áp lực thủy tĩnh trong động mạch
e/ thận giữ nước và muối

CÂU ĐÚNG
A và E

GIẢI THÍCH
Phù xảy ra khi tăng thể tích dịch mô kẽ của các cơ quan và các mô. Khi bệnh nhân bị phù phân bố ở các vùng thấp theo trọng lực, có tiểu đạm và có thể tích tuần hoàn đánh giá trên lâm sàng không tăng cũng không giảm, ta nên nghĩ đến hội chứng thận hư. Phù trong hc thận hư do mất thăng bằng Starling giữa mô kẽ và mao mạch, kèm theo một tình trạng ứ đọng nước và muối natri do được thận tăng tái hấp thu (câu E đúng). Nhiều khả năng bà M sẽ có lượng albumin máu thấp vì albumin bị mất qua thận, hệ quả sẽ bị giảm áp lực keo trong lòng mao mạch (câu A đúng). Bà M không có các triệu chứng của suy tim phải như gan to, tĩnh mạch cổ nổi và các bất thường khi khám tim và bà cũng không có biểu hiện phù nào hợp với các nguyên nhân phù do bạch mạch (lymphoedema), vì phù của bà là phù mềm ấn lõm (câu C sai). Bà cũng không có các biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, mạch nhanh, lạnh đầu chi (câu B sai) và cũng không bị tăng huyết áp đáng kể (câu D sai).

Bảng 1- Các nguyên nhân thường gập khi bị phù:


# Gỉam áp lực keo

giảm albumin máu : xơ gan, hc thận hư, suy dinh dưỡng, bệnh hệ thống

# tăng áp lực thủy tịnh trong tĩnh mạch

suy tim phải

tĩnh mạch bị thuyên tắc hoặc bị chèn ép gây nghẽ tắc

# Gỉảm lưu thông bạch mạch gây tăng áp lực thủy tĩnh mô kẽ khu trú

tắc bạch mạch: vô căn, ung thư

Ký sinh trùng

# tăng áp lực thủy tĩnh trong động mạch

do tăng huyết áp nặng

# tăng tính thấm thành mạch

nhiễm trùng

bỏng

# ứ muối

các bệnh thận

xơ gan

CÂU HỎI 2
Triệu chứng nào dưới đây có thể gập ở bệnh nhân này?
a/ giảm albumin máu
b/ tăng cholesterol máu
c/ trụ hồng cầu trong nước tiểu
d/ thể bầu dục (oval fat body) trong nước tiểu

CÂU ĐÚNG
A, B và D

GIẢI THÍCH
Với bệnh sử có phù đối xứng, phù mềm ấn lõm kèm tiểu nhiều đạm, hc thận hư là chẩn  đoán phù hợp nhất cho bà M . Tình trạng giảm albumin do bị mất đạm qua thận sẽ thúc đẩy gan tăng tổng hợp lipid , đây là các triệu chứng gần như hằng định trong hc thận hư. (câu A và B đúng). Củng cần biết có một số bệnh nhân tiểu đạm ở mức độ hc thận hư thực ra vẫn có thể còn có lượng albumin máu trong giới hạn bình thường. Trong hc thận hư, lượng low density lipoprotein (LDL) cholesterol và đôi khi, triglyceride tăng rất cao. Hiện tượng tăng cholesterol và tăng triglyceride máu là do giảm thoái biến cholesterol va triglyceride, đồng thời, tình trạng giảm áp lực keo cũng kích thích tế bào gan tăng sản xuất triglyceride.
Khác với hc thận hư, các bệnh nhân viêm cầu thận cũng bị phù, cũng kèm tiểu đạm (không ở mức độ hc thận hư) nhưng phải có thêm triệu chứng tiểu máu từ cầu thận (có trụ hồng cầu), suy thận và tăng huyết áp. Khả năng có trụ hồng cầu ở bà M là rất ít vì phân tích nước tiểu đã không cho thấy có hồng cầu (câu C sai) và huyết áp của bà cũng không cao.
Thể bầu dục trong nước tiểu là những tế bào chứa các hạt mỡ lưỡng chiết quang trong tế bào chất, cho những hình ảnh như thánh giá Maltese, thường gập khi nước tiểu có rất nhiều lipid như trong hc thận hư (câu D đúng).
Tóm lại, hc thận hư bao gồm tiểu đạm nặng > 3.5g/24g, phù, giảm albumin máu và thường củng có tăng lipid máu.

