TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT + ĐAU HÔNG LƯNG (P)

BỆNH ÁN

bà M. 29 tuổi, nhập viện vì sốt và đau hông lưng (P).

Bà khai bị sốt + đau hông lưng (P) 24 giờ qua. Trước đó vài ngày bị tiểu gắt, lắt nhắt, đã uống 12 viên cephalexin ( thuốc còn dư lại từ những lần điều trị nhiễm trùng tiểu trước)

Bà không có tiền căn cá nhân các bệnh nội, ngoại khoa hoặc tiền căn gia đình về bệnh thận, ngoại trừ bà thường bị nhiễm trùng tiểu từ năm 22 tuổi, cứ mỗi năm bị khoảng 3 - 4 lần, tự điều trị bằng các thuốc không rõ loại mua ở các quầy thuốc. Đôi khi bà cũng đi khám bác sĩ , được chỉ định cấy nước tiểu và cho uống 1 đợt kháng sinh. Có 1 lần,  kết quả cấy nước tiểu theo dõi vẫn còn (+) sau khi bà đã được ngưng kháng sinh và lúc đó cũng không còn tiểu gắt.

Khám: bà lừ đừ, vã mồ hôi. Cân nặng 55 kg, cao 160cm T 39 0C, mạch quay 120/ph huyết áp 90/60mmHg. Ấn chẩn góc sườn lưng (P) rất đau, khám bụng mềm, hạch ngoại biên không sưng đau, tim phổi bình thường, không dấu thần kinh khu trú.

Kết quả xét nghiệm:

Công thức máu:

Hb 129g/L  BC 20.8 X 10 ⁹/L  TC 344 X 10 ⁹/L  Neutrophil 18.0 X 10 ⁹/L  Lymphocytes 2,0 X 10 ⁹/L

Sinh hóa máu:

Na 135  K 3.5  Cl 105  HCO3 25  creatinin 95µmol/L  ANION GAP 0 mmol/L

phân tích nước tiểu:

Dipstick

nitrite (+)  leucocyte esterase (+)  protein (+)  blood (+++)

Cặn lắng

leucocytes: 50 - 100/McL  erythrocytes: 0  epithelial: 10-50/µL  Bacteria: ít  nấm men: ít  trụ: 0

cấy nước tiểu < 104 CFU (KHÚM VK)/mL

CÂU HỎI 1

Triệu chứng của bệnh nhân có thể giải thích bằng các vấn đề nào sau đây?

a/ nhiễm trùng tiểu dưới đã được điều trị một phần

b/ viêm đài bể thận bên P

c/ viêm bàng quang mô kẽ

d/ viêm thận kẽ do thuốc

e/ bệnh sỏi bàng quang

CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Mặc dù triệu chứng cơ năng lúc đầu của bà M. giống như một trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới (viêm bàng quang, niệu đạo), nhưng với các triệu chứng của nhiễm trùng nhiễm độc (sepsis) như sốt cao, lừ đừ, kèm đau hông lưng P buộc ta phải nghĩ đến khã năng vi khuẩn có thể đã lan tỏa từ hệ thống bài tiết vào chủ mô thận P (câu b đúng). Nên nhớ các trường hợp nhiễm trùng tiểu trên không bắt buộc lúc nào cũng phải có các triệu chứng của nhiễm trùng tiểu dưới đi trước, nhiều bệnh nhân vẫn có thể có các triệu chứng tổng quát do nhiễm trùng (sepsis) ngay từ đầu.

Viêm đài bể thận là bệnh thường gập tại các phòng khám và trong bệnh viện, vi khuẩn gây bệnh thường gập nhất là E. coli và các trực khuẩn G(-) từ ruột, > 50% vi khuẩn đến tử đường tiểu dưới, còn lại, đến từ đường máu. Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn thay đổi tùy từng cộng đồng và tùy tình trạng sử dụng kháng sinh có được kiểm soát tốt hay không.

Các chẩn đóan phân biệt của một trường hợp đau bụng bên P + sốt gồm: viêm túi mật (đau thường ở phía bụng trước), viêm ruột thừa (sau hồi tràng), viêm tụy cấp, hiếm hơn (đau giữa bụng, vùng thượng vị), bệnh lý viêm vùng chậu với viêm quanh gan (Fitz-Hugh-Curtis) hoặc nhồi máu thận. Tuy nhiên, các chẩn đoán này hiếm gập ở phụ nữ trẻ.

