Trả lời câu hỏi về “Một trường hợp Tiểu Đường, Cao Huyết Áp, Suy Tim, Suy Thận”

ảnh minh họa

Bệnh án: Ông Bùi K. 53 tuổi, độc thân, công nhân, hút thuốc lá, uống rượu, từ 5 năm được biết bị tiểu đường nhưng điều trị không đều bằng nhiều thuốc mà ông không biết tên. Ông đến khám vì mệt, mạch 83/p huyết áp 163/92, cân 50 kg, cao 1.60 m. BMI 19,5. Phân tích nước tiểu: đường 3+, ketone âm, Protein 3+, không có máu, bạch cầu âm. Thử máu: đường 243 mg/dl, Na 134, K 5.1 Cl 102, bicarbonate 22, BUN 49, creatinine 2.38.
Điều trị: khuyên bỏ rượu và thuốc lá, ăn giảm muối, giảm bột và đường, không ăn cam chuối, uống glimepiride 2 mg, amlodipine 5 mg mỗi ngày và carvedilol 6.25 mg 2 lần/ngày. Một tháng sau ông trở lại vì khó thở, chân phù, phải ngổi thở ban đêm, nhập viên khẩn cấp. Bệnh nhân ổn định sau điều trị lợi tiểu, siêu âm tim cho thấy áp suất thất trái bình thường phân suất tống máu thất trái 53%, Lexiscan với đồng vị phóng xạ không có dấu thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim, sinh thiết thận phù hợp với bệnh cầu thận do tiểu đường.
Bệnh nhân ra viện với chẩn đoán suy thận giai đoạn IV, tiểu đường loại 2, suy tim tâm trương, tiếp tục uống mỗi ngày furosemide 80 mg, glimeperide 2 mg, amlodipine 10 mg, carvedilol 12.5 mg 2 lần/ngày, ferrous sulfate 325mg, sinh tố D 1000 đơn vị, không dùng ức chế men chuyển vì suy thận. Vì đau ốm bệnh nhân nghỉ việc và mất bảo hiểm sức khỏe nên không đi tái khám.
Một thời gian sau ông trở lại cấp cứu vì khó thở, sưng phù toàn thân, tím tái, Mạch 38/phút, 96/50, thở 22/phút, tim chậm đều, có tiếng T3, phổi có ran ẩm ở hai bên.
Xét nghiệm: huyết sắc tố 11.5, Đường 318, BUN 92, creatinine 5.3 Na 129 K 8.4 Chloride 98, bicarbonate 21, calcium 8.6, Mg 2.9, troponin 0.02, BNP 4120, EKG nhịp thất 38/p, QT kéo dài. X quang tim lớn, xung huyết phổi, tràn dịch đáy phải.
Chẩn đoán: Suy thận đợt cấp trên suy thận mãn, Suy tim, tiểu đường, cao huyết áp, tăng kali huyết, thiếu máu do suy thận. Vì kali cao với rối loạn chuyển hóa phức tạp, bệnh nhân được lọc thận khẩn cấp.

Bàn luận: Diễn biến cuối cùng của tiểu đường là cao huyết áp đau tim suy thận khiến cho một số người cần phải lọc thận để duy trì sự sống. Điều trị tiểu đường để có biến chứng suy thận là một sự thất bại. Trường hợp này cho thấy cần phải điều trị tiểu đường sớm và tích cực để ngăn ngừa biến chứng.

1). Trong thực tế khi được chẩn đoán, bệnh tiểu đường loại 2 đã bắt đầu từ nhiều năm (7 năm ở Mỹ) và một số người đã có biến chứng. Khi kinh tế phát triển, cùng với sự đô thị hóa, bệnh tiểu đường gia tăng ở khắp nơi. Cần ngăn ngừa tiểu đường bằng thay đổi cách sinh hoạt và phát hiện sớm bằng cách thử đường trong máu khi đói ở những người có nguy cơ mắc bệnh cao như những người mập phì, phụ nữ bị tiểu đường khi có thai, có cha mẹ hoặc thân nhân bị tiểu đường và những người trên 40 tuổi.

2). Từ khi Best và Banting tìm ra insulin đến nay ta đã có khá nhiều thuốc chữa tiểu đường, tác dụng bằng nhiều cơ chế khác nhau. Tuy vậy tiểu đường vẫn là một bệnh khó trị. Có người đã nói một câu đơn giản nhưng chí lý: “Thuốc chỉ có tác dụng khi bệnh nhân uống!”

