TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP PHÙ + TIỂU ĐẠM (4+) - phần 2

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN (xem lại phần 1)

Bà M. 50 tuổi đến khám vì phù nhiều 2 chân từ 1 tháng nay. Khám thấy phù mềm 2 chân ấn lõm đến đầu gối. Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 70/ph, đều rõ, nhiệt độ 36,50C. Chi ấm, dấu tái tưới máu đầu chi bình thường. Khám tim phổi bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 30 độ. Khám bụng bình thường. Phân tích nước tiểu có đạm dương tính (4+) nhưng máu (-)

Bà được làm thêm một số xét nghiệm sau:

creatinin máu 70Mmol/L

Đường huyết đói 5.00 mmol/l

ANA (-)

điện di đạm niệu và đạm máu không thấy các paraprotein bất thường

huyết thanh chẩn đoán các siêu vi B,C và HIV (-)

Đạm niệu 24 giờ = 7.9g

cặn lắng nước tiểu: trụ hạt, không có trụ hồng cầu, không có bạch cầu.

Bà được tiến hành sinh thiết thận

CÂU HỎI  7

Kết quả sinh thiết : viêm cầu thận màng, kèm một ít xơ hóa mô kẽ. Các tình huống nào dưới đây có thể liên quan đến sang thương loại này?

a/ thuyên tắc tĩnh mạch thận

b/ ung thư

c/ xơ gan

d/ Cryoglobulinemia

e/ Tăng nồng độ lipoprotein (a)

BIỆN LUẬN

Bệnh cầu thận màng có nhiều nguy cơ bị thuyên tắc tĩnh mạch và động mạch (câu A đúng). Có thể do cơ chế bệnh nhân bị giảm các yếu tố kháng đông nội sinh như protein C, protein S và antithrombin 3 (các protein này bị mất qua thận, bị gia tăng thoái biến hoặc bị giảm mất hoạt tính), do tăng hoạt tính các tiểu cầu và tăng độ nhớt của máu.

Khoảng 10 % các bệnh nhân viêm cầu thận màng, trung niên và lớn tuổi, bị ung thư tiềm ẩn. Nên tầm soát kỹ các ung thư thường gập trên các bệnh nhân này, ví dụ, ung thư vú ở phụ nữ, ung thư tuyến tiền liệt ở đàn ông, ung thư phổi ở cả hai phái, hoặc các loại ung thư khác tùy theo các triệu chứng gợi ý vị trí ung thư (câu B đúng). Cụ thể, đối với bà M, ta nên chụp nhũ ảnh, khám phụ khoa, làm Pap smear (tìm tế bào qua phết cổ tữ cung), và tìm máu ẩn trong phân.

Trên các bệnh nhân nam, xơ gan thường đi kèm với sang thương bệnh cầu thận IgA (câu C sai)

Các bệnh nhân cryoglobulinemia sẽ có sang thương của viêm cầu thận màng tăng sinh (câu D sai)

Cũng như các sang thương cầu thận khác, viêm cầu thận màng thường có tăng LDL, lipoprotein (a) và triglyceride (câu E đúng), HDL bình thường hoặc thấp.

CÂU ĐÚNG

A,B và E

CÂU HỎI 8

Nếu bệnh cầu thận của bà M là nguyên phát vô căn, Yếu tố nào dưới đây được xem là một tiên lượng xấu cho  bệnh nhân này?

a/ đạm niệu 24giờ từ 4 đến 7g

b/ kết quả sinh thiết thận thấy xơ hóa mô kẽ trung bình

c/ giảm độ lọc cầu thận

d/ xuất hiện tăng huyết áp trong quá trình điều trị

BIỆN LUẬN

Các yếu tố tiên lượng xấu của bệnh cầu thận màng gồm: phái nam, lớn tuổi (>60), tiểu đạm nặng (đặc biệt khi đạm niệu 24giờ >8g và liên tục > 6 tháng)(câu A sai). Gĩam độ lọc cầu thận (câu C đúng), xuất hiện tăng huyết áp, (câu D đúng), hiện tại, bệnh nhân có huyết áp 110/70  sinh thiết thận có xơ hóa ống thận mô kẽ (câu B đúng) và có sang thương liềm tế bào trong cầu thận.

Nên nhớ, đối với hầu hết các loại viêm cầu thận, tiên lượng phải được xem là xấu nếu: bệnh nhân có tổn thương chức năng hoặc có sang thương lan tỏa đến ống thận, mô kẽ (trên sinh thiết thận) và có hiện diện hoặc  xuất hiện thêm triệu chứng tăng huyết áp.