CÂU HỎI 3
Nguyên nhân nào có thể gây ra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân này?
a/ bệnh cầu thận sang thương tối thiểu
b/ xơ chai cầu thận khu trú từng phần
c/ penicillamine
d/ bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng nền (anti-glomerular basement membrane disease)
e/ viêm cầu thận màng

CÂU ĐÚNG
A,B,C và E

GIẢI THÍCH
Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư, gồm các bệnh cầu thận nguyên phát và các bệnh cầu thận thứ phát sau một bệnh nhiễm trùng (HIV, siêu vi viêm gan B,C), bệnh ác tính, nhiễm độc (do thuốc, pecinillamine, captopril, kháng viêm nonsteroide), bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, thoái biến dạng bột), bệnh hệ thống (lupus). Cần truy tìm các nguyên nhân thứ phát trước, nếu không tìm được nguyên nhân nào, sẻ tiến hành sinh thiết thận để chẩn đoán bệnh cầu thận nguyên phát.
Để khu trú nhanh các chẩn đoán, nên xét độ tuổi của các bệnh nhân. Các bệnh nhân tuổi khá lớn như bệnh nhân này (> 40 tuổi) thường bị bệnh xo8 chai cầu thận khu trú từng phần, viêm cầu thận màng, bệnh cầu thận do đái tháo đường, bệnh thận IgA, bệnh cầu thận do thuốc hoặc thoái biến dạng bột (câu B,C và E đúng). Bệnh nhân này không có tiền căn đái tháo đường nhưng bệnh đái tháo đường týp 2 cũng thường không được chẩn đoán cho đến khi đã bị tổn thương các cơ quan đích. Trẻ em < 15 tuổi thường bị bệnh cầu thận sang thương tối thiểu. Tuy sau 40 tuổi, hiếm gập sang thương tối thiểu nhưng vẫn có thể xảy ra (câu A đúng). Các bệnh nhân từ 15 đến 40 tuổi thường bịxơ chai cầu thận khu trú từng phần, sang thương tối thiểu và viêm cầu thận màng. Bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng nền (bao gồm cả bệnh Goodpasture) thường vó bệnh cảnh viêm cầu thận tiến triển nhanh, với tiểu máu, tiểu đạm và suy thận cấp hoặc tiến triển nhanh (câu D sai).

Bảng 2 - Các loại bệnh cầu thận do thuốc và các thuốc gây bệnh tương ứng thường gập


# viêm cầu thận màng

các thuốc điều trị thấp khớp: pecinillamine, muối vàng, kháng viêm non-steroide (diclofenac)

các anticytokine: infliximab

captopril liều cao

Tiopronin (thuốc điều trị bệnh tiểu cystine)

Sirolimus

# Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu

kháng viêm non-steroide

muối vàng

Lithium

Tiopronin

Pamidronate

# Bệnh cầu thận xơ chai khu trú từng phần

Heroin

Lithium

(nguồn : Rose 2006)



CÂU HỎI 4
Xét nghiệm nào có giá trị để chẩn đoán các nguyên nhân của bệnh nhân này?
a/ tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm (spot urine protein/creatinin ratio)
b/ kháng thể kháng nhân (ANA)
c/ huyết thanh chẩn đoán siêu vi B và C.
d/ điện di huyết thanh và điện di nước tiễu

Điện Di Đạm Máu : gai nhọn M (>5g/dl) cuả paraprotein

CÂU ĐÚNG
B,C và D

GIẢI THÍCH
Các xét nghiệm nên làm đầu tiên để truy tìm nguyên nhân, sau khi đã được chẩn đoán hc thận hư, là các xét nghiệm tìm các bệnh hệ thống như lupus (> 90% bệnh nhân lupus sẽ có ANA +), đái tháo đường, viêm gan B, C, đa u tủy và thoái biến dạng bột (đa u tủy và thoái biến dạng bột sẽ có các paraprotein trong máu và nước tiểu), (câu B,C và D đúng).
Xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm chỉ dùng để đánh giá mức độ tiểu đạm, theo dõi kết quả điều trị, để tránh được các sai lầm có thể xảy ra do bệnh nhân lấy nước tiểu không đầy đủ khi xét nghiệm đạm niệu 24 giờ, xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán nguyên nhân (câu A sai).
Xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm rất có ích khi ta muốn xác định chính xác mức độ của một trường hợp tiểu đạm nhẹ tìm được qua que nhúng dipstick. Nhưng khi đã nghi ngờ hc thận hư, ta nên dùng xét nghiệm đạm niệu 24 giờ vì trong hc thận hư, xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm sẽ cho kết quả rất thay đỗi, do lượng đạm trong nước tiểu trong trường hợp này quá lớn. 

