Phải chăng Y Khoa Lâm Sàng đang chết dần?

Laënnec and the Stethoscope

 Vui sống mỗi ngày @ blog: mời các em sinh viên y khoa tham khảo bài viết rất hay về Y Học Lâm Sàng, cuả bác sĩ Nguyễn Văn Đích, một người thầy cuả tôi từ trước năm 1975, hiện đang sống và làm việc tại Mỹ.

Bệnh nhân là một thanh niên 27 tuổi, gốc da trắng, vào viện vì sốt và nổi hạnh ở cổ. Theo bệnh sử, bệnh nhân là nhạc sĩ chơi nhạc tại các hộp đêm, ở với bạn gái, bị sốt 3 ngày trước khi nhập viện, cảm thấy sưng ở cổ sưng nhiều ở bện trái, đồng thời đau khi nuốt, nên chỉ có thể uống nước nhưng lại ói ra sau đó. Bệnh nhân mệt mỏi, đau nhức khắp người.
Khi nhập viện sốt 38^o5, mạch 112, áp huyết 110/78, lưỡi khô, có trạm trổ (hình xăm) lớn ở vai và cánh tay phải. Công thức máu: bạch cầu 8.6 ngàn, đa nhân trung tính không tăng, monocyte tăng nhẹ, chức năng gan thận bình thường. Vì bệnh nhân là nghệ sĩ trẻ độc thân, làm việc tại hộp đêm, da có trạm trổ nên nghĩ nhiều đến nhiễm HIV, cũng nghĩ đến nhiểm siêu vi Epstein Barr và u lymphô, và viêm thực quản do nấm, do đó bệnh nhân đựơc truyền dịch, truyền kháng sinh Ceftriaxone, và Fluconazole, thử HIV, viêm gan siêu vi B và C, Giang mai, tìm kháng thể chống siêu vi Epstein Barr. CT cổ thấy hạch 1.1x1.2 cm ở dưới hàm bên trái. Phim Tim Phổi và Trung thất bình thường. CT bụng thấy gan lách không lớn, hạch ổ bụng không lớn. Bệnh nhân vào viện đã 3 ngày, không ngủ được, buồn bã, sợ bị nhiễm HIV tuy cho biết vẫn thận trọng trong quan hệ tình dục và cách nay 6 tháng thử HIV âm tính. Bệnh nhân vào viện vì đau cổ họng, đã được làm nhiều xét nghiệm và chụp nhiều CT nhưng chưa ai khám cổ họng. Khám cổ họng thấy hai hạch hạnh nhân sưng đỏ nhất là ở bên trái, có phủ giả mạc, hạch cổ dưới hàm bên trái chừng 1.2 cm đau, không sờ thấy hạch ở các vùng khác, chẩn đoán viêm họng, được quệt họng và cho uống amoxicillin. Kết quả HIV âm tính quệt họng mọc liên cầu trùng huyết giải bêta.
Bệnh nhân này có thể không cần nhập viện và không cần làm nhiều xét nghịêm tốn rất nhiều tiền nếu được khám cổ họng ngay khi đến khám bệnh vì . . . đau cổ họng!

Trường hợp này cho thấy rằng một số bác sĩ ngày nay dựa nhiều vào xét nghiệm hơn là để thời giờ hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Đúng là các tiến bộ về kỹ thuật đã giúp cho y khoa tiến vượt bực. Các dấu chỉ sinh học có thể giúp chẩn đoán từ nhồi máu cơ tim đến suy tim hay thuyên tắc mạch máu phổi, các phương pháp định hình đã cho phép nhìn vào trong tạng phủ một cách rõ ràng như thấy tận mắt. CT giúp nhìn thấy vùng tổn thương trong não bộ mà không cần mất nhiều thời giờ khám thần kinh. Các bác sĩ còn mang ống nghe nhưng một số người coi đó là biểu tượng của nghề nghiệp hơn là một phương tiện để chẩn đoán. Không mấy người còn nhiều thời giờ nghe tim để mô tả những đặc tính của tiếng thổi như vị trí, cường độ, âm sắc, hướng lan, hoặc nghe tiếng ngựa phi v..v..để làm chẩn đoán vì siêu âm cho thấy rõ ràng và chắc chắn kích thước các buồng tim, tình trạng các van tim, các thông số về chức năng bơm máu của cơ tim.
Y khoa mỗi ngày một tiến, từ cái ống nghe bằng gỗ thô sơ của Leannec đến cái máy cộng hưởng từ (MRI) và sẽ có những khám phá và ứng dụng mới nữa. Leannec và Osler, nếu sống lại sẽ bị coi là lạc hậu lắm vì không biết gì về siêu âm hay y khoa hạt nhân? Chắc là không phải như vậy, họ là những bậc thày mà sự quan sát, suy nghĩ và làm việc đúng phương pháp đã mở đường cho y khoa khoa học ngày nay. Không phải rằng cứ sử dụng các phương tiện của khoa học là tiến bộ. Điều quan trọng là phương pháp làm việc. Một bệnh nhân đã được cắt bỏ tuyến giáp và dược cho uống thyroxin. Sau một thòi gian bệnh nhân đến khám, thử máu thấy kích thích tố tuyến giáp cao, nghĩ là bị cường giáp nên được cho uống thuốc chống tuyến giáp (antithyroid, cụ thể là methimazole); chỉ sau khi làm bức xạ đồ (thyroid scan) mới biết rằng bệnh nhân đã không còn tuyến giáp nên được điều trị bù với liều thyroxine nhỏ hơn! Đây là một sư thiếu sót vì bỏ qua giai đọan lâm sàng, chỉ cần để một chút thời giờ hỏi tiền căn và nhìn vết sẹo ở cổ bệnh nhân là có thể tránh được việc làm phi lý kể trên.
Một đồng nghiệp hỏi về một bệnh nhân đau vai và cánh tay nhưng không cho biết bệnh sử và kết quả thăm khám cột sống cổ, khớp vai và hệ thần kinh, chỉ cho kết quả chụp X quang cột sống cổ. Có phương tiện để chụp X quang ở bệnh viện huyện của một nước đang phát triển là quý nhưng tự nó, không đủ để chẩn đoán và điều trị. Kết quả X quang chỉ có nghĩa khi được giải thích trên cơ sở triệu chứng của từng bệnh nhân riêng biệt. Thăm khám lâm sàng có suy nghĩ trong trường hợp này giúp ích nhiều hơn là chỉ chụp X quang mà thôi.

Y khoa là khoa học ứng dụng vào việc giữ gìn sức khỏe và điều trị bệnh tật của con người. Theo chân toán học, vật lý và hóa học, ta tìm sự chính xác và khách quan. Tiếp cận thăm khám lâm sàng là sự tiếp xúc đầu tiên giữa thầy thuốc và người bệnh trong cái tiến trình làm việc có phương pháp, áp dụng kiến thức của khoa học cơ bản để tìm ra sự thật tức là làm công việc chẩn đoán. Phạm vi của y khoa lâm sàng có thể nhỏ hơn trước vì các ứng dụng kỹ thuật sẽ càng ngày càng nhiều nhưng lâm sàng vẫn là buớc đầu không thể bỏ qua vì mỗi bệnh nhân lại là một con người khác nhau, sống trong những hoàn cảnh khác nhau.

Ngày 18-5-2008
Bs Nguyễn Văn Đích

   XEM THÊM :  CHUYỆN BUỒN MUÔN THUỞ NGÀNH Y
                    RỪNG THÔNG TIN Y KHOA TRÊN MẠNG INTERNET