TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Tiểu Đường Toan Huyết

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Trường hợp bệnh lý

Ông X. 55 tuổi, độc thân, chiều thứ bảy điện thọai cho em gái nói rằng ông bị mệt, khát nước, buồn nôn. Người em khuyên đi khám bệnh nhưng ông không đi. Trưa thứ hai, bà em đến thăm thì thấy ông nằm bất tỉnh trong nhà tắm, chung quanh có những chất nôn mửa; bèn kêu xe chở ông đi cấp cứu.

Bệnh nhân đến phòng cấp cứu lúc 16 giờ, trong tình trạng lơ mơ nhưng có thể lay dậy được, không dấu định vị, nhiệt độ 36.6, mạch 108, áp huyết 118/77 cân năng 63 Kg, da và lưỡi khô, tim phổi bình thường, bụng mềm. Nước tiểu: tỉ trọng 1.025, đường trên 1000 mg, đạm 40mg, ketone dương tính 15mg, bạch cầu 0-2, hồng cầu 3-6, myoglobin 27 (BT dưới 2). Thử máu: bạch cầu 17.4 ngàn, hemoglobin 15.9g/o, hematocrite 48.4, tiểu cầu 140 ngàn, Na 138 mEq/l, K 4.9, Cl 105, Bicarbonate 6, BUN 87, Creatinin 5.1, Anion gap AG = Na – (Cl+CO3H) = 138- (105+6) = 27 (bình thường 3-11 mEq), Đường huyết 1120 mg/dl, Đạm toàn phần 4.4, Albumin 2.1, Calcium 8.7, Troponin 0.16 (BT: 00-0.04), Creatinin Kinase 9.560 (BT 49-357), CKMB 178.1 (BT:0.3-4.0), Chất khí trong máu động mạch (Arterial Blood Gases-ABG) (FìO 21%) pH 6.92, pCO2 16.4, p O2 88.8, Bác sĩ cấp cứu truyền TM dung dịch NS 0.9% nhanh, và insuline 6 đơn vị mỗi giờ.

Hỏi thân nhân được biết bệnh nhân có cao huyết áp, cao mỡ, không biết có tiểu đường, có hút thuốc lá, không uống rượu, điều trị bằng Nifedipine ER 90 mg, Advicor 20/1000 (kết hợp Lovastatin 20mg và Niacin 1000mg), mẹ và em gái đều bị tiểu đường.
Chẩn đoán:

1) Tiểu đường toan huyết, 2) Thiếu nước, 3) Ly giải cơ vân (rhabdomyolysis) 4) Suy thận cấp do thiếu thể tích và/hoặc do ly giải cơ vân. 
Xử trí:

Chuyển Khoa Săn Sóc Tích Cực, nhịn ăn uống, theo dõi lượng nước xuất nhập, sinh hiệu, cấy máu, cấy nước tiểu, chụp phim phổi, điện tâm đồ, truyền NS 0.9% 1000ml/giờ, truyền TM insulin 10 đơn vị mỗi giờ, theo dõi đường huyết mỗi giờ. Lúc 19 giờ nước tiểu 1400 ml, máu: Na 144 K 3.5 Cl 120 Bicarbonate dưới 5, BUN 78 Creatinin 4.1.đường huyết 811 thêm bicarbonate 1 ống (50 mEq) trong 250 ml ½ NS truyền TM 2 lần , thêm KCl 10 mEq trong mỗi lít dịch Y lệnh về truyền insulin như sau: insulin 10 đơn vị mỗi giờ, khi đường huyết 350-400: 6 đv, 300-350: 5 đv, 250-300: 4 đv, 200-250: 3 đv, 150-200: 2 đv, 80-150: 1 đv, truyền TM luân phiên NS và ½ NS 250 ml/giờ.