Chẩn đoán phân biệt của một tình trạng nhiễm trùng tiếp diển có triệu chứng cơ năng nhiễm trùng tiểu dưới trước đó có thể là nhiễm trùng tiểu dưới đã được điều trị một phần, nhưng nếu như vậy, các triệu chứng của bệnh nhân sẽ chỉ khu trú ở bàng quang và đôi khi có kẻm đau tức 2 thận (câu a sai). Viêm bàng quang mô kẽ co triệu chứng tiểu gắt klắt nhắt kéo dài nhưng không tiểu ra vi khuẩn (câu c  sai). Viêm thận kẽ do thuốc phải là bệnh lý của cả 2 thận và không đau, phân tích nước tiểu có máu, bạch cầu (bạch cầu ái toan) và trụ tế bào, có thể có tiểu đạm nhưng không tiểu ra vi khuẩn (câu d sai). Bệnh sỏi ở bàng quang nếu không biến chứng nhiễm trùng sẽ chỉ có biểu hiện triệu chứng của đường tiểu dưới (câu e sai)

CÂU HỎI 2

Yếu tố thuận lợi của viêm đài bể thận trên bệnh nhân này là

a/ nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần

b/ béo phì

c/ bệnh tiểu đường

d/ tiền căn gia đình

e/ nhiễm trùng tiểu thời niên thiếu

CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG

E

GIẢI THÍCH

viêm đài bể thận và nhiễm trùng tiểu dưới ở phụ nử đều có chung các yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở các phụ nữ còn hoạt động tình dục. Các phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại nhiều lần cũng không có tần suất viêm đài bể thận nhiều hơn các phụ nữ ít bị nhiễm trùng tiểu (câu a sai). Các yếu tố thuận lợi khác của viêm đài bể thận có thể là sỏi thận, thai kỳ, tình trạng nằm viện và các bệnh mạn tính, tiểu đường và béo phì là yếu tố thuận lợi của tất cả các loại nhiễm trùng, không riêng gì nhiễm trùng tiểu. Xác định bệnh nhân có béo phì ta dùng chỉ số BMI, cân nặng(kg) chia cho bình phương chiều cao(m). BMI > 30 được xem là béo phì, BMI của bà M # 23.5 (câu b và c sai).

tiền căn gia đình cũng có thể là một yếu tố thuận lợi vì người ta nhận thấy các phụ nữ mang những bất thường di truyền nào đó vể bể mặt các tế bào biểu mô hệ niệu (urethelium) sẽ dễ bị viêm đài bể thận hơn (Finer & Landau 2004). Tuy vậy, các xét nghiệm khẳng định vấn đề này lại không thông dụng tại các bệnh viện, hơn nữa, bệnh nhân cũng không có tiền căn gia đình nhiều người nhiễm trùng tiểu (câu d sai).

Tiền căn nhiễm trùng tiểu thời niên thiếu rất quan trọng vì điều này chứng tõ bệnh nhân có thể mang các dị tật trào ngược bàng quang - niệu quản bẩm sinh và đây chính là một yếu tố nguy cơ của viêm đài bễ thận nhiều lần hoặc của tình trạng  tiểu ra vi khuẩn tái đi tái lại nhiều lần (câu e đúng).

Các bệnh nhân nam lớn tuổi nếu có các biểu hiện của phì đại tuyến tiền liệt cũng có nguy cơ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. Các bệnh nhân nữ lớn tuổi, tình trạng viêm, khô âm đạo của tuổi già cũng là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu (đặc biệt nếu vẫn còn hoạt động tình dục).

Người ta phân biệt nhiễm trùng tiểu có triệu chứng và không triệu chứng chủ yếu căn cứ vào vấn đề bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như tiểu gắt, lắt nhắt, sốt, đau lưng hay không. Nhưng để chần đoán có nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, ta phải cấy nước tiểu giữa giòng 2 lần cách nhau 24 giờ và kết quà 2 lần cấy đều phải có > 10 5 khúm vk/ml, cùng một loại vi khuẩn.

