Ly Giải Cơ Vân - tiếp theo bệnh án“Một trường hợp tiểu đường toan huyết”

Bác sĩ Nguyễn Văn Đích
Xem lại bệnh án  “Một trường hợp tiểu đườngtoan huyết” 

Vấn đề ly giải cơ vân (Rhabdomyolysis)

Ly giải cơ vân thường gặp trong cấp cứu khi cơ bắp bị hoại tử. Trường hợp điển hình là “hội chứng vùi lấp” (crush injury syndrome) do Bywaters và Beall tả ở những nạn nhân bị pháo kích ở Luân đôn trong chiến tranh thế giới II, những người này bị nhiều tổn thương bắp thịt và chết trong vòng 1 tuần vì suy thận cấp. Ngày nay ta gặp những bệnh nhân bị ly giải cơ vân do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tổn thương của tế bào cơ làm cho potassium, phosphate, myoglobin, creatin kinase và urate lọt vào trong máu

* Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Bệnh nhân thường ở trong tình trạng nặng, đau bắp thịt, nước tiểu đen hay đậm như nước trà, men creatin kinase (CK) trong máu cao. từ 10.000 đến 100.000 IU/L (đơn vị quốc tế). Nước tiểu có myoglobin, không có hồng cầu bạch cầu hoặc hemoglobin. Myoglobin trong máu giảm nhanh trong khi creatin kinase tồn tại lâu do đó ta có thể gặp bệnh nhân có CK cao mà không có myoglobin niệu. Vì xét nghiệm tìm myoglobin cần thời gian nên nếu bệnh nhân tiểu xậm màu mà huyết tương trong thì chắc là tiểu ra myoglobin vì myoglobin không đổi màu huyết tương trong khi bệnh nhân tiểu ra hemoglobin (hemoglobinuria) có huyết tương xậm màu (xem thêm: tiểu máu)..Vì tế bào cơ bị ly giải potassium trong máu tăng cao cùng với tăng phosphate và hạ calci, một số bệnh nhân bị suy thận cấp với creatinin tăng nhanh.

* Nguyên nhân của tổn thương cơ bắp có thể do chấn thương, bệnh chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ độc, và thuốc. Chấn thương có thể do tai nạn xe cộ, nhà đổ, động dất, hôn mê lâu, nằm đè lên một phần chi, do vận động thái quá như chạy việt dã 99 km, hoặc bị trúng nắng vì đổ mồ hôi nhiều khi nhiệt độ chung quanh cao nhất là đối với người không quen vận động hoặc người già và trẻ em.
Ly giải cơ vân cũng xảy ra ở những người có bệnh chuyển hóa glycogen, lipid, purine. Nhiệt độ cao ác tính (malignant hyperthermia) là biến chứng do gây mê bằng đường hô hấp gồm sốt cao, co cứng bắp thịt toàn thân, toan chuyển hóa xảy ra ở một số người do yếu tố di truyền. Hội chứng neuroleptic ác tính (malignant neuroleptic syndrome) gồm sốt cao, rung cơ, co cứng bắp thịt toàn thân do điều trị bằng phenothiazine, halopiridol đơn độc hay kết hợp với thuốc chữa trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants) hoặc thuốc chữa bệnh Parkinson
Ly giải cơ vân cũng có thể do thuốc và chất độc như ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc phiện và các chất ức chế thần kinh gây bất động và thiếu máu cục bộ (ischemia) do chèn ép bắp thịt. Các chất gây kích động, kinh phong, lọan trương lực cơ (dystonia) và nhiệt độ cao do cocaine làm cho cơ bắp tăng nhu cầu về năng lượng. Các chất độc chuyển hóa như carbon monoxide (CO) làm giảm sự sản xuất năng lượng trong cơ. Các chất colchicine, statins, bạch phiến, rượu là chất độc của cơ bắp. Tương tác thuốc có thể gây ly giải cơ vân ở một số người: một số thuốc làm tăng nồng độ statins trong máu như thuốc kháng sinh thuộc nhóm macrolide, cyclosporine, gemfibrozil, các thuốc ức chế protease dùng điều trị siêu vi liệt kháng (HIV). Nhiễm trùng gồm nhiễm siêu vi như cúm A và B, siêu vi Cocsackie, Epstein-Barr, herpes simplex, adenovirus, echovirus, cytomegalovirus kể cả ký sinh trùng sốt rét có thể làm ly giải cơ vân (do mật độ hồng cầu bị ký sinh cao làm tắc vi mạch). Rối lọan đện giải như hạ hoặc tăng Natri huyết, hạ Kali huyết, tăng áp lực thẩm thấu (hyperosmolar), hạ phosphate, hạ calci huyết đều có thể làm ly giải cơ vân. Bệnh nội tiết như nhược giáp có thể kèm theo đau bắp thịt và tăng CK; bệnh nhân nhược giáp có thể tiểu ra myoglobin khi vận động mạnh vì thiếu kích thích tố tuyến giáp giảm sự ly giải glycogen, ảnh hưởng đến sự sản sinh năng lượng. Tiểu đường toan huyết làm ly giải cơ vân vì các rối lọan đường và điện giải. Pheochromocytoma gây ly giải cơ vân vì co mạch gây thiếu máu cục bộ.

