BS Thy Anh
BỆNH ÁN (tiếp theo)
Bệnh nhân được
cho nhập viện, khám thấy môi lưỡi khô, véo da (+), tĩnh mạch cổ không nổi ở tư
thế nằm ngang, tri giác không cải thiện. Huyết áp nằm 130/80 mmHg nhịp tim
100/ph, huyết áp ngồi thòng chân xuống giường 112/70 mmHg nhịp tim 115/ph. Kết
quả xét nghiệm nước tiểu:
Na+ 25 mmol/l
Cl- 69 mmol/l
K+ 45 mmol/l
ALTT 420 mosm/kg
thể tích 1.6 lít
Xét nghiệm máu
kiểm tra lần 2 không thay đổi.
CÂU HỎI 9
Nhận định nào
sau đây đúng?
a/ Tập luyện thể
dục quá sức có thể gây hạ natri đến tử vong
b/ Phần lơn các
nguyên nhân hạ natri có thể chẩn đoán ngay từ bệnh sử của bệnh nhân.
c/ Nếu hạ natri
mạn và không triệu chứng, có thể điều chỉnh tăng natri chỉ bằng biện pháp nhịn
nước.
d/ Nếu hạ natri
cấp, có triệu chứng hôn mê, co giật, có thể điều chỉnh natri tăng # 1 - 2
mmol/L/giờ trong 3 - 4 giờ đầu
e/ Có thể sử dụng
thuốc kháng thụ thể vasopressin V2 trong điều trị các trường hợp SIADH
BIỆN LUẬN
Tập luyện thể dục quá sức có thể gây hạ
natri máu dẫn đến tử vong đã được báo cáo trên các vận động viên chạy marathon.
Đây có thể là một dạng SIADH. Trước kia, người ta cho rằng hạ natri máu trong
trường hợp này là do uống nước quá nhiều trong khi vận động viên đã bị mất nhiều
chất điện giải và giảm thể tích ngoại bào do mất mồ hôi kéo dài. Tuy nhiên, các
bệnh nhân này lại có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SIADH và nồng độ ADH tăng
không phù hợp cũng được phát hiện trên các bệnh nhân bị hạ natri máu nặng.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
Phần lớn các nguyên nhân hạ natri cấp
và mạn có thể chẩn đoán dễ dàng bằng cách hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng.
Ngày nay, các máy đo natri dùng electrode nên không cần phân biệt vấn đề hạ
natri máu giả. Các trường hợp khó chẩn đoán, đòi hỏi nhiều xét nghiệm, thường
là các trường hợp hạ natri máu mạn.
Để định hướng chẩn
đoán, nên đánh giá kỹ tình trạng thể tích ngoại bào của bệnh nhân: bệnh nhân bị
phù? (do dư thể tích ngoại bào, dư nước nhiều hơn dư natri), bệnh nhân có dấu mất
nước như véo da (+), tĩnh mạch cổ xẹp, dấu hạ huyết áp tư thế? (do giảm thể
tích ngoại bào, mất natri nhiều hơn mất nước) hoặc tình trạng thể tích bình thường
(đẳng thể tích, tồng lượng natri bình thường nhưng dư nước do ADH). Các xét
nghiệm thường làm thêm trong chẩn đoán hạ natri gồm: ALTT huyết tương, ALTT và
natri nước tiểu, đường huyết, urea , creatinin máu, cortisol/ máu, TSH, FT4.
Có thể sử dụng lưu đồ chẩn đoán hạ
natri dưới đây (hình 1)
Hình (1)
ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU:
Điều trị các trường hợp hạ natri máu
thật (giảm ALTT huyết tương, hạ natri nhược trương) cần phải cân nhắc giữa (1)
nguy cơ tổn thương thần kinh không hồi phục do hạ natri và (2) biến chứng hủy
myelin do điều trị. Điều trị sẽ căn cứ chủ yếu vào các biểu hiện thần kinh có
hay không, đặc biệt là các triệu chứng nặng như co giật, lơ mơ hoặc hôn mê.