CÂU HỎI 5
Điều trị nào có thể giúp ích cho bệnh nhân này?
a/ thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor
b/ 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor (statin)
c/ kiêng ăn đạm (<0.7g/kg/ ngày)
d/ frusemide

CÂU ĐÚNG
A,B và D

GIẢI THÍCH
Có rất nhiều bằng chứng thuyết phục cho thấy các thuốc ức chế trên hệ renin angiotensin aldosterone (RAA) như các ức chế men chuyển hoặc các ức chế thụ thể angiotensin đã làm giảm được tiểu đạm và làm chậm được tiến triển của bệnh thận mạn tính do đái tháo đường hoặc không do đái tháo đường, đặc biệt khi tiểu đạm càng nặng bao nhiêu thì kết quả lại càng khả quan bấy nhiêu (câu A đúng). HMG CoA reductase inhibitor có khả năng giảm được LDLC và triglyceride trên các bệnh nhân hc thận hư, Cũng có một ít bằng chứng cho thấy các statin có thể làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận vì làm giảm được thương tổn ở cầu thận (câu B đúng). Bà M có rất nhiều nguy cơ biến chứng mạch máu vì tuổi tác và vì tiểu đạm nặng. Tuy statin có khả năng bảo vệ tim mạch cho dân số nói chung nhưng lại chưa có bằng chứng tương tự trên các bệnh nhân hc thận hư hoặc bệnh thận mạn. Kiêng ăn đạm 0.7g/kg/ngày đã chứng minh làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn tính (Klahr và cs 1994). Tuy nhiên, kiêng đạm như vậy sẽ gây ra suy dinh dượng đạm trên những bệnh nhân có tiểu đạm nặng như bà M. Do đó, các bệnh nhân bệnh thận mạn và tiểu đạm mức độ hc thận hư nên ăn ít nhất 1g/kg/ ngày (câu C sai). Lợi tiểu có thể giảm phù tạm thời 2 chân cho bệnh nhân (câu D đúng)

BỆN ÁN TIẾP TỤC
Bà M được làm thêm một số xét nghiệm sau:
creatinin máu 70µmol/L
Đường huyết đói 5.00 mmol/l
ANA (-)
điện di đạm niệu và đạm máu không thấy các paraprotein bất thường
huyết thanh chẩn đoán các siêu vi B,C và HIV (-)
Đạm niệu 24 giờ = 7.9g
cặn lắng nước tiểu: có trụ hạt, không có trụ hồng cầu, không có bạch cầu.

CÂU HỎI 6
Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết thận, sang thương nào có khả năng nhiều nah61t?
a/ Bệnh màng nền mõng (thin membrane nephropathy)
b/ Viêm cầu thận màng
c/ sang thương tối thiểu
d/ bệnh thận IgA

CÂU ĐÚNG
B

GIẢI THÍCH
Viêm cầu thận màng (hoặc bệnh cầu thận màng) là sang thương thường gập nhất trong số các bệnh cầu thận nguyên phát ở ngườ lớn (Rivera, Lopez-Gomez & Perez-Garcia 2004) (câu B đúng). Sang thương thường gập tiếp theo là sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng phần và viêm cầu thận màng tăng sinh. Sang thương tối thiểu là sang thương gập nhiều nhất ở trẻ em (90% trẻ < 10 tuổi và > 50% trẻ > 10 tuổi) nhưng ít gập hơn ở người lớn (10 - 15%) (câu C sai). Bệnh thận IgA thường biểu hiện có triệu chứng  tiểu máu kèm tiểu đạm, nhưng đôi lúc cũng có thể biểu hiện bằng hc viêm cầu thận cấp hoặc hc thận hư. (câu D sai). Các bệnh nhân Bệnh màng nền mõng chỉ có tiểu máu đơn độc không triệu chứng, không có tiểu đạm đáng kể và có chức năng thận bình thường.Khảo sát dười kính hiển vi điện tử qua sinh thiết thận các bệnh nhân này sẽ thấy màng nền cầu thận mỏng hơn bình thường (câu A sai).

xem thêm : lupus
                   tiểu máu
                   tiểu đạm
xem tiếp: phần 2