CÂU ĐÚNG

B, C và D

nhuộm methenamine bạc : dầy màng nền mao mạch cầu thận

CÂU HỎI 9

căn cứ theo bệnh cảnh lâm sàng,  rất có khả năng Bà M bị hc thận hư  do viêm cầu thận màng. Hình ảnh mô học qua sinh thiết sẽ thấy những gì?

a/ tăng sinh tế bào trung mô

b/ lắng đọng electron từng đám, dạng gai (spikes) vùng dưới biểu mô, dọc theo màng nền cầu thận

c/ lắng đọng electron, dạng cục u (hump-shaped) dưới biểu mô, bên trên màng nền cầu thận

d/ màng nền cầu thận mõng

e/ tẩm nhuận bạch cầu đơn nhân vả bạch cầu ái toan trong  mô kẽ ống thận

BIỆN LUẬN

Trên kính hiển vi quang học, sang thương viêm cầu thận màng có đặc điểm với các quai mao mạch cầu thận dầy hơn, các tế bào cầu thận không tăng sinh. Trong giai đoạn sớm của bệnh, các quai mao mạch dầy lên với hình ảnh các gai, do màng nền cầu thận bị nhô lên vì mang các phức hợp lắng đọng miễn dịch bên trong (câu B đúng).

Khi bệnh tiến triển, các chỗ nhô lên của màng nền sẽ bao quanh hoàn toàn các lắng đọng phức hợp miễn dịch. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang, ta sẽ thấy các hạt IgG và bỗ thể bị nhuộm dọc theo thành của mao mạch. Hiếm gập các hạt IgM, IgA, C1q và C4, nhưng nếu gập, có khả năng bệnh cầu thận màng này là do bệnh lupus hệ thống (viêm cầu thận lupus type V). Quan sat dưới kính hiển vi điện tử cho thấy các lắng đọng electron dọc theo màng nền cầu thận ở dưới các tế bào biểu mô và chân giả của các túc bào (podocyte) bị xóa mất (khác với các lắng đọng dạng cục u điển hình trong viêm cầu thận hậu nhiễm trùng) - (câu C sai)

Khi bệnh còn trong giai đoạn sớm, ta chỉ có thể thấy các thay đỗi của cầu thận bằng kính hiển vi điện tử và bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Tăng sinh các tế bào trung mô rất hiếm gập trong bệnh cầu thận màng, ngoại trừ do các bệnh hệ thống như lupus hoặc do viêm gan siêu vi B, vì đây là hình ảnh đặc trưng của bệnh cầu thận IgA (câu A sai). 

Bệnh cầu thận màng thường không co sự tẩm nhuận sang thương của các bạch cầu ái toan, ngoại trừ một số trường hợp đã được báo cáo có chồng chéo thêm viêm mô kẽ do celecoxib (NSAID)(câu E sai). Tẩm nhuẫn các bạch cầu là hình ảnh  của các tổn thương ống thận mô kẽ, thường kết hợp với sự tiến triển cùa nhiều loại bệnh thận. Tổn thương các mạch máu hoặc ống thận mô kẽ là một yếu tố tiên lượng xấu hơn.Màng nền mỏng là biểu hiện của bệnh màng nền mõng.

Tóm lại, nên nhớ: việc phân biệt một trường hợp bệnh cầu thận màng với các sang thương bệnh cầu thận khác trong giai đoạn đầu là một việc rất khó, vì cầu thận có vẻ bình thường nếu xem dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh mô học không khác gì  một trường hợp bệnh cầu thận sang thương tối thiểu. Nhưng với phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang, ta có thể thầy các lắng đọng dạng hạt IgG và C3 (không gập trong sang thương tối thiểu) và dưới kính hiển vi điện tử, ta sẽ thấy các lắng đọng dưới lớp tế bào biểu mô (trong khi sang thương tối thiểu chỉ có hình ảnh xóa mất các chân giả).

Khi bệnh cầu thận màng tiến triển thêm, quan sát dưới kính hiển vi quang học, ta có thể thấy hiện tượng dầy lên của các quai mao mạch cầu thận

Khi bệnh đã tiến triển nhiều hơn nữa, các quai mao mạch sẽ bị xơ chai nên rất khó phân biệt với các xơ chai cầu thận do các nguyên nhân khác hoặc với sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng phần.

CÂU ĐÚNG

B

CÂU HỎI 10

Yếy tố nào dưới đây có thể xem là một yếu tố bệnh sinh của bệnh cầu thận trên bà M?

a/ anti-neutral endopeptidase

b/ các protein điều hòa bộ thễ (complement regulatory protein)

c/ phức hợp tấn công màng C5b-9

d/ IgM

BIỆN LUẬN

Bệnh cầu thận màng có đặc điểm dầy màng nền của cầu thận và hầu như không có tăng sinh các tế bào cầu thận. Kính hiển vi điện tử sẽ cho thấy các phức hợp miễn dịch lắng đọng bên trong màng nền. Người ta cho rằng các sang thương cầu thận này là do các kháng thể lưu hành chống lại chính các kháng nguyên từ cầu thận.