HẠ NATRI MÁU KHÔNG TRIỆU CHỨNG:
Hầu hết các trường hợp hạ natri máu thật
đều có đi kèm rối loạn bài tiết nước, do đó, các bệnh nhân hạ natri máu không
triệu chứng dù cấp hoặc mạn, ngoài việc điều trị nguyên nhân, ta phải ưu
tiên tiết chế nước để làm tăng natri
máu. Ngoại lệ, các trường hợp hạ natri máu + giảm thể tích tuần hoàn vẫn cần phải
khôi phục thể tích bằng dung dịch NaCl đẳng trương hoặc các trường hợp hạ natri
máu nặng (Na < 110), bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất hiện các biểu hiện thần
kinh năng, do đó, cho dù chưa có triệu chứng, vẫn nên điều chỉnh natri máu cho
các bệnh nhân này bằng dung dịch NaCl ưu trương 3% nhưng với tốc độ thận trọng
# 0.5 mmol/l/giờ và không quá 8 mmol/l mỗi ngày, phải ngưng NaCl 3% ngay khi
natri máu vào khoảng 120 - 125 mmol/l.
Các bệnh nhân hạ natri máu nhược
trương mạn tính không triệu chứng, sau khi nhịn uống một lượng lớn nước hoặc
sau khi đã được bồi hoàn thể tích, vẫn có thể bị biến chứng hủy myelin thân não
nếu tăng natri máu quá nhanh. Do đó, tốc độ điều chỉnh natri trên các bệnh nhân
này không được quá 0.5 mmol/l/giờ và không cho natri máu tăng > 8
mmol/l/ngày. Lưu ý, tiết chế nước vẫn có thể làm tăng natri nhanh hơn giới hạn
an toàn nêu trên. Nếu natri máu tăng quá nhanh, có thể cho bệnh nhân sử dụng
dung dịch nhược trương hoặc desmopressin.
Các bệnh nhân hạ natri máu không triệu
chứng có kèm phù hoặc hạ natri máu do SIADH sẽ ít bị biến chứng do điều trị vì
vẫn còn bị giảm khả năng bài tiết nước. Hạn chế nước nhập (<800ml/ngày) là nền
tảng điều trị lâu dài trên các bệnh nhân này, mục tiêu sao cho lượng nước xuất
> nhập. Y lệnh hạn chế nước phù hợp có thể ước tính bằng cách đo natri máu,
đo natri và kali trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, sau đó tính tỷ lệ (Na niệu
+ K niệu)/ Na máu. Nếu tỷ lệ > 1, nên hạn chế tối đa nước tự do, nếu tỷ lệ
0.5 - 1, nên hạn chế nước tự do < hoặc = 500 ml/ngày, nếu tỷ lệ < 0.5,
nên hạn chế nước tự do ở mức < hoặc = 1000ml/ngày
Trên các bệnh nhân suy tim nặng, tối
ưu hóa điều trị rối loạn huyết động cho bệnh nhân bằng cách kết hợp nhiều biện
pháp, kể cả các thuốc ức chế men chuyển, sẽ giúp bệnh nhân bài tiết lượng nước
dư và làm tăng natri máu vừa phải. Các thuốc lợi tiểu quai (chống chỉ định các
thiazide) ức chế khả năng cô đặc nước tiểu, giúp bài tiết nhiều nước hơn các chất
điện giải, có thể góp phần làm tăng natri máu, giúp bệnh nhân không cần hạn chế
nước quá nhiều.
Trên các bệnh nhân SIADH không bị phù,
nên dùng lợi tiểu quai kết hợp với chế độ ăn nhiều muối (ăn mặn hoặc dùng thêm
viên muối) để làm tăng khả năng bài tiết nước. Nếu biện pháp này thất bại, có
thể cho bệnh nhân demeclocycline, liều khởi đầu 600 mg mỗi ngày, chia làm 2 - 3
lần để gây đái tháo nhạt do thận, tác dụng bắt đầu xuất hiện sau 3 đến 6 ngày,
nên uống thuốc sau bữa ăn 1 - 2 giờ. Vì thuốc này có độc tính trên thận, cần
theo dõi kỹ chức năng thận cho bệnh nhân, đặc biệt trên các bệnh nhân xơ gan. Nếu
bệnh nhân không uống đủ nước, thuốc này lại có thể gây tăng natri máu. Hiện
nay, các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 dạng uống (tolvaptan,
lixivaptan, stavaptan) mang lại nhiều hứa hẹn trong điều trị hạ natri máu mạn
do SIADH nhưng vẫn chưa được phép sử dụng trên lâm sàng.