 3). Các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin nếu được dùng sớm có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm biến chứng suy thận bằng cách giảm sự tăng lọc (hyperfiltration) và sự tăng áp suất ở cầu thận. Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin đã chứng tỏ có thể ngăn chặn hoặc đảo ngược tiểu đạm vi thể hay vi lượng (microalbuminuria) nghĩa là làm cho hết tiểu đạm vi thể cũng như giảm tiểu đạm đại thể (macroalbuminuria). Một người tiểu đạm liên tục sẽ tiến triển đến suy thận mãn. Tốc độ tiến triển tùy thuộc ở sự điều trị và ở yếu tố di truyền, sắc tộc, trình độ hiểu biết và tình trạng kinh tế của bệnh nhân. Điều trị hạ áp tích cực đạt mục tiêu 125/75 mmHg cùng với ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể angiotensin) góp phần ngừa biến chứng ở thận. Khi bắt đầu ức chế men chuyển (hoặc thụ thể angiotensin) cần theo dỏi chức năng thận sau 1 tuần để đề phòng tăng creatinine và potassium.

4). Không nên trì hoãn dùng insulin nếu điều trị bằng thuốc uống không đạt mục tiêu đem huyết sắc tố A1C xuống đến 7. Bệnh nhân thường “sợ” chích và bác sĩ cũng ngại cho bệnh nhân chích insulin vì sợ biến chứng hạ đường huyết. Bác sĩ cũng thường “dọa” bệnh nhân bằng cách nói rằng ”Nếu không uống thuốc đều sẽ phải chích”, làm tăng mặc cảm sợ chích. Ngày nay có nhiều loại insulin và nhiều phương tiện làm cho việc chích dễ dàng và không đau.

5). Điều trị tiểu đường không đơn giản và cần sự hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ để giữ cho đường trong máu ở mức độ bình thường. Khó khăn ở chỗ bệnh nhân phải hiểu biết về bệnh và thay đổi cách sinh hoạt trong đời sống mỗi ngày và suốt đời. Thầy thuốc phải động viên, tạo được sự phấn khởi và là động cơ làm cho bệnh nhân hợp tác cũng như cung cấp sự theo dõi liên tục và lâu dài. Cần có một nhóm điều trị dưới sự hướng dẫn của bác sĩ gồm nhân viên chuyên môn để hướng dẫn về tiểu đường, nhân viên chuyên môn về dinh dưỡng và nhân viên điều dưỡng mà bệnh nhân có thể tiếp xúc mỗi khi cần để báo cáo về sự thay đổi của đường trong máu, về tác dụng phụ của thuốc và biến chứng cũng như để nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc và tái khám định kỳ.

Tiểu đường là một bệnh gây nhiều tốn kém cho ngân sách quốc gia. Sự điều trị sớm, tích cực và chu đáo tỏ ra có hiệu quả và ngăn ngừa được biến chứng.

Câu hỏi cuả một bạn đọc:

Xin cho em hỏi tại sao lại chẩn đoán là suy tim tâm trương. Tiểu chuẩn chần đoán suy tim tâm trương là gì? Sao không dùng ucmc trong trường hợp này vì chỉ là suy thận giai đoạn IV, sao ko dùng statine và aspirine cho bệnh nhân này thế

19:29 Ngày 23 tháng 3 năm 2012

Trả lời của tác giả :

Cảm ơn bạn đồng nghiệp đã đặt câu hỏi.

Trường hợp của ông B. K. đã được trình bầy để nêu lên những khó khăn về nhiều mặt của sự điều trị bệnh tiểu đường và hậu quả tai hại khi điều trị không đạt yêu cầu. Bệnh nhân đã được theo dõi trong 18 tháng, nhiều chi tiết đã được đơn giản hóa để chỉ nêu lên những nét chính. Sự điều trị tùy thuộc vào bệnh nhân, bác sĩ, hệ thống y tế và nền kinh tế.

1). Trước nhất Bùi K. không phải là tên thật. Ông không phải là người Việt mà thuộc về sắc dân khác, ông không nói tiếng Việt và không thông thạo tiếng Anh.

Dù đã có nhiều báo cáo, nhiều lời kêu gọi và nhiều cố gắng, sức khỏe của các nhóm thiểu số (kể cả người Mỹ da đen) vẫn còn kém hơn sức khỏe của người da trắng. Lý do là những người thiểu số không tiếp cận với nền y tế bằng những người khác. Họ không tiếp cận được vì không có bảo hiểm, hoặc vì thu nhập thấp nên không đi khám bệnh và khám sức khỏe, sợ không đủ tiền trả chi phí, vì hạn chế về ngôn ngữ, vì cảm thấy xa lạ chưa hội nhập đầy đủ vào xã hội mà họ đang sống, vì sự ngăn cản của “hàng rào văn hóa” với những thành kiến, phong tục và tập quán vốn có từ ngàn năm. Khả năng tiếp cận với nền y tế là điều kiện cần (tuy chưa đủ) để áp dụng các tiến bộ của y khoa ở bất cứ nơi nào.

2). Khi đến khám creatinine của ông B.K  đã là 2.38, được coi là suy thận giai đoạn 3. Tuy không có bảo hiểm, ông vẫn cố gắng điều trị, đường kết hợp với huyết sắc tố A1C giảm xuống đến 7.0, áp huyết từ 173/88 xuống đến 110/71, dù vậy chức năng thận tiếp tục giảm; trong thời gian 18 tháng ông đã phải nhập viện 2 lần vì suy tim và lần thứ 3 vì suy tim suy thận giai đọan cuối. Chức năng thận giảm nhanh khiến phải sinh thiết thận vì một phần ba các trường hợp suy thận ở người tiểu đường có thể do nguyên nhân ngoài tiểu đường. Mẫu sinh thiết thận của ông đã xác nhận bệnh cầu thận do tiểu đường.

