Thư gửi Sinh Viên Y Khoa 08

Ngày . . . tháng . . .  năm

Trong thư trước, thầy đã cho em biết cách trình bày phần "thông tin bệnh nhân và lý do vào viện". (XEM THÊM . . ) Chính từ các thông tin khai thác được từ phần này mà ta sẽ biết cần hỏi những gì trong phần "bệnh sử" tiếp theo.

Bệnh sử là phần quan trọng nhất của một bệnh án vì , nếu biết khai thác khéo léo, đây sẽ quyết định 90% cho  chẩn đoán chính xác.

Nội dung phần bệnh sử gồm:

            1# Tất cả các triệu chứng (+) (các triệu chứng cơ năng CÓ hiện diện ở bệnh nhân), tiếp theo là các triệu chứng (-) (các triệu chứng cơ năng KHÔNG hiện diện ở bệnh nhân).

Làm sao biết các triệu chứng "không hiện diện" nào nên được trình bày ? Em phải suy luận từ phần lý do vào viện, và chỉ chọn trình bày các triệu chứng (-) nào mà, cho dù chúng KHÔNG HIỆN DIỆN ở bệnh nhân, nhưng vẫn hết sức QUAN TRỌNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT, đó là các triệu chứng (-) thuộc 3  nhóm dưới đây :

                        - nhóm triệu chứng tổng trạng chung như sốt, đổ mồ hôi, thay đổi cân nặng.

                        -  nhóm triệu chứng thuộc các cơ quan có khả năng bị tổn thương (suy ra từ phần lý do vào viện), ví dụ : nếu bệnh nhân vào viện vì ĐAU NGỰC, nghĩ nhiều khả năng do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, em phải trình bày hết các triệu chứng "không hiện diện"  nhưng có liên quan đến các CƠ QUAN KHÁC Ở NGỰC để phân biệt các nguyên nhân của triệu chứng ĐAU NGỰC này với nhau (bệnh của thành ngực, bệnh phổi, phế quản, thực quản) như không ho? không khó thở? không khạc đàm? không khạc ra máu? không khó nuốt . . . 

                        -  Nhóm các yếu tố nguy cơ (risk factors) của vấn đề hiện tại, ví dụ : nếu bệnh nhân vào viện vì ĐAU NGỰC, với nhiều khả năng do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, em phải trình bày hết các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành dù "có hay không", như bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu . . . để thuyết phục người nghe theo các suy luận của mình. Thông thường, nhóm các yếu tố nguy cơ này được ghi vào phần "tiền căn bệnh tật" trong các bệnh án viết tay chi tiết, nhưng đây là trường hợp trình bệnh bằng lời nói, không có nhiều thời gian, nên được đưa vào "bệnh sư".

            2# trình bày các triệu chứng (+), ta phải:

                        - theo đúng theo trình tự thời gian (nêu từ xa đến gần (ví dụ: cách 4 ngày . . cách 2 ngày . . 1giờ trước nhập viện . . ) không nên dùng ngày tháng như trong lịch (ví dụ: ngày 14 th 3 . . ngày 20 th 3 . . ngày 4 th 4 . . ) vì như vậy sẽ buộc người nghe phải nhẩm tính ngược đến hiện tại, mất thì giờ, mất tập trung)

                        - thật chi tiết

                        - theo đúng lời khai của bệnh nhân, tần suất? kéo dài bao lâu? từng đợt hay liên tục? có thay đổi theo thời gian? (tiến triển, ổn định hay cải thiện) có các triệu chứng cơ năng kèm theo? nếu là triệu chứng ĐAU, em cần khai thác đủ các yếu tố như: tính chất, vị trí, mức độ (theo thang điểm 1-10), hướng lan . . .

            3# Nếu vấn đề hiện tại của bệnh nhân là diễn tiến tiếp theo của một bệnh lý nào đó đã có từ trước, em phải tóm lược bệnh lý đó trong khoảng 1 - 2 câu,

sử dụng các từ khóa sau để trình bày:

                        - ngày chẩn đoán?

                        - chẩn đoán bằng phương pháp nào?

                        - triệu chứng hiện tại? điều trị?

                        - đã có biến chứng?

                        - kết quả các phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị? (ví du: kết quả HbA1c đối với bệnh tiểu đường, kết quả FEV1 đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

            4# Nếu bệnh nhân được chuyển từ một bệnh viện khác đến, em phải trình bày thêm các kết quả vừa mới khám và tình trạng lúc chuyển bệnh.

