Thư gửi Sinh Viên Y Khoa 07

Bài viết của Nguyễn Thy Anh

Ngày . . . tháng . . .  năm

Khác với trình bệnh bằng lời nói, khi làm một bệnh án viết tay chi tiết, em chỉ việc điền đầy đủ tất cả các mục theo mẫu bệnh án in sẵn của khoa, viết càng chi tiết càng tốt, vì đây là loại hồ sơ bệnh án sẽ lưu lại nhiều năm trong bệnh viện để mọi người có thể tham khảo bất cứ lúc nào. Thầy không cần dạy em cách viết loại hồ sơ bệnh án này. Cũng cần nhắc lại cho em biết, trình bệnh bằng lời nói không phải là “đọc” một bệnh án viết tay chi tiết như các sinh viên y khoa trình bệnh cho thầy cô ở giảng đường hay đọc bệnh án trong các kỳ thi vấn đáp. Các em phải trình bày theo trí nhớ của mình, chỉ trong 3 đến 5 phút, bệnh phức tạp lắm cũng không quá 7 phút.(xem thêm ...)

Tóm lại, trình bệnh bằng lời nói là cả một nghệ thuật:

# nghệ thuật biết sử dụng các suy luận lâm sàng để chuyển tải các thông tin cần thiết của bệnh nhân cho các bác sĩ

# nghệ thuật trình bày không những phải ngắn gọn súc tích, mà còn phải đủ sức thuyết phục người nghe sao cho họ sẽ đồng ý với các hướng chẩn đoán và xử trí của mình.

Muốn được như vậy, em cần luyện tập thường xuyên. Có công mài sắt có ngày nên kim!

Theo thầy được biết, tại các bệnh viện trong thành phố, chắc phải có đến vài trăm ca bệnh được trình bằng lời nói mỗi ngày: các bác sĩ trong khoa trình cho bác sĩ trưởng khoa, các bác sĩ chuyên khoa trình xin ý kiến của các bác sĩ chuyên gia của mình hay xin ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa khác,  các sinh viên y khoa trình tại giường bệnh cho các giảng viên để học hỏi, các giáo sư trình để tập huấn cho các bác sĩ trong các buổi hội thảo chuyên ngành . . . do đó, việc nắm vững phương pháp trình bệnh bằng lời nói chính là một kỹ năng không thể thiếu cho suốt cuộc đời của một bác sĩ điều trị.

Trong thư trước, thầy đã cho em biết các nguyên tắc căn bản để trình một bệnh án bằng lời nói, hôm nay, thầy sẽ đi vào từng chi tiết của phần đầu tiên, phần “thông tin bệnh nhân và lý do vào viện”.

Nội dung phần thông tin bệnh nhân và lý do vào viện gồm 4 yếu tố, phải trình bày bằng những câu thật ngắn gọn:

            1# tên, tuổi. phái tính?

            2# Các bệnh tật đang tiếp diễn? chỉ cần nêu tên bệnh, chọn bệnh nào quan trọng nhất có khả năng liên quan đến tình trạng vào viện lần này, không nên nhiều hơn 3 hoặc 4 bệnh.

            3# Lý do vào viện của bệnh nhân? (lưu ý: nếu bệnh nhân đã nằm viện rồi và em trình bệnh nhân cho các bác sĩ khác để xin ý kiến chuyên môn, thì em sẽ nêu “lý do cần xin ý kiến” thay vì lý do vào viện)

            4# Triệu chứng lần này đã kéo dài bao lâu?

Thầy sẽ phân tích cụ thể từng yếu tố trên.

Yếu tố 1# :

 Em lưu ý, trong phần này , chỉ cần nêu “tên, tuổi, phái tính” của bệnh nhân, không cần nêu “địa chỉ” và “nghề nghiệp” như trong bệnh án viết tay chi tiết. Nhưng , nếu theo suy luận lâm sàng của em, em nhận thấy các yếu tố đó có thể có liên quan đến tình trạng vào viện lần này, chắc chắn em phải nêu lên hoặc đưa chúng vào phần bệnh sử tiếp theo. Ví dụ: bệnh nhân đang sống ở “vùng nhiễm xạ” nhập viện vì thiếu máu  ;  bệnh nhân đang sống ở “vùng có dịch cúm gia cầm” nhập viện vì sốt cao, ho . . .