2). Đồng nghiệp nhắc đến việc dùng aspirine và statin là đúng. Dù lợi ích của aspirine đã được xác nhận, sự sử dụng aspirine 81 mg để phòng ngừa biến chứng tim mạch mới chỉ được áp dụng trong từ 60-84% bệnh nhân ở Hoa kỳ. Hạ cholesterol bằng statin có thể làm chậm sự tiến triển của suy thận kể cả suy thận do tiểu đường. Bệnh nhân này có được dùng aspirine và simvastatin 40mg/ ngày, giảm cholesterol toàn phần xuống 123mg/dl, HDL-cholesterol 31mg/dl, Triglycerides 189mg/dl và LDL-cholesterol 54mg/dl.

3). Bệnh nhân bị tiểu đường cần được dùng thuốc ức chế men chuyển để ngăn cản tiểu đạm vi thể và làm chậm sự tiến triển của suy thận nếu không có chống chỉ định. Bệnh nhân này đã được điều trị bằng lisinopril 10mg/ngày nhưng vì potassium tăng lên         5.6 mmol/L nên lisinopril đã được thay thế bằng amlodipine. Bệnh nhân có thể bị hội chứng “Giảm aldosterone do giảm renin” (Hyporeninemic hypoaldosteronism). Hội chứng giảm aldosterone do giảm renin gồm giảm tiết renin và bất thường ở nang thượng thận làm giảm angiotensin II trong máu và ở nang thượng thận. Họat tính renin thấp thường xẩy ra ở người bị tiểu đường một phần vì bất thường trong sự chuyển hóa từ prorenin sang renin, thêm vào đó tăng thể tích do tiểu đường và bệnh thận cũng góp phần làm giảm renin. Trong thực tế lâm sàng ta hay thấy người bị tiểu đường có potassium tăng khi điều trị bằng ức chế men chuyển, sự gia tăng lại trầm trọng khi có suy thận.

4). Chẩn đoán suy tim tâm trương. Suy tim mãn tính được xếp thành 2  loại dựa vào những sự thay đổi về cấu trúc họac cơ năng của tim:

   -   Suy tim tâm thu do bất thường của chức năng tâm thu cụ thể là sự giảm phân suất tống máu của thất trái (Left Ventricular Systolic Ejection Fraction [LEVF]).

   -   Suy tim tâm trương chủ yếu gồm phân suất tống máu thất trái bình thường, thể tích cuối tâm trương của thất trái bình thường (Left ventricular end-diastolic volume) nhưng chức năng tâm trương bất thường do dầy thất trái đồng tâm (concentric hypertrophy, remodeling). 

Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương là 2 hội chứng riêng biệt, không có sự liên tục. Khoảng một nửa các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái LVEF bình thường hoặc gần bình thường gọi là “bảo tồn” (preserved). LEVF ở người lớn khỏe mạnh vào khoảng 60-70%. LEVF từ 35-50 % là bất thường nhưng trên 35% được coi là “bảo tồn”. Nhiều tác giả dùng từ “suy tim tâm trương” để chỉ nhóm bệnh nhân có triệu chứng suy tim nhưng LVEF trên 50% và có rối loạn chức năng tâm trương. Rối loạn chức năng tâm trương là những bất thường về sự giãn nở và nhập lượng tim (diastolic filling, input) trong thời kỳ tâm trương.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim học Âu châu gồm:

-         Triệu chứng và dấu hiệu suy tim,

-         Cấu trúc và chức năng thất trái bình thường, LVEF trên 50%,

-         Có bằng chứng về sự rối loạn chức năng thất trái trong thời kỳ tâm trương bằng phương pháp xâm lấn (thông tim đo bằng micromanometer) hoặc không xâm lấn (Doppler Echocardiography...).

Trong thực tế chẩn đoán suy tim tâm trương là chẩn đoán loại trừ, dựa vào phân suất tống máu bình thường ở một người có triệu chứng suy tim. LVEF của bệnh nhân này là 53% đo bằng SPECT (Single Photon Emission Tomography).

Cần chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng giống suy tim như khó thở, phù chân ở những người bị bệnh phổi, mập phì, thiểu năng vành. Mặt khác không phải tất cả các bệnh nhân bị phù phổi do tim có LVEF bình thường đều là suy tim tâm trương, các nguyên nhân khác có thể là quá tải (như trong suy thận),tăng hậu tải(như trong cơn cao huyết áp), bệnh van tim (hẹp van hai lá).

Chúng tôi hoan nghênh các câu hỏi và góp ý của các đồng nghiệp.

                                                                                                Ngày 7-4-2012

                                                                                              Nguyễn văn Đích