Để minh họa, thầy cho em một ví dụ

1# Thông tin bệnh nhân/ lý do vào viện :

" Ông S. 62 tuổi, có bệnh mạch vành, tiểu đường và tăng lipid máu, được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới đến vì đau ngực đã 3 tuần".

Suy luận: vì bệnh nhân là đàn ông, lớn tuổi lại vào viện vì đau ngực, thầy nghĩ ngay đến một trường hợp "đau thắt ngực", do đó, thầy hỏi thêm về các bệnh tật đang tiếp diễn có thể đưa đến đau thắt ngực. Kết quả như dự đoán, bệnh nhân đang bị bệnh mạch vành, tiểu đường và tăng lipid máu.

2# Bệnh sữ hiện tại:

Suy luận: từ lý do vào viện, thầy nghĩ ông S. bị tình trạng này là do diễn tiến của một bệnh mạch vành đã có từ trước, thầy tóm lược bệnh lý đó trong khoảng 1 - 2 câu, sử dụng các từ khóa: - ngày chẩn đoán? - chẩn đoán bằng phương pháp nào? - triệu chứng hiện tại? điều trị? - đã có biến chứng? - kết quả các phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị?

thầy sẽ trình bày như sau:

" Ô S. đã được chẩn đoán bệnh mạch vành 5 năm trước, nhân một lần khám đau ngực, phát hiện 2 mạch vành bị hẹp, đã được điều trị nong mạch vành. Cách nay 2 năm , Xét nghiệm xạ hình tưới màu cơ tim không ghi nhận thiếu máu cục bộ".

tiếp theo, thầy trình bày các triệu chứng (+) theo đúng trình tự thời gian, mô tả chi tiết:

" cách nay 3 tuần, ộng bất đầu có những cơn đau ngực, khó thở. Đau như thắt chặt , mức độ khoảng 3 - 5/10, tần suất 1 - 2 lần mỗi ngày. kéo dài vài phút mỗi lần, vị trí ở sâu trong ngực trái, không hướng lan, đặc biệt tăng khi gắng sức, nhưng cũng xuất hiện ngay lúc nghỉ, kèm theo khó thở làm ông phải thức dậy trong đêm. Sáng nay, khi đang ăm điểm tâm, lại bị côn đau tương tự nhưng múc độ 8/10, không bớt sau khi nằm nghỉ 30 phút và ngậm dưới lưỡi 3 viên nitroglycerin."

tiếp theo, thầy sẽ nêu các triệu chứng (-) và các yếu tố nguy cơ.

 Suy ra từ phần lý do vào viện, thầy sẽ chọn các triệu chứng (-) , tức là các triệu chứng tuy KHÔNG HIỆN DIỆN ở bệnh nhân, nhưng QUAN TRỌNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (với các bệnh nhiễm trùng hô hấp, bệnh lồng ngực, trảo ngược dạ dày thực quản . . . ), trình bày như sau:

" ông không sốt, không sụt cân, không ho hay khạc đàm. không khạc ra máu, không khó nuốt, không phù. Ông bị tiểu đường 5 năm, gia đình nhiều người bệnh mạch vành. Ông không hút thuốc lá và LDL cholesterol 6 tháng trước : 82."

Cuối cùng thầy nêu các kết quả vừa mới khám và tình trạng của bệnh nhân trước khi chuyển đến bệnh viện của mình:

" Bệnh nhân đã đến khám tại trạm xá gần nhà sáng nay. Mặc dù đã hết đau ngực nhưng ECG có sóng T đão ngược ở D1 aVL V5-V6 mới xuất hiện, so với ECG cách 6 tháng, kết quả men tim Troponin I bình thường. Trạm xá chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa của chúng ta để chẩn đoán và điều trị."

Sao, em thấy đâu có quá khó phải không?

            Cái khó ở đây chính là em phải được trang bị về KIẾN THỨC BỆNH HỌC khá đầy đủ, tức là đã được học đủ bài và cũng đã . . . thuộc bài, có thế, em mới biết phải suy luận thế nào chỉ từ một lý do vào viện. (xem thêm ...)

Hãy viết cho thầy các thắc mắc của em, thầy sẽ giải thich trong thư sau.

Chào em