Ngày 2: Lượng nước vô 7200ml ra 2600ml, bạch cầu 9.1, hemoglobin 15.4 hematocrite 44.9 tiểu cầu 63, Máu: Na 151, K 2.8 Cl 127 bicarbonate 16, BUN 77 Creatinin 3.9, đường huyết 398, Osmolality huyết tương 411 mOsm (BT 280-295). ABG (FìO2 100%) pH 7.198 pCO2 40.1 pO2 91.9 HCO3 15.3 saturation of O2 95.3% Base deficit 12.2

Ngày 3: bệnh nhân khó thở, M 112, thở 22, AH 139/85 nước vô 6000ml, ra 950ml, phổi có rales nổ mịn ở đáy phải, phim phổi có thâm nhiễm mô kẽ, ABG (FiO 2 100%) pH 7.26 pCO2 27, pO2 81 Bicarbonate 12 saturation 81 %, Na 149, K 3,9 Cl 129 Bicarbonate 13, BUN 84, creatinin 5. Xử trí: bỏ truyền dịch, Lasix 80 mg TM và 160 mg không đáp ứng, bệnh nhân dược lọc thận nhân tạo.

Ngày 4: Bệnh nhân tỉnh, lượng nước vô 1200, ra 0, lọc thận nhân tạo, cho ăn, tiêm Novolog 70/30 12 đơn vị buổi sáng, 8 đơn vị buổi chiều, 2 giờ sau khi tiêm novolog dưới da bỏ truyền TM insulin. Bệnh nhân được tiếp tục lọc thận nhân tạo, điều chỉnh nước, điện giải, được hướng dẫn về bệnh tiểu đường gồm chế độ ăn, cách dùng thuốc, tác dụng phụ của thuốc, cách theo dõi và xử trí khi có tác dụng phụ..Bệnh nhân khỏe ra viện ngày thứ 9, tiếp tục Novolog 70/30 28 đv buổi sáng 18 đv buổi chiều, theo dõi ngọai trú..

Bàn luận

Toan huyết trong tiểu đường là hậu quả của sự thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối do mất thăng bằng của hệ thống hạ đường (insulin) và tăng đường (glucagon, cortisol catecholamine và growth hormone), thường xảy ra ở người bị tiểu đường lọai 1 nhưng cũng có thể xảy ra ở tiểu đường lọai 2. Thiếu insulin làm tăng đường và các ketoacids trong máu. Các ketoacids gây toan chuyển hóa và tăng khoảng trống anion (anion gap). Đường trong máu cao có tác động lợi tiểu thẩm thấu (osmotic diuretic) làm cho thận thải ra nhiều nước kèm theo các chất điện giải. Vì cơ thể mất nhiều nước (water diuresis) hơn là chất điện giải nên Na huyết thanh tăng, osmolality huyết tương tăng. Osmolality tăng hút nước (H2O) từ nội bào ra ngọai bào giảm phần nào Na trong huyết thanh. Trong khi đó toan huyết cùng với thiếu insulin làm cho potassium di chuyển từ nội bào ra ngọai bào làm cho K huyết thanh tăng trong khi K của toàn cơ thể thấp.

Tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường toan huyết gồm: đường huyết cao 250-800 mg/o, pH máu động mạch dưới 7.25, bicarbonate dưới 15 mEq/L, anion gap trên 10, có hoặc không rối lọan tri giác. Bệnh nhân này có đủ các tiêu chẩn trên kèm theo rối lọan tri giác được xếp vào tiểu đường toan huyết lọai nặng theo bảng xếp lọai của Hội Tiểu Đường Hoa kỳ.

Điều trị gồm: bù nước, insulin TM, bù potassium và tìm nguyên nhân gây toan huyết.

- Truyền dịch - Bệnh nhân thường mất từ 3-6 lít dung dịch. Ta bắt đầu bằng dung dịch muối đẳng trương (NS) truyền với tốc độ 15-20ml/kg/giờ. Có thể truyền 1lít dịch đâu tiên rất nhanh (IV Bolus) nếu bệnh nhân bị trụy mạch. Thông thường truyền 1lít/giờ trong 3-4 giờ đầu, duy trì bằng 200-300ml/giờ, theo dõi sinh hiệu và lượng nước xuất nhập. Nhiều bệnh nhân sẽ cần chuyển sang dung dịch 1/2NS để bù lại lượng nước tự do bị mất (free water loss) do tác dụng lợi tiểu thẩm thấu của đường huyết cao.

