Vui sống mỗi ngày @ blog: mời các bạn sinh viên y khoa tham khảo bài viết rất hay về Y Học Lâm Sàng , đăng trên Y Dược Ngày Nay, cuả bác sĩ Nguyễn Văn Đích, một người thầy cuả tôi từ trước năm 1975, hiện đang sống tại Mỹ.
Một buổi sáng chủ nhật tôi đi thăm bệnh thay cho một bác sĩ trong nhóm. Bệnh nhân cuối cùng là ông Jones* 79 tuổi. Ông bị xơ gan báng bụng, nước da ngăm ngăm, niêm mạc mắt vàng. Ông sinh ra ở Virgin Islands, sang Mỹ từ lúc còn trẻ, nhưng từ khi về hưu thường về Virgin Islands, mới trở lại Mỹ khi thấy chân phù và bụng lớn dần.
- “Tôi bị bệnh gì?” Ông băn khoăn hỏi. “Từ ngày vào nhà thương người ta đã làm nhiều xét nghiệm nhưng chưa ai nói cho tôi biết là bị bệnh gì.”
- Ông bị suy gan và có nước trong bụng.
- Bệnh có nặng lắm không?
Tôi biết trong mấy ngày qua ông đã suy nghĩ nhiều và phải tính toán cho tương lai.
- Xơ gan có báng tức là bệnh đã tiến triển. Ông bị viêm gan siêu vi C làm xơ gan, siêu vi viêm gan C có thể gây ung thư Tôi đã xem CT bụng của ông, ông không bị ung thư, nhưng gan teo nhỏ và bụng có nước..
Tôi muốn nói theo kiểu “ly nước còn một nửa” thay vì “ly nước đã hết một nửa”.
Ông suy nghĩ một lúc rồi hỏi:
- Bác sĩ sẽ làm gì?
- Tôi sẽ mời bác sĩ chuyên về tiêu hóa gan mật coi thêm để soi thực quản xem ông có bị giãn tĩnh mạch thực quản hay không để phòng ngừa chảy máu, sẽ lấy nước ổ bụng để thử, tiếp tục điêu trị lợi tiểu một cách thận trọng, theo dõi chức năng gan, thận.. Ông cần ăn giảm muối, vẫn cần ăn một ít thịt vì chất đạm trong máu của ông rất thấp.
Ông suy nghĩ một lúc rồi hỏi:
- Liệu tôi sống được bao lâu?
Tôi hơi bất ngờ vì câu hỏi thẳng thắn. Nếu chỉ có báng không mà thôi, ông có 50% hy vọng sống được 2 năm, tuy không có bệnh não nhưng ông có bilrubin rất cao11.2 albumin rất thấp1.6 PT 15 INR 1.4, theo bảng xếp lọai của Child-Pugh ông có10 trên tổng số15 điểm xếp vào lọai C. Tôi trả lời dè dặt:
- Theo thống kê một số bệnh nhân như ông có thể sống một năm nhưng cũng tùy từng người và tùy sự theo dõi và điều trị.
Tôi thấy niêm mạc mắt của ông vốn đã vàng lại có thêm những mạch máu đỏ nổi lên. Ông xúc động nhưng cũng bình tĩnh nói:
- Như vậy tôi có thể về Virgin Islands và hy vọng sống đến 80 tuổi?.
- Tại sao lại Virgin Islands? Ông đang ở Mỹ, có bảo hiểm, được chữa bệnh không mất tiền ở một nơi có nền y khoa hiện đại, tại sao lại về Virgin Islands?
- Tôi đã ở Mỹ trên ba mươi năm, bây gờ tôi muốn về Virgins Islands.
Tôi hiểu sự suy nghĩ của ông nên nói có tính chất dung hòa:
- Nói đến cùng thì ông không cần kỹ thuật điều trị cao, chỉ cần có bác sĩ theo dõi đều đặn để sửa những rối lọan chuyển hóa, ngừa và điều trị biến chứng; những điều đó bác sĩ nào, ở đâu cũng biết và làm được cả, chỉ cần là họ tận tâm. Tất nhiên ông cần có người thân để nâng đỡ và săn sóc trong đời sống hàng ngày và có phương tiện.
Căn phòng yên lặng, tôi không thấy ai gửi hoa, hay thiệp chúc “Get Well” ở đầu giường. Tôi nhớ đến câu “Lá rụng về cội” và nói tiếp:
- Trở về nơi mình đã sinh ra và lớn lên với những người thân là điều hợp tình hợp lý
Ông nắm tay tôi rất lâu và nói:
. Thank you Doc, Thank you Doc.
Tôi gặp ông lần đầu cũng là lần cuối, buồn chẳng làm được gì để giúp ông sống lâu hơn. (xem thêm ...)
