Thư gửi Sinh Viên Y Khoa 09

Bài viết của Nguyễn Thy Anh

Ngày . . . tháng . . . năm

Sau khi em đã trình bày xong  phần bệnh sử - phần quan trọng nhất của bệnh án - coi như ta đã có hướng chẩn đoán khá rõ trong đầu và đã biết nên làm tiếp những gì, và mọi vấn đề tiếp theo chỉ cần triển khai theo hướng đi này mà thôi.

Trở lại bệnh án ông S trong lá thứ trước (xem thư 08), ta đã trình bày :

" Ông S. 62 tuổi, có bệnh mạch vành, tiểu đường và tăng lipid máu, được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới đến vì đau ngực đã 3 tuần".

" Ô đã được chẩn đoán bệnh mạch vành 5 năm trước, nhân một lần khám đau ngực, phát hiện 2 mạch vành bị hẹp, đã được điều trị nong mạch vành. Cách nay 2 năm , Xét nghiệm xạ hình tưới màu cơ tim không ghi nhận thiếu máu cục bộ".

" cách nay 3 tuần, ộng bất đầu có những cơn đau ngực, khó thở. Đau như thắt chặt , mức độ khoảng 3 - 5/10, tần suất 1 - 2 lần mỗi ngày. kéo dài vài phút mỗi lần, vị trí ở sâu trong ngực trái, không hướng lan, đặc biệt tăng khi gắng sức, nhưng cũng xuất hiện ngay lúc nghỉ, kèm theo khó thở làm ông phải thức dậy trong đêm. Sáng nay, khi đang ăm điểm tâm, lại bị côn đau tương tự nhưng múc độ 8/10, không bớt sau khi nằm nghỉ 30 phút và ngậm dưới lưỡi 3 viên nitroglycerin."

" ông không sốt, không sụt cân, không ho hay khạc đàm. không khạc ra máu, không khó nuốt, không phù. Ông bị tiểu đường 5 năm, gia đình nhiều người bệnh mạch vành. Ông không hút thuốc lá và LDL cholesterol 6 tháng trước : 82."

" ông đã đến khám tại trạm xá gần nhà sáng nay. Mặc dù đã hết đau ngực nhưng ECG có sóng T đão ngược ở D1 aVL V5-V6 mới xuất hiện, so với ECG cách 6 tháng, kết quả men tim Troponin I bình thường. Trạm xá chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa của chúng ta để chẩn đoán và điều trị."

 Các vấn đề em cần nêu tiếp theo gồm:

1 - Tóm tắt các bệnh tật đang tiếp diễn, các thuốc đang sử dụng, các thói quen có ảnh hưởng xấu đến bệnh và tiền căn dị ứng.

Ví dụ:

"bệnh tiểu đường của ông đã phát hiện 10 năm, chưa biến chứng võng mạc, thần kinh hay biến chứng thận, HbA 1c 6 tháng trước 6,8 , đang điều trị insulin NPH, glyburide, aspirin. metoprolol, lisinopril và simvastatin ( em phải xem các xét nghiệm và kết quả khám bệnh, toa thuốc trước đó để kết luận).  Ông không uống rượu, hút thuốc lá và không ghi nhận dị ứng."

2 - Kết quả khám bệnh

Nội dung gồm:

# Bắt đầu bằng các dấu sinh tồn và tổng trạng.

# Liệt kê tất cả triệu chứng bất thường.

# Về các triệu chứng không hiện diện, chỉ nêu khi thấy chúng cần thiết để hiểu và giải thích được các lý do vào viện.

# Tóm lại, tất cả các triệu chứng em trình bày phải là những triệu chứng có ích cho biện luận chẩn đoán xác định và loại trừ các chẩn đoán phân biệt.

Ví dụ:

"Khám không thấy ông khó thở, đã hết đau ngực. mạch 80, đều, huyết áp 120/80, nhịp thở 18, nhiệt độ 37độ5, độ bão hòa oxy 98%(SpO2) đang thở oxy 2L . Không bướu cổ. Phổi trong. Áp lực tĩnh mạch trung tâm ước đoán 8 cm nước. Thành ngực không đau, không có dấu nẩy trước ngực. Nghe tim có T4, không thấy âm thổi hay tiếng cọ màng tim. Bụng bình thường và không phù."

3 - Kết quả xét nghiệm

Nội dung gồm:

# liệt kê tất cả các kết quả bất thường, nhớ so sánh với lần trước.

# với các kết quả bình thường, chỉ nêu khi chúng có giúp khẳng định một chẩn đoán xác định hay loại bỏ một chẩn đoán phân biệt.

# nên liệt kê theo thứ tự như truyền thống (điện giải đồ, creatinin, đường huyết, công thức máu, các xét nghiệm sinh hóa khác, phân tích nước tiểu, X Quang, ECG, nhuộm Gram, phân tích các chất dịch)

ví dụ:

"điện giải đồ bình thường nhưng đường huyết 160 và creatini 1.4 (6 tháng trước 1,3) Công thức máu bình thường, CPK và troponin lúc nhập viện và 8 giờ sau đó đều bình thường. X Quang phổi ghi nhận bóng dây kim loại có từ lần CABG (coronary artery bypass graft ), bóng tim bình thường, phế trường sáng, ECG ghi nhận sóng T đảo ngược ở các điện cực  trước bên."

 Lưu ý,  

đây là một bện án trình bầy bằng lời nói, cần ngắn gọn nên:

# khi trình bày các triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng, em nên dùng loại câu "khẵng định" thay vì "phủ định". ví dụ: "X Quang cho thấy bóng tim bình thường" thay vì "X Quang không thấy bóng tim to", điều này giúp người nghe nắm vấn đề dễ dàng hơn.

# Khi nêu phần khám các cơ quan, không cần lập đi lập lại câu "khám tim thấy . . .khám phổi thấy . . .khám tĩnh mạch cổ thấy . . .", như thế quá dài dòng, người nghe mất tập trung .

# Khi nói về tổng trạng bệnh nhân, nếu không có gì đáng nêu vì không giúp ích gì cho chẩn đoán, em có thể cho qua. Đừng nói " tổng trạng dinh dưỡng tốt" hoặc " tổng trạng khá ổn . . ." mất thì giờ, vô ích.

# Cũng có các tiền căn về tâm lý xã hội khá quan trọng như "vừa bị vợ (hay chồng) bo" hoặc  "vừa bị mất việc" nhưng  không cần nêu khi trình bày bệnh án bằng lời nói vì chúng  cũng thường không liên quan rõ ràng đến lý do vào viện cho lắm và hơn nữa, cũng không giải quyết được gì, nếu không phải là một trường hợp nhập viện do tự tử!

# Khi các dấu hiệu thăm khám và các kết quả xét nghiệm đều bình thường, trên lý thuyết, thật sự em cũng có thể nói "tất cả đều bình thường!", nhưng nếu nói như vậy, người nghe sẽ thắc mắc không hiểu  các cơ quan cần khám hay các xét nghiệm cần làm đã được thực hiện thật sự hay chưa.

# Tránh biện luận cà kê về các con số xét nghiệm ví dụ:" natri máu 126 , thấp, kali máu 5,2, cũng hơi cao" , mất thì giờ. Ngoại lệ, em có thể dừng lại và phân tích kỹ về các kết quả xét nghiệm không quen thuộc với người nghe, như các xét nghiệm hormon nội tiết, khi được trình bày cho các bác sĩ tiêu hóa, tim mạch . . .

Phần cuối cùng, trình bày hướng chẩn đoán và xử trí, thầy sẽ nói trong những là thư sau.

Chào em.