- Insulin giảm đường huyết và giảm ly giải chất béo do đó giảm ketoacids. Insulin thường (regular) tiêm, truyền tĩnh mạch là phương pháp tốt nhất: insulin R 0.1 đơn vị/kg tiêm TM nhanh (IV bolus) tiếp theo bằng truyền TM 0.1 đơn vị/kg/giờ. Phương pháp này giảm đường huyết từ 50-70mg/dl trong 1 giờ. Nếu đường huyết không giảm 50mg/giờ, có thể thêm 1 liều tiêm TM; không nên giảm trên 100mg/giờ để tránh phù não. Khi đường huyết giảm đến 200mg/dl cần đổi dịch truyền sang D5NS và giảm liều insulin xuống 0.05đv/kg/giờ. Khi hết toan huyết và bệnh nhân ăn được, bắt đầu tiêm dưới da hỗn hợp insulin và chỉ ngừng truyền TM insulin 1-2 giờ sau khi đã tiêm dưới da để tránh tái phát.

Ở những nơi thiếu phương tiện và trong trường hợp toan huyết nhẹ không trụy mạch, có thể tiêm bắp hoặc dưới da insulin tác dụng nhanh 0.2 đơn vị/kg tiếp theo bằng 0.1 đơn vị/kg mỗi giờ cho đến khi đường huyết xuống đến 250mg/dl, khi đó sẽ giảm liều insulin xuống 0.05 đơn vị/kg mỗi giờ hoặc mỗi 2 giờ cho đến khi hết toan huyết.

- Bù potassium - Thời điểm chuyển sang dung dịch 1/2NS có thể tùy thuộc vào potassium. Hầu hết bệnh nhân bị tiểu đường toan huyết thiếu K vì bị mất do đường tiểu và đôi khi do đường tiêu hóa. Vì toan huyết kéo K ra ngoài tế bào nên K huyết thanh thường cao khi bệnh nhân nhập viện (trong khi K của toàn thể cơ thể bị thiếu hụt). Ta thường thêm 10-20 mEq KCl trong mỗi lít dịch truyền khi K xuống dưới 5.3 mEq/l nếu bệnh nhân tiểu được tốt (trên 50ml/giờ). Vì K cũng có họat tính thẩm thấu (osmotically active) như Na nên sẽ thuận lợi khi cho thêm KCl vào dung dịch ½ NS hơn là dung dich NS. Nếu K dưới 3.3 mEq/l cần phải bù K trước khi bắt đầu dùng insulin vì insulin đem K trở vào trong tế bào sẽ làm cho K huyết thanh thấp hơn có thể gây biến chứng về nhịp tim. Trong trường hợp này có thể truyền potassium từ 20-30 mEq/giờ trong dung dịch chứa 40-60 mEq/L. Potassium huyết thanh cần được duy trì ở mức 4-5mEq/L

- Sodium - Đường huyết cao, tăng plasma osmolality, kéo nước nội bào ra khu vực ngoại bào, khiến cho Na bị pha loãng, đồng thời đường huyết cao cũng gây lợi tiểu thẩm thấu làm thận thải nhiều nước hơn muối khoáng do đó làm cho nồng độ của Na tăng. Trị số của Na huyết thanh khi bệnh nhân nhập viện là kết quả của hai tác dụng trái ngược này. Khi điều trị bằng insulin, đường huyết giảm, osmolality giảm, nước di chuyển vào trong tế bào khiến cho nồng độ Na huyết thanh tăng.

