Thư Gửi Sinh Viên Y Khoa 10

Bài viết của Nguyễn Thy Anh

Ngày . . . tháng . . . năm

Em biết đấy, trong bệnh án trình bằng lời nói tại khoa phòng ,  phần bệnh sử  và phần biện luận chẩn đoán, hướng xử trí là 2  phần quan trọng nhất, cần nói chậm và rõ ràng hơn để có thể thuyết phục người nghe.

Với vốn kiến thức về bệnh học bắt buộc phải có, với các dữ kiện đã khai thác được và đã tính toán đưa ra một cách chọn lọc, bây giờ đến lúc em phải tóm lược lại các quan điểm của mình về nguyên nhân và đưa ra hướng giải quyết.

Trình bày phần biện luận hướng chẩn đoán và xử trí sẽ có nội dung như sau:

1# Bắt đầu với vấn đề có biểu hiện (+) của bệnh nhân, có thể đó là một (1) triệu chứng cơ năng (ví dụ: "bệnh nhân bị  đau ngưc"), (2) một triệu chứng thực thể (ví dụ "bệnh nhân được phát hiện gan to"), (3) một xét nghiệm bất thường (ví dụ: "bệnh nhân có đường huyết cao") hoặc (4) một chẩn đoán (ví du; "bệnh nhân bị lupus")

2# Tiếp theo, em tự đặt câu hỏi " trong lần trình bệnh này, vấn đề nào của bệnh nhân là vấn đề chính còn chưa được giải quyết?", sẽ có 1 trong 2 khả năng:

          1 - Nếu vấn đề chưa được giải quyết là vấn đề CHẨN ĐOÁN, em cần tập trung  biện luận kỹ về các chẩn đoán phân biệt như sau: (i) hãy liệt kê khoảng 3 - 5 chẩn đoán nào có nhiều khả năng nhất, rồi (ii) nêu ra chẩn đoán mà mình cho là phù hợp nhất và lý giải vì sao phù hợp, sau đó, (iii) giải thích  lý do vì sao các chẩn đoán còn lại ít có khả năng hơn ( để thuyết phục người nghe, em phải sử dụng các bằng chứng  từ trong phần bệnh sử, phần khám thực thể và các kết quả xét nghiệm)

          2 - Nếu vấn đề chưa được giải quyết là vấn đề ĐIỀU TRỊ, em cần biện luận như sau: (i) Nêu lên chẩn đoán đã có hoạc nêu lên vấn đề hiện tại của bệnh nhân, (ii) Nêu các xử trí mình đã thực hiện cho bệnh nhân và lý giải vì sao lại quyết định làm như vậy, sau đó (iii) Nêu lên các kết quả em dự đoán cũng như các biến chứng có thể sẽ xảy ra.

          3 - Nếu bệnh nhân đã được xử trí qua đêm trực và báo cáo vào buổi sáng, em nên trình bày thêm 1 hoặc 2 câu về những gì xảy ra trong đêm

VÍ DỤ: tiếp theo bệnh án về ông S. đã trình bày trong những lá thư trước (xem thư09)

          "Tóm lại, ông S bị “cơn đau thắt ngực không ổn định” điển hình, cường độ tăng dần, căn cứ vào tính chất cơn đau tăng hơn khi gắng sức và bệnh nhân cũng có tiền căn bệnh mạch vành đã được chẩn đoán rõ.

Ít có khả năng viêm màng ngoài tim vì không có tiếng cọ màng tim, không đau ngực kiểu màng phổi và ECG không điển hình của viêm màng ngoài tim. Ít có khả năng phình động mạch chủ bóc tách vì đau ngực xảy ra theo cơn, mạch ở các chi không khác biệt và không có hình ảnh trung thất giãn rộng trên X quang ngực. Không nghi thuyên tắc động mạch phổi vì không có yếu tố nguy cơ.

          Tôi đã điều trị trong đêm như một trường hợp "đau thắt ngực không ổn định" với enoxaparin, aspirin. metoprolol. Bệnh nhân hết đau và theo dõi ECG trong đêm chỉ ghi nhận nhịp xoang, ECG sáng nay không khác so với lúc vào viện. Tôi sẽ cho làm thông tim để xac định rõ hơn nguyên nhân của cơn đau ngực."

Ngay sau khi em chấm dứt phần hướng chẩn đoán và xử trí này, các bác sĩ sẽ bắt đầu tranh luận hoặc đặt câu hỏi.

Hy vọng em trình bày đủ sức thuyết phục tất cả để ai ai cũng phải gật đầu đồng ý.

Chúc em thành công.   

Chào em.