CÂU HỎI 3

Kết quả tiểu bạch cầu của bệnh nhân rất có ý nghĩa để

a/ loại trừ các bệnh lý khác của vùng chậu

b/ xác định có tiểu ra vi khuẫn

c/ khẵng định tiên lượng và dự đoán tần suất tái phát nhiễm trùng tiểu

d/ loại trừ khả năng nghẽn tắt đường tiểu

e/ tăng khả năng chẩn đoán bị nhiễm trùng tiểu

CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG

E

GIẢI THÍCH

Khi bệnh nhân bị một hội chứng nhiễm trùng (sepsis) hay nhiễm trùng huyết chưa rõ ổ nhiễm, nếu xét nghiệm dipstick nước tiểu có leucocyte esterase (+), phãi nghĩ đến và tìm ngay các ổ nhiễm từ đường tiểu. Tuy nhiên xét nghiệm này không giúp phân biệt nhiễm trùng tiễu trên hay nhiễm trùng tiểu dưới. Tiểu mủ (tiểu bạch cầu) có thể gập trong 25% các trường hợp bệnh lý vùng chậu nên xét nghiệm này cũng không loại trừ được các bệnh viêm nhiễm vùng chậu. Bệnh nhân này đã sử dụng kháng sinh trước đó nên cấy nước tiểu kết quả sẽ khó đạt đũ tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó, ta phải chẩn đoán dựa vào các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và các dấu chỉ điểm (marker) cho một tình trạng viêm ở hệ niệu như tiểu bạch cầu (câu e đúng). Độ tin cậy và độ nhạy của xét nghiệm leucocyte esterase trên que dipstick không bằng kết quả xét nghiệm đếm bạch cầu trong cặng lắng nước tiểu.

CÂU HỎI 4

Chọn lựa điều trị cho bệnh nhân lúc vào viện

a/ tiếp tục kháng sinh đang dùng ở nhà

b/ chọn một kháng sinh đường uống khác.

c/ kháng sinh đường tĩnh mạch.

d/ chỉ cần truyền dịch là đủ

e/ xét nghiệm hình ảnh học hệ niệu

CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG

C và E

GIẢI THÍCH

Mục tiêu điều trị viêm đài bể thận là sử dụng kháng sinh liều càng thấp và thời gian càng ngắn càng tốt, nhưng, phải bảo đảm KHÔNG TÁI PHÁT. Hầu hết các viêm đài bể thận đáp ứng nhanh chóng với điều trị, nhưng để phòng ngừa tái phát nên cần thời gian đủ lâu. Nên dùng kháng sinh ít nhất 7 ngày.

Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp này đã thất bại, không nên tiếp tục (câu a sai).

Trong viêm đài bể thận, có thể phải đến 5 ngày mới hết sốt. Tốt nhất nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch vì bệnh nhân sốt cao kèm rối loạn tri giác, mạch nhanh, huyết áp khá thấp, không loại trừ khả năng đang nhiễm trùng huyết. Khánh sinh tĩnh mạch đạt hiệu quả toàn thân nhanh chóng, có thể phòng ngừa kịp thời tình trạng suy đa cơ quan hoặc choáng nhiễm trùng.

Mạch 120 huyết áp 90/60 chứng tỏ có giảm thể tích màu lưu thông # 20%, có thể do bệnh nhân mệt nên uống ít, do sốt, vã mồ hôi hoặc do thoát dịch thành mạch, cần bù dịch nhưng phải kèm với sử dụng kháng sinh. Lưu ý, 25% các bệnh nhân viêm đài bể thận có ói mửa, điều này cũng làm cản trở hiệu quả các kháng sinh đường uống. Nên tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch đến khi bệnh nhân hết đau, hết sốt.

Các xét nghiệm hình ảnh hệ niệu rất cần thiết trong viêm đài bễ thận hoặc các nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại như trường hợp này. siêu âm bụng là xét nhiệm nên làm khi vào viện và nếu cần thiết, có thể CT scan bụng, các xét nghiệm này giúp phát hiện nghẽn tắc hệ niệu, khối choán chỗ (carcinoma) hoặc tụ mủ trong thận, quanh thận. Nếu gập các phát hiện này, cần hội chẩn ngoại khoa ngay. Sau 3 ngày điều trị một trường hợp viêm đài bể thận với kháng sinh đúng theo kháng sinh đồ, nếu bệnh nhân vẫn còn đau và sốt, cần cấy máu làm kháng sinh đồ và cũng nên làm lại các xét nghiệm hình ảnh này để loại trừ khả năng tạo áp xe trong thận hoặc quanh thận.