Thư gửi Sinh Viên Y Khoa 06

Bài viết của Nguyễn Thy Anh

ngày . . . tháng . . . năm . . .

Đọc bệnh án em gửi cho thầy, thầy không ngạc nhiên khi em bị các thầy cô giảng viên đánh giá chưa tốt. Thật vậy, em làm thầy cười đau cả bụng, "tuổi già " đâu phải là một nghề nghiệp ? Hơn nữa, em trình bày các triệu chứng "linh tinh" quá nhiều, đây là các triệu chứng không giúp ích gì cho chẩn đoán sẽ làm người nghe khó tập trung, họ sẽ không biêt lập luận thế nào để đi đến chẩn đoán của em.

oral case presentation

Đây là một trường hợp "trình ca bệnh  BẰNG LỜI NÓI", trình ngay tại giường (oral case presentation), thời gian không nhiều, nên em không thể "NÓI" quá dài dòng như trong một "bệnh án VIẾT TAY" chi tiết của bệnh viện.

Lên năm thứ ba,năm thứ tư ,  các điểm thi cuối học kỳ của em vẫn rất quan trong, nhưng việc học cách khám để nhận biết các triệu chứng bênh học và học cách trình bày được một ca bệnh mới là mục tiêu chính của các năm này. Những điều này là những kỹ năng tối cần thiết khi hành nghề của một bác sĩ.

Năm thứ ba, mới học làm bệnh án lần đầu, em có thể trình dài giòng vì chưa được học đủ các bài bệnh học nên chưa biết chắt lọc các triệu chứng chính, phụ. Nay, em đã lên năm thứ tư rồi, bệnh án phải "chất lượng" hơn chứ? Đặc biệt là loại bệnh án trình bằng miệng ngay tại giường bệnh, phải trình súc tích hơn, em ạ.

Trình bệnh án bằng lời nói là loại hình trình bệnh rất phổ biến ở các khoa phòng, thường do các bác sĩ điều trị trình các ca bệnh đặc biệt của mình cho bác sĩ trưởng khoa xem lúc đi buồng, để hội ý. Vì cần phải hội ý nhiều ca bệnh trong một buổi nên thời gian cho mỗi ca trình bệnh kiểu này rất hạn chế, chỉ khỏang 5 đến 7 phút. Loại hình trình bệnh này cũng thường được thực hiện trong các buổi hội thảo y học, trong các buổi tập huấn chuyên môn để bổ xung kiến thức cho các bác sĩ sau đại học.

Trình bệnh án bằng lời nói là cả một nghệ thuật, yêu cầu em phải biết cách CHỌN LỌC CÁC DỮ KIỆN và phải thường xuyên LUYỆN TẬP . Mặc dù mỗi chuyên khoa có một kiểu trình ca riêng nhưng nhìn chung, mục đích chính vẫn là phải tóm lược, một cách cô đọng, được 4 phần sau: (1) BỆNH SỬ (2) TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ (3) KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM (4) BIỆN LUẬN LÂM SÀNG.

Cấu trúc chính của một bệnh án trình bằng lời nói như sau:

1/ thông tin cá nhân/ lý do vào viện của bệnh nhân.

2/ bệnh sử hiện tại

3/ các vấn đề sức khỏe khác: bệnh tật, thuốc men, thói quen, dị ứng.

4/ khám thực thể

5/ kết quả xét nghiệm

6/ biện luận lâm sàng (chẩn đoán, lập luận) & hướng giải quyết

Lưu ý, trong một bệnh án trình bằng lời nói, em không cần trình bày các phân như : tiền căn gia đình, hoàn cảnh xã hội và lược qua các cơ quan. Tuy nhiên, nếu các vấn đề này có liên quan đáng kể đến lý do vào viện của người bệnh, em có thể nói thêm trong phần trình bày bệnh sử.

Theo thầy,khi trình bệnh bằng lời nói, em cần nắm một số vấn đề sau:

# một bệnh án trình bằng lời nói phải thật ngắn gọn, súc tích, không kéo dài quá 5 phút, lý tưởng nhất chỉ khoảng 3 phút. Qúa dài dòng, em sẽ làm người nghe "ngáp dài", khó tập trung.

# một bệnh án trình bằng lời nói phải xuất phát từ trí nhớ của em ( thỉnh thoảng, nếu có liếc qua các ghi chép trong sổ tay một chút cũng được) vì em phải giao tiếp bằng mắt với người nghe trong suốt thời gian trình ca mới tạo được sự chú ý từ họ. Không nên cắm cúi như đang "trả bài".

# một bệnh án trình bằng lời nói khác với một bệnh án chi tiết viết tay. Bệnh án viết tay sẽ nêu tất cả mọi dữ kiện từ bệnh nhân, trong khi bệnh án trình bằng lời nói chỉ cần nêu vài dữ kiện then chốt, đã chọn lọc kỹ, sao cho đủ để giải thích được lập luận, chẩn đoán của em ở phần cuối. Muốn biết chắt lọc cho phù hợp, em phải "thuộc như cháo" các bài bệnh học và thường xuyên nghe người khác trình bệnh, để rút kinh nghiệm.

# một bệnh án trình bằng lời nói chỉ cần nhấn mạnh ở phần bệnh sử hiện tại và phần biện luận lâm sàng & hướng giải quyết, vì đây là 2 phần quan trong nhất. Người nghe thường có khuynh hướng tập trung chú ý nhiều nhất vào 2 phần này, do đó, em nên lướt càng nhanh càng tốt từ sau phần "bệnh sư" để đến ngay phần "biện luận chẩn đoán".

Đâu có khó quá phải không? em chỉ cần luyện tập, luyện tập và luyện tập.

Trên đây chỉ là một số nguyên tắc chung, cơ bản, cho một bệnh án khi trình  bằng lời nói, tại giường bệnh. Thầy sẽ dạy kỹ từng phần của  một bệnh án loại này  trong các lá thư sau. (xem thêm ...)

Em thử trình bệnh lại theo như hướng dẫn của thầy đi, xem các giảng viên có ý kiến gì không.

Chào em.