*Tên tuổi và nguyên quán là giả tưởng.
- “Tôi bị bệnh gì?” Ông băn khoăn hỏi. “Từ ngày vào nhà thương người ta đã làm nhiều xét nghiệm nhưng chưa ai nói cho tôi biết là bị bệnh gì.”
- Ông bị suy gan và có nước trong bụng.
- Bệnh có nặng lắm không?
Tôi biết trong mấy ngày qua ông đã suy nghĩ nhiều và phải tính toán cho tương lai.
- Xơ gan có báng tức là bệnh đã tiến triển. Ông bị viêm gan siêu vi C làm xơ gan, siêu vi viêm gan C có thể gây ung thư Tôi đã xem CT bụng của ông, ông không bị ung thư, nhưng gan teo nhỏ và bụng có nước..
Tôi muốn nói theo kiểu “ly nước còn một nửa” thay vì “ly nước đã hết một nửa”.
Ông suy nghĩ một lúc rồi hỏi:
- Bác sĩ sẽ làm gì?
- Tôi sẽ mời bác sĩ chuyên về tiêu hóa gan mật coi thêm để soi thực quản xem ông có bị giãn tĩnh mạch thực quản hay không để phòng ngừa chảy máu, sẽ lấy nước ổ bụng để thử, tiếp tục điêu trị lợi tiểu một cách thận trọng, theo dõi chức năng gan, thận.. Ông cần ăn giảm muối, vẫn cần ăn một ít thịt vì chất đạm trong máu của ông rất thấp.
Ông suy nghĩ một lúc rồi hỏi:
- Liệu tôi sống được bao lâu?
Tôi hơi bất ngờ vì câu hỏi thẳng thắn. Nếu chỉ có báng không mà thôi, ông có 50% hy vọng sống được 2 năm, tuy không có bệnh não nhưng ông có bilrubin rất cao11.2 albumin rất thấp1.6 PT 15 INR 1.4, theo bảng xếp lọai của Child-Pugh ông có10 trên tổng số15 điểm xếp vào lọai C. Tôi trả lời dè dặt:
- Theo thống kê một số bệnh nhân như ông có thể sống một năm nhưng cũng tùy từng người và tùy sự theo dõi và điều trị.
Tôi thấy niêm mạc mắt của ông vốn đã vàng lại có thêm những mạch máu đỏ nổi lên. Ông xúc động nhưng cũng bình tĩnh nói:
- Như vậy tôi có thể về Virgin Islands và hy vọng sống đến 80 tuổi?.
- Tại sao lại Virgin Islands? Ông đang ở Mỹ, có bảo hiểm, được chữa bệnh không mất tiền ở một nơi có nền y khoa hiện đại, tại sao lại về Virgin Islands?
- Tôi đã ở Mỹ trên ba mươi năm, bây gờ tôi muốn về Virgins Islands.
Tôi hiểu sự suy nghĩ của ông nên nói có tính chất dung hòa:
- Nói đến cùng thì ông không cần kỹ thuật điều trị cao, chỉ cần có bác sĩ theo dõi đều đặn để sửa những rối lọan chuyển hóa, ngừa và điều trị biến chứng; những điều đó bác sĩ nào, ở đâu cũng biết và làm được cả, chỉ cần là họ tận tâm. Tất nhiên ông cần có người thân để nâng đỡ và săn sóc trong đời sống hàng ngày và có phương tiện.
Căn phòng yên lặng, tôi không thấy ai gửi hoa, hay thiệp chúc “Get Well” ở đầu giường. Tôi nhớ đến câu “Lá rụng về cội” và nói tiếp:
- Trở về nơi mình đã sinh ra và lớn lên với những người thân là điều hợp tình hợp lý
Ông nắm tay tôi rất lâu và nói:
. Thank you Doc, Thank you Doc.
Tôi gặp ông lần đầu cũng là lần cuối, buồn chẳng làm được gì để giúp ông sống lâu hơn. (xem thêm ...)
*Tên tuổi và nguyên quán là giả tưởng.
BÀN LUẬN
Tiên Lượng Xơ Gan
Năm 1964 Child và Turcotte đưa ra một bảng phân lọai để tiên luợng bệnh nhân được giải phẫu giảm áp lực tĩnh mạch cửa (portocaval shunt). Bảng phân lọai này được Pugh cải thiên năm 1972, dựa vào 5 thông số: bilirubin, albumin trong máu, thời gian prothrombin, báng và bệnh não. Bệnh nhân được xếp lọai ABC tùy theo số điểm: Lọai A (5-6 điểm), B (7-9 điểm) C (10-15 điểm).