Các bệnh nhân hạ natri máu không nhược
trương (ví dụ tăng đường huyết) cần được tập trung điều trị bệnh căn bản như điều
chỉnh đường huyết bằng insulin. Lưu ý bồi hoàn nước, natri và kali đầy đủ cho
các bệnh nhân này. Các bệnh nhân hạ natri do suy thận, nếu suy thận nhẹ, có thể
dùng furosemide, nếu nặng, lọc máu là điều trị tốt nhất.
HẠ NATRI MÁU CÓ TRIỆU CHỨNG
Các bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng,
nếu nước tiểu còn cô đặc (ALTT > 200mosm/kgH2O) và có thể tích ngoại bào
bình thường hoặc tăng, cần truyền tĩnh mạch dd muối ưu trương theo công thức (1) hoặc (2) để điều chỉnh
natri máu nhanh một cách có kiểm soát. Để tránh quá tải thể tích do truyền dịch
tĩnh mạch, có thê kết hợp furosemide khi
truyền dịch cho bệnh nhân. Furosemide gây lợi tiểu với nước tiểu tương tự dd muối
nhược trương (0,45%) nên sẽ giúp làm tăng natri máu nhanh hơn, đồng thời, bệnh
nhân vẫn tiếp tục mất nước qua da và hơi thở nên phải theo dõi natri máu cẩn thận
hơn. Lưu ý, bệnh nhân vẫn phải tiết chế nước tự do trong thời gian điều trị.
Nếu hạ natri do các nguyên nhân bệnh nội
tiết như suy giáp hoặc suy thượng thận, cần cho thêm hormon thay thế sau khi đã
lấy máu xét nghiệm kiểm tra chẩn đoán.
Phần lớn các bệnh nhân hạ natri có triệu
chứng với giảm thể tích tuần hoàn sẽ cải thiện ngoạn mục bằng dd natri đẳng
trương truyền tĩnh mạch.
Các bệnh nhân bị co giật cần được cho
ngay thuốc chống động kinh và hô hấp hỗ trợ đầy đủ.
Các bệnh nhân hạ natri máu có triệu chứng
nhưng nước tiểu loãng (ALTT<200mosm/kgH2O), nếu triệu chứng không nặng, thường
chỉ cần tiết chế nước và theo dõi chặt chẽ.
Nếu xuất hiện triệu chứng nặng, cần truyền dd natri ưu trương ngay. Bù
natri theo các công thức (1) hoặc (2), hoặc theo công thức truyền thống (3).
Tốc độ điều chỉnh natri máu không nên
quá nhanh để tránh nguy cơ biến chứng hủy myelin do thẩm thấu nhưng cũng không
quá chậm nếu bệnh nhân có triệu chứng bị phù não nặng. Người ta nhận thấy chỉ cần
tăng natri máu thêm # 5% củng có thể bớt phù não. Ngay cả trường hợp các cơn co
giật do hạ natri cũng có thể được kiểm soát ngay nếu làm tăng natri máu thêm
khoảng 3 đến 7 mmol/L Phần lớn các trường hợp biến chứng hủy myelin do thẩm thấu
xảy ra trên các bệnh nhân được điều chỉnh natri máu nhanh > 12 mmol/L/ 24 giờ,
một số trường hợp chỉ tăng 9 đến 10 mmol/L/ 24 giờ hoặc 19 mmol/L/48 giơ. Do
đó, tốc độ điều chỉnh không nên vượt quá 12 mmol/L/24 giờ ( 0.5 mmol/L/giờ) hoặc
tốt nhất không quá 8 mmol/L/24giờ. Tuy vậy, nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng
vì natri máu quá thấp hoặc vì hạ natri cấp tính, tốc độ điều chỉnh trong 3 hoặc
4 giờ đầu tiên có thể nhanh hơn, điều chỉnh Na+ tăng khoảng 1 hoặc 2 mmol/L/giờ
để tránh tổn thương phù não do nhược trương. Nhưng sau đó, ta phải gỉam tốc độ
điều chỉnh ngay khi triệu chứng thần kinh của bệnh nhân bắt đầu cải thiện hoặc
ngay khi natri máu bệnh nhân đã đạt 125 - 130 mmol/L (có thể thấp hơn, ví dụ
120 mmol/L, nếu natri máu ban đầu cuả bệnh nhân # 100 mmol/L). Tiếp theo, bắt đầu
kế hoạch điều trị dài hạn cho bệnh nhân.