Các hiểu biết về cơ chế bệnh đều được suy diễn từ dạng viêm cầu thận màng đã được thí nghiệm trên chuột: "viêm cầu thận Heymann". Trong nghiên cứu này, người ta sử dụng kháng thể kháng với một phần kháng nguyên lấy từ mô ở bờ bàn chải của ống thận gần (anti-Fx1A), hoặc bằng cách trực tiếp đưa vào (passive model) hoặc bằng cách chủng ngừa với kháng nguyên Fx1A (active model), kết quả ta sẽ tạo được các lắng đọng dưới biểu mô cầu thận tương tự như kiểu bệnh cầu thận màng ở người. Bản chất của kháng nguyên này là một kết hợp của megalin với một protein liên kết thụ thể gọi là "phức hợp kháng nguyên viêm thận Heymann", một loại protein được tìm thấy ở màng các tế bào có chân giả (túc bào : podocyte) và ở bờ bàn chải của ống thận trên chuột. Tuy vậy, "phức hợp kháng nguyên viêm thận Heymann" không được tìm thấy trên các podocyte ở người (Ronco & Debiec 2006).

Vào năm 2002, Debiec và cộng sự đã mô tả về sự hiện diện của các kháng thể lưu hành trong máu chống neutral endopeptidase và được xem là nguyên nhân của bệnh cầu thận màng trước khi sinh (câu A đúng). Phát hiện này giúp hy vọng trong tương lai gần sẽ xác định được các kháng thể bệnh nguyên hoặc các kháng thể trong bệnh cầu thận màng ỡ người (Couser 2005).

Các tự kháng thểtrong bệnh cầu thận màng là các IgG - chủ yếu là loại IgG1 và IgG2 trong bệnh cầu thận màng do ung thư, IgG2 và IgG3 trong bệnh cầu thận màng do lupus (câu D sai).

Các phức hợp miễn dịch thành lập tại chỗ dưới biểu mô trong cầu thận (in situ) sẽ gây tổn thương cầu thận bằng cách phá hủy hoặc kích hoạt các podocye qua trung gian các bổ thể. Sự thành lập và gắn kết C5b-9 lên màng các podocyte sẽ gây tổn thương cầu thận.(câu C đúng) (Naganku, Shankland & Couser 2005).

Yếu tố giúp bảo vệ các podocyte chống lại sự tấn công qua trung gian các bỗ thể và các kháng thể chính là một loại protein  điều hòa bổ thể gắn trên màng tế bào (complement regulatory protein - CRP).Vai trò của CRP trong bệnh cầu thận màng đã được chứng minh khi người ta dùng kháng thể để gây ra tiểu đạm trên các viêm thận Heymann, qua đó, đã tìm thấy có chứa kháng thể chống CRP gọi là Crry và khi thiếu hụt kháng thể này thì anti Fx1A sẽ không thể gây ra tiểu đạm nữa. (câu B đúng) (Schiller 1998).

CÂU ĐÚNG

A,B và C

CÂU HỎI 11

Sinh thiết thận bệnh nhân cho thấy các quai mao mạch cầu thận bị dầy lên và nhuộm bạc (+) chứng tỏ có các gai. Có xơ hóa mô kẽ và teo một ít ống thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy các viền dạng hạt trong cầu thận , mạnh với IgG và yếu với C3. Điều trị nào dưới đây có thể làm tăng khả năng sống còn của thận (renal survival) ?

a/ Cytotoxic + steroid

b/ chỉ dùng duy nhất Cyclosporin

c/ chỉ dùng duy nhất Steroid

d/ chỉ dùng duy nhất Mycophenolate

BIỆN LUẬN

Còn nhiều ý kiến bất đồng trong việc chỉ định sữ dụng các thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân bệnh cầu thận màng.

Một nghiên cứu meta-analysis (Schieppati và cộng sự 2004) cho thấy chưa có bằng chứng thuyết phục về khả năng cải thiện tiên lượng lâu dài của các thuốc ức chế miễn dịch trên các bệnh nhân hc thận hư. Tuy vậy, một số bệnh nhân mang nhiều nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối cũng có thể có lợi khi được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.

Ponticelli và cs (1995) báo cáo theo dõi trong 10 năm trên 81 bệnh nhân bệnh cầu thận màng vô căn có hc thận hư, được điều trị 6 tháng với các đợt chlorambucil và prednison luân phiên, các tác giả nhận thấy nhóm được điều trị bằng chlorambucil và prednison có chức năng thận tốt hơn nhóm chứng (không dùng ức chế miễn dịch) 92% so với 60%. Cũng nhóm nghiên cứu trên (Ponticelli và cs 1998) so sánh một phác đồ 6 tháng, điều trị luân phiên mỗi tháng với steroid kết hợp với clorambucil hoặc cyclophosphamide đường uống. Sau ít nhất một năm theo dõi, tần suất lui bệnh tương đương giữa 2 nhóm (83% so với 92%) nhưng nhóm sử dụng clorambucil bị nhiều tác dụng phụ hơn.

Các điều trị với duy nhất một loại thuốc như clorambucil, steroid hoặc mycophenolate cũng có thể làm lui bệnh (ví dụ, làm giảm lượng đạm niệu) nhưng chưa chứng minh có thể cải thiện được khả năng sống còn của thận (câu B,C và D sai). Trái lại, kết hợp cyclosporin và prednison có thể cải thiện khả năng sống còn của thận.

Nhiều tác giả cũng đề nghị sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (nhất là cyclophosphamide, dung nạp tốt hơn clorambucil) trên các bệnh nhân có nhiều nguy cơ sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

CÂU ĐÚNG

A