- Bicarbonate và toan chuyển hóa -Chỉ định dùng bicarbonate trong tiểu đường toan hyết là một vấn đề còn bàn cãi. Có 3 lý do để quan tâm:

1) dùng nhiều bicarbonate giảm toan huyết do đó giảm kích thích trung tâm hô hấp, làm cho pCO2 tăng; CO2 vượt qua rào cản giữa máu và màng não làm giảm pH trong não gây rối lọan thần kinh;
2) cho nhiều bicarbonate làm tăng ketoacids vì bicarbonate tăng sư sản sinh ra ketone ở gan;
3) cho thêm bicarbonate gây kiềm chuyển hóa sau điều trị vì điều trị bằng insulin tạo ra bicarbonate và tự điều chỉnh toan chuyển hóa. Tuy vậy những bệnh nhân có pH dưới 7, hoặc hôn mê, trụy mạch, hoặc có potassium cao đến mức nguy hiểm cần dùng bicarbonate. Trong thực tế ta cho thêm bicarbonate nếu pH dưới 7. Nếu pH từ 6.9 đến 7.00 cho 50 mEq bicarbonate (một ống) và 10 mEq KCl trong 200 ml nước vô trùng, truyền TM trong 2 giờ. Nếu pH dưới 6.9 cho 100 mEq sodium bicarbonate và 20 mEq KCl trong 400 ml nước vô trùng truyền TM trong 2 giờ. Cần đo pH mỗi 2 giờ, dùng bicarbonate như trên cho đến khi pH lên trên 7.00.
- Thiếu phosphate- Phosphate của cơ thể bị thiếu hụt trong tiểu đường toan huyết tuy nhiên vì bị kéo ra khỏi tế bào nên nồng độ phosphate khi bệnh nhập viện có thể cao. Khi điều trị bằng insulin, phosphate trở lại tế bào khiến cho nồng độ huyết thanh giảm. Nghiên cứu cho thấy điều trị thêm bằng phosphate không có lợi, ngược lại bù phosphate lại làm giảm calcium và magnesium vì vậy ta không bù phosphate một cách thường xuyên. Trong trường hợp có rối lọan cơ tim, giảm hô hấp, và phosphate huyết thanh dưới 1mg/dl có thể bù một cách thận trọng bằng cách truyền phosphate 0.08-0.16 mmol/kg pha trong 500 ml dung dịch 1/2NS trong 6 giờ. Cần theo dõi Calcium phosphate, potassium mỗi 8 giờ. Có thể phải bù Magnesium nếu giảm dưới 1.8 meq/L

Nếu điều trị đúng, tỉ lệ tử vong của tiểu đường toan huyết thấp, dưới 5%, tử vong thường do bệnh kết hợp như nhồi máu cơ tim. Biến chứng do đìều trị tiểu đường toan huyết là phù não, tuy nhiên thường chỉ xảy ra ở trẻ em, nguyên nhân gây phù não chưa rõ nhưng cần tránh bù nhiều nước nguyên chất (free water).

Song song với điều trị rối lọan nước và điện giải, một điều không kém quan trọng là tìm và điều trị nguyên nhân gây ra toan huyết. Bệnh nhân này đã được cấy máu, cấy nước tiểu, chụp phim phổi, làm điên tâm đồ, siêu âm tim, troponin khi nhập viện cao do suy thận, không thấy nguyên nhân gây toan huyết như nhồi máu cơ tim hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân cũng bị ly giải cơ vân, có thể do dùng statin kết hợp với niacin, ly giải cơ vân đã tự ổn định. Bệnh nhân cũng bị suy thận cấp vì thiếu thể tích vì đã được phát hiện chậm nhưng sự bù dịch khi bệnh nhân đã bị suy thận, gây phù phổi. Bệnh nhân đã được cho nhiều bicarbonate vì pH thấp 6.92, bicarbonate huyết thanh 5 mEq/L và có rối lọan tri giác. Bệnh nhân cũng có K rất thấp 2.8 nhưng đã được bù kịp thời. Lọc thận đã giải quyết tình trạng sung huyết cũng như những rối lọan điện giải còn lại.
Sau cùng cần nhấn mạnh đến “giáo dục về tiểu đường” là điều rất quan trọng mà có khi các bệnh nhân còn chưa được hướng dẫn đầy đủ làm cho sự điều trị không đạt yêu cầu.

TL tham khảo: UpToDate, version 15.3, 2007, Harrison’s Internal Medicine, 16th edition
xem thêm : Ly giải cơ vân