Năm 1964 Child và Turcotte đưa ra một bảng phân lọai để tiên luợng bệnh nhân được giải phẫu giảm áp lực tĩnh mạch cửa (portocaval shunt). Bảng phân lọai này được Pugh cải thiên năm 1972, dựa vào 5 thông số: bilirubin, albumin trong máu, thời gian prothrombin, báng và bệnh não. Bệnh nhân được xếp lọai ABC tùy theo số điểm: Lọai A (5-6 điểm), B (7-9 điểm) C (10-15 điểm).
Điểm cho mỗi thông số
Thông số | 1 | 2 | 3 |
Báng bụng | không có | nhẹ | trung bình |
Bilirubin mg/dl | dưới 2 | 2-3 | trên 3 |
Albumin, g/dl | trên 3,5 | 2,8-3,5 | dưới 2,8 |
PT số giây trên b/t | 4 | 4-6 | trên 6 |
hoặc INR | trên 1.7 | 1.7-2.3 | trên 2.3 |
Bệnh não | không có | độ 1-2 | độ 3-4 |
Bảng phân lọai Child-Turcotte-Pugh (CTP) dễ thực hiện và khá chính xác, tỉ lệ sống còn sau 1 năm của các loại ABC lần lượt là 100, 80 và 45% Tuy nhiên CTP dựa vào thông số không rõ ràng và chủ quan như lượng nước báng, độ trầm trọng của bệnh não. CPT cũng bị hạn chế vì trị số của Bilirubin tối đa 4mg/dl và albumin tối thiểu 2.8mg/dl (Bệnh nhân Jones thuộc lọai Child C có bilirubin 11.2 và albumin 1.6).
Gần đây người ta dùng bảng phân lọai MELD (Model for End-stage Liver Disease) để ước tính tỉ lệ tử vong trong 3 tháng của bệnh nhân trong chương trình ghép gan.
MELD = 3.8[Ln serum bilirubin(mg/dl)]+11.2[LnINR]+9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)]
+ 6.4[nguyên nhân: 0 nếu là xơ gan do rượu hoặc ứ mật, 1 nếu do nguyên nhân khác]
MELD dựa trên ít biến số, dễ thu thập, có tính khách quan, áp dụng được cho những bệnh nhân xơ gan không đồng nhất, có thể phân biệt được những mức độ trầm trọng khác nhau, đã được kiểm chứng trong các nhóm bệnh gan mãn tính khác nhau.
Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu. Một bệnh nhân có thang điểm MELD dưới 8 sẽ có kết quả tốt sau khi làm TIPS, một người có thang điểm MELD trên18 sẽ có kết quả xấu. Bệnh nhân Jones có MELD bằng 22 (tham khảo 3).
Để dễ dàng có thể dùng các cách tính trên mạng (online calculators) như: http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.
Thí dụ một bệnh nhân xơ gan vì viêm gan siêu vi, nếu phải nhập viện sẽ có tỉ lệ tử vong trong 3 tháng là: 4% nếu MELD dưới 9, 27% nếu MELD từ 10-19, 76% nếu MELD từ 20-29, 83% nếu MELD từ 30-39, 100% nếu MELD trên 40.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
xem thêm : bệnh nhân cuả tôi là những người thầy tốt
chuyện buồn muôn thuở ngành y
Lời nói cuả bác sĩ và tương lai người bệnh
MELD = 3.8[Ln serum bilirubin(mg/dl)]+11.2[LnINR]+9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)]
+ 6.4[nguyên nhân: 0 nếu là xơ gan do rượu hoặc ứ mật, 1 nếu do nguyên nhân khác]
MELD dựa trên ít biến số, dễ thu thập, có tính khách quan, áp dụng được cho những bệnh nhân xơ gan không đồng nhất, có thể phân biệt được những mức độ trầm trọng khác nhau, đã được kiểm chứng trong các nhóm bệnh gan mãn tính khác nhau.
Điểm MELD càng cao thì tiên lượng càng xấu. Một bệnh nhân có thang điểm MELD dưới 8 sẽ có kết quả tốt sau khi làm TIPS, một người có thang điểm MELD trên18 sẽ có kết quả xấu. Bệnh nhân Jones có MELD bằng 22 (tham khảo 3).
Để dễ dàng có thể dùng các cách tính trên mạng (online calculators) như: http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.
Thí dụ một bệnh nhân xơ gan vì viêm gan siêu vi, nếu phải nhập viện sẽ có tỉ lệ tử vong trong 3 tháng là: 4% nếu MELD dưới 9, 27% nếu MELD từ 10-19, 76% nếu MELD từ 20-29, 83% nếu MELD từ 30-39, 100% nếu MELD trên 40.
Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
xem thêm : bệnh nhân cuả tôi là những người thầy tốt
chuyện buồn muôn thuở ngành y
Lời nói cuả bác sĩ và tương lai người bệnh
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét