TRÌNH BỆNH ÁN: Một trường hợp khó thở + tăng Peptid Lợi Tiểu Natri (Brain Natriuretic Peptide - BNP)

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Một trường hợp bệnh lý

Bệnh nhân nam 88 tuổi cao áp huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đã bị tai biến mạch não nhiều lần, liệt cứng nửa người phải, thường bị sặc khi ăn, thường nằm trên giường, mặc tã. Bệnh nhân vào viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới nghi do túi thừa đại tràng, sinh hiệu ổn, áp huyết 136/80, hemoglobin 12g% . Bệnh nhân không còn chảy máu, ngược lại đang bị táo bón, lưỡi khô, chuẩn bị soi ruột già, được cho ăn bột (purée), truyền dung dịch D51/2NS với tốc độ 100ml/giờ, lượng nước vào 3600ml, ra 1200ml trong 24 giờ.
Từ 3 giờ chiều, bệnh nhân bắt đầu thở khò khè, đến 5 giờ khó thở dữ dội.
Y tá phụ trách điện thọai, giọng mất bình tĩnh, báo bệnh nhân tím ngắt, thở 46/p, mạch 140/p, áp huyết 125/70, phổi có ran ẩm (y tá ở Mỹ được dùng ống nghe). Y lệnh khẩn: ngừng truyền dịch, oxy 2l/p bằng ống thở qua mũi, Lasix 40mg tĩnh mạch ngay lập tức, chuyển săn sóc tích cực.
Cảm nghĩ: Phù phổi cấp do quá tải? Cần lọai trừ: Viêm phổi hít?, thuyên tắc mạch máu phổi?, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trở nặng?, Nhồi máu cơ tim?
Thăm khám tại SSTC: bệnh nhân tỉnh, ổn định hơn, tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ, gan không lớn chân không phù, tim nhanh đều không nghe T3 hay T4, phổi trong. Tiểu đuợc 900ml trong 2 giờ. Điện tâm đồ: nhịp xoang nhanh dều, bloc nhánh phải không hòan toàn, ST-T bình thường. Phim phổi tại giường: thâm nhiễm mô kẽ, có một vết mờ ở đáy trái, không tràn dịch. Bác sĩ X-Quang nghĩ là viêm phổi hít vì tiền căn tai biến mạnh não nhưng cũng không lọai bỏ khả năng phù phổi vì “phim phổi không có tính chuyên biệt”. Bác sĩ chuyên khoa phổi cũng nghĩ viêm phổi hít nhưng khi thấy bệnh nhân tiểu được nhiều và xét nghiệm khí trong máu động mạch (Arterial Blood Gases) cải thiện sau lợi tiểu, cũng đồng ý là phù phổi tuy vẫn muốn cẩn thận điều trị bằng kháng sinh và steroid tĩnh mạch.
Xét nghiệm cho thấy BNP (Brain Natriuretic Peptid) cao 690 pg/ml, troponin cao 2.2
D Dimer bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim, quá tải, nhồi máu cơ tim không có sóng Q, không lọai trừ viêm phổi hít.

Dùng Peptid Lợi Tiểu Natri (BNP) làm Dấu ấn Sinh học (biomarkers)
Các chất peptid lợi tiểu natri đã được biết từ 1981. Peptid lợi tiểu natri tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides-ANP) là kích thích tố do tế bào tâm nhĩ tiết ra khi tâm nhĩ bị căng do thể tích máu lưu thông tăng. Peptid lợi tiểu não (Brain Natriuretic peptides-BNP) cũng tăng sự bài tiết natri giống như ANP.
BNP lúc đầu được nhận thấy ở não nhưng chủ yếu do tế bào tâm thất tiết ra. Sự tiết ANP và BNP tăng trong suy tim khi áp suất trong buồng tim tăng.
ANP và BNP đều tăng thải natri trong nước tiểu, do đó có tác dụng lợi tiểu và hạ huyết áp. ANP và BNP ức chế hệ thống renin-angiotensin, endothelin và họat tính giao cảm tại thận và trong cơ thể. Tăng tiết ANP và BNP trong suy tim có lợi vì ngăn cản tác dụng của norepinephrine, endothelin và angiotensin II, hạn chế sự co mạch và ứ đọng sodium. BNP tăng cao hơn ANP nên ta ứng dụng đặc tính này để chẩn đoán suy tim.
1. Dùng BNP để chẩn đoán suy tim - Trong nghiên cứu “Breathing Non Properly” BNP tăng cao ở bệnh nhân khó thở do suy tim so với bệnh nhân khó thở không do suy tim 675 so với 110 pg/lm. BNP trên 500 pg/ml chẩn đoán suy tim, BNP dưới 100 pg/ml lọai bỏ khả năng suy tim. Nồng độ BNP trong huyết tương tương ứng với mức độ suy tim trong bảng phân lọai suy tim của Hội Tim Học Nữu ước, tăng từ 244 đến 817 pg/ml trong suy tim từ lọai I dến lọai IV.
2. Dùng BNP tại phòng cấp cứu để chẩn đoán các trường hợp khó thở: tỏ ra có lợi - Mueller và csv nghiên cứu dựa trên 452 bệnh nhân khó thở cho thấy dùng BNP để chẩn đoán giúp giảm số bệnh nhân nhập viện, hoặc nhập săn sóc tích cực, giảm số ngày điều trị và giảm giá thành điều trị.
3. Dùng BNP để hướng dẫn sự điều trị - BNP có thời gian bán hủy ngắn, do đó có thể theo dõi lượng BNP để điều chỉnh sự điều trị trong suy tim cấp cũng như mãn.
4. Dùng BNP để đánh giá tiên lượng – Trong thử nghiệm Val-HeFT, những bệnh nhân có nồng độ BNP trong phần tư cao nhất (highest quartile- 238 pg/ml) có ỉt lệ tử vong trong 2 năm cao hơn số bệnh nhân có nồng đọ BNP trong phần tư thấp nhất (lowest quartile-dưới 41 pg/ml). BNP tiếp tục cao sau khi đã điều trị tối đa cho thấy tiên lượng xấu.
5. Dùng BNP để tiên lượng các biến chứng - Trong “Nghiên cứu bệnh tim Framingham”, nồng độ BNP căn bản cao trên tỉ suất 80% (above the 80th percentile) liên hệ với sự gia tăng rõ rệt của suy tim, tử vong do mọi nguyên nhân, rung nhĩ, tai biến mạch não và cơn thoáng thiếu máu não. Trong nghiên cứu dựa trên 2525 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, tỉ lệ tử vong sau 6 tháng càng cao khi BNP càng cao. Trong số các bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực mãn, nồng độ BNP trên 100 có nguy cơ biến chứng gấp 6 lần so với số bệnh nhân có BNP dưới 12 pg/ml.

Nhận định chung : dùng BNP kết hợp với lâm sàng làm tăng sự chính xác của chẩn đoán suy tim. Cũng cần ghi nhận rằng BNP tăng theo tuổi, cao hơn ở phụ nữ so với nam giới, tăng trong suy thận và thấp ở người mập. Phần lớn các bệnh nhân khó thở vì suy tim có nồng độ BNP trên 400 pg/ml trong khi trị số dưới 100 khiến có thể lọai bỏ suy tim. Trị số từ 100-400 không giúp xác định hay lọai bỏ suy tim, có thể do thuyên tắc mạch máu phổi, bệnh tim phổi (tâm phế mạn-cor pulmonale). Như vậy BNP cao cũng không loại bỏ các nguyên nhân gây khó thở khác.
BNP có thể không cần thiết trong trường hợp bệnh nhân này nếu ta tận dụng các yếu tố lâm sàng như lượng nước xuất nhập, nghe tiếng ngựa phi T3, T4, tĩnh mạch cổ nổi…lưỡi bệnh nhân này khô vì ông chỉ còn răng cửa của hàm dưới và thở bằng miệng chứ không phải vì thiếu nước. Tiếng T3 tuy tương ứng với giảm cung lượng tim nhưng không luôn luôn nghe được.
Phải nhận rằng nhiều thầy thuốc ngày nay, nhất là ở Mỹ, ít để thời giờ bên người bệnh vì quá bận rộn, mặt khác lại muốn dựa vào xét nghiệm vì có tính khách quan là bằng chứng bênh vực cho chẩn đoán và bảo vệ thầy thuốc nếu chẳng may diễn tiến xấu hoặc xảy ra kiện tụng (!)
Ngày nay ta có nhiều dấu ấn sinh học (biomarkers), nhưng tất cả không có giá trị giống nhau nên cần được dùng một cách có tính toán. Dùng các dấu ấn sinh học kết hợp với suy luận lâm sàng có thể giúp chẩn đoán chính xác và điều trị hữu hiệu hơn do đó sẽ giảm được tỉ lệ tử vong và giả thành điều trị.

Tài liệu tham khảo:
Mueller C.và csv: Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Evaluation and Management of acute Dyspnea.N Engl. J. Med, 2004;350:647;
Wang TJ và csv: Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl. J. Med., 2004; 350:655;
Mueller C. và csv: Cost-effectiveness of B-Type Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Dyspnea. Arch Intern Med 2006; 166:1081;
Hlatky M. và csv: The Value of BNP testing. Arch Intern Med 2006; 166:1063;
B-Type Natriuretic Peptide- A biomarker for All Seasons? N Engl J Med 2004: 350:718; De Lemos JA The Latest and Greatest New Biomarkers Arch Intern Med 2006; 166: 2428; Colucci WS và csv: Brain and atrial natriuretic peptides in left ventricular dysfunction UpToDate, vers. 15.1, 2007
xem thêm : phải chăng y khoa lâm sàng đang chết dần?