Yếu tố 2# 3# và 4#:

Trong một bệnh án viết tay chi tiết, các “bệnh tật đang tiếp diễn của bệnh nhân” sẽ được ghi vào phần “tiền căn bệnh tật” , còn trong phần "lý do vào viện" em chỉ cần viết lại các triệu chứng hoặc lý do buộc bệnh nhân đến khám, sử dụng lời lẽ mà bệnh nhân trình bày với mình.

            Nhưng khi trình bệnh bằng lời nói, vì thời gian trình rất ngắn, do đó ta nên nêu thêm các bệnh tật đang tiếp diễn của bệnh nhân vào, chủ yếu nêu các bệnh nào quan trọng nhất mà có khả năng liên quan đến tình trạng vào viện lần này. Điều này rất có lợi, vì sao em biết không? Vì điều này sẽ giúp cho các bác sĩ tham dự chỉ vừa nghe xong phần lý do vào viện là đã hình dung được ngay một số chẩn đóan cho bệnh nhân! Em hãy xem các ví dụ cụ thể sau đây:

            ví dụ 1: "Ông A. 45 tuổi, có bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, nhập viện vì đau ngực sau xương ức, từng cơn, đã 3 ngày" (tiền căn bệnh tật của ông A. còn có “phì đại tiền liệt tuyến” và “sỏi thận trái”, nhưng không nêu ra vì theo suy luận lâm sàng, 2 bệnh này không liên quan đến đau ngực như tiểu đường và tăng huyết áp. Chỉ nghe xong câu trên, người nghe đã bị thuyết phục rằng ông A. có thể bị đau thắt ngực không ỗn định hay nhồi máu cơ tim . . . vì có kèm quá nhiều yếu tố nguy cơ!)

            ví dụ 2: " Bà M. 55 tuổi, đã có chẩn đoán ung thư vú và tăng huyết áp, nhập viện vì yếu 2 chân đã 2 tháng". (tiền căn bà M. còn có bệnh chàm, hen phế quản nhưng không nêu ra vì theo suy luận lâm sàng, 2 bệnh này không liên quan “nhân - quả” đến tình trạng yếu 2 chân. Nghe xong câu trên, người nghe đã bị thuyết phục rằng “Yếu 2 chân” có thể do ung thư di căn hệ thần kinh trung ương hoặc do tai biến mạch máu não vì tăng huyết áp!)

            ví dụ 3: “ông M. 54 tuổi, sỏi thận từ năm 1982, nhập viên vì khó thở nặng ngực đã 2 ngày”. (Nghe xong câu trên, người nghe vẫn chưa hình dung ra cụ thể một bệnh lý nào có thể gây khó thở nặng ngưc cho ông M. vì sỏi thận không lien quan gì đến khó thở, nặng ngực. Ta nên tìm và nêu các bệnh khác có thể có liên quan như các bệnh tim, các bệnh phổi mãn tính)

Cũng có nhiều giảng viên không thích đưa “các bệnh lý liên quan” này vào phần lý do vào viện, có thể họ đã quen với cách trình bệnh theo kiểu “đọc một bệnh án viết tay chi tiết” mất rồi. Còn đang học, các em phải “chiều” theo ý các thầy cô của mình thôi, phải không nào? Nhưng em phải biết, điều đó chỉ chấp nhận được khi em còn là sinh viên năm đầu mới làm quen với bệnh án thôi. Việc đọc một bệnh án viết tay chi tiết rất mất thì giờ, không thực tế trong sinh họat chuyên môn hang ngày trong các bệnh viện đâu.

Thầy tạm dừng ở đây, thư sau, thầy sẽ viết cho em cách trình bày phần bệnh sử, nhé. (xem thêm . . )

Chúc em sẽ là một bác sĩ tương lai giỏi.

Chào em