* Xử trí: điều trị bệnh cơ bản gây ly giải cơ vân và ngừa hoặc điều trị suy thận cấp.. Cần truyền nhiều dung dịch đẳng trương vì bệnh nhân thường thiếu thể tích lưu thông vì nước di chuyển vào vùng cơ bị họai tử. Cần truyền dịch nhanh cho đến khi CK giảm xuống đến 1.000 IU /L giữ nước tiểu ở mức 300ml/giờ. Sau khi đã bù đủ nước, có thể truyền dung dịch mannitol nếu bệnh nhân không bị thiểu niệu. Việc truyền bicarbonate còn được bàn cãi. Có ý kiến cho rằng kiềm hóa nước tiểu không có lợi hơn là truyền dịch đẳng trương đơn thuần vì kiềm hóa có thể có hại vì làm kết tủa calcium phosphate do đó làm nặng tình trạng hạ calci huyết. Cần theo dõi sát các chất điện giải, đề phòng tăng Kali huyết đến mức có thể đe dọa đời sống. Không điều trị hạ calci huyết trừ khi bệnh nhân có triệu chứng vì có thể làm nặng thêm tình trạng tăng calci huyết khi bệnh nhân phục hồi vì khi đó calci đọng ở các mô bị họai tử được điều động trở lại vào máu. Dù được điều trị một số bệnh nhân vẫn bị suy thận cấp do họai tử ống thận cấp (acute tubular necrosis), khi đó bệnh nhân cần lọc thận tích cực nhất là khi potassium cao hoặc bị quá tải (overload). Thông thường bệnh nhân sẽ dần dần hồi phục.

* Bệnh nhân X 56 tuổi đã được trình bày trong bệnh án“Một trường hợp tiểu đườngtoan huyết”bị ly giải cơ vân nhẹ-trung bình vì tiểu đường toan huyết, rối lọan điện giải và tăng áp lực thẩm thấu gây tổn thương cho tế bào cơ vân. Có thể lọai bỏ nguyên nhân hôn mê nằm đè lên một phần chi gây hoại tử cơ và điều trị bằng statin kết hợp với niacin ở bệnh nhân này vì những rối lọan điện giải do tiểu đường quá rõ rệt. Ly giải cơ vân trong trường hợp này là hiện tượng phụ đi kèm tuy cũng có thể góp một phần cùng với tình trạng thiếu nước do tác dụng lợi tiểu thẩm thấu của đường huyết quá cao (1100mg/dL)để gây ra suy thận cấp. Bệnh nhân đã được điều chỉnh nước, điện giải, lọc thận và đã ổn định.

Tham khảo: M.L. Miller, Rhabdomyolysis, UpToDate vers. 15.3, 2007; J.M Sauret and G. Marinides, Rhabdomyolysis, Amer.Fam. Med., 2002, 65,5,907-912