CÁC CÔNG THỨC BÙ NATRI
công
thức bù natri (1)
dự tính kết quả
natri máu của bệnh nhân sau khi được truyền tĩnh mạch 1 lít dd natri
Na+ máu dự đoán
tăng thêm = (Na+ dịch truyền - Na+ máu) / (tổng lượng H2O cơ thể + 1)
công
thức bù natri (2)
dự tính kết quả
natri máu của bệnh nhân sau khi được truyền tĩnh mạch 1 lít dd natri + kali
Na+ máu dự đoán
tăng thêm = [(Na+ dịch truyền) + (K+ dịch truyền) - (Na+ máu)] / (tổng lượng
H2O cơ thể + 1)
công thức truyền
thống (3)
Dự tính lượng
natri cần bù để làm tăng natri máu bệnh nhân đến một trị số mong muốn.
Natri cần
bù = tổng lượng H2O cơ thể (Na+ máu mong
muốn - Na+ máu bệnh nhân)
lưu
ý: các công thức trên chỉ là các tính toán ước chừng, căn cứ trên các chỉ số
xét nghiệm của bệnh nhân được lấy tại một thời điểm, trong khi đó, các rối loạn
nước điện giải và các cơ chế đáp ứng sinh lý của bệnh nhân vẫn tiếp diễn không
ngừng. Do đó, kết quả dự đoán không bao giờ giống hoàn toàn với tính toán, ta
phải theo dõi natri máu và triệu chứng lâm sàng chặt chẽ trong suốt thời gian
điều trị.
CÂU ĐÚNG
A, B, C, D và E
CÂU HỎI 10
Xử trí nào phù hợp
với trường hợp của bà X.
a/ ngưng thuốc lợi
tiểu
b/ truyền tĩnh mạch
dung dịch NaCl 0.9%
c/ truyền tĩnh mạch
dung dịch NaCl 3%
d/ Bù thêm kali
trong dịch truyền NaCl
e/ Kiểm tra
natri máu 12 giờ một lần sau khi bắt đầu điều trị
BIỆN LUẬN
Chẩn đoán phù hợp
nhất với trường hợp của bà X. : Hạ natri mạn tính có triệu chứng + Gỉam thể
tích, nguyên nhân do thuốc lợi tiểu thiazide. Vì vậy, trong điều trị, ta phải
ngưng ngay thuốc lợi tiểu đang sử dụng.
Bệnh nhân bị giảm
thể tích, hạ natri kèm hạ kali, ta sẽ bù natri bằng dd natri đẳng trương 0.9%
kèm thêm kali, theo công thứ (2).
Dự tính kết quả
natri máu sau khi được truyền tĩnh mạch 1 lít dd natri + kali:
Na+ máu dự đoán
tăng thêm = [(Na+ dịch truyền) + (K+ dịch truyền) - (Na+ máu)] / (tổng lượng
H2O cơ thể + 1)
1 lít dd natri
0.9% có 154 mmol Na+
K+ thêm vào 1
lít natri 0.9% : 30 mmol
1 lít huyết
tương bệnh nhân hiện có 111 mmol Na+
tổng lượng H2O
cơ thể = 0.45 x P kg cân nặng = 0.45 x 60 kg = 27 lít ((vì bệnh nhân này lớn tuổi,
ta nhân P kg với 0.45 thay vì 0.50))
Na+ máu dự đoán
tăng thêm sau khi truyền 1 lít dd natri 0.9% có pha kali :
(154 + 30 - 111)/(27+ 1) = 2.6 mmol/L
Một khi thể tích
đã được bồi hoàn, các cơ chế gây tăng tiết ADH liên quan đến thể tích sẽ không
còn nữa, nước tự do sẽ được bài tiết khiến natri máu sẽ tăng lên rất nhanh. Do
đó, ta sẽ truyền tĩnh mạch dung dịch trên với tốc độ 1 lít trong 2 giờ, sau đó
kiểm tra natri máu và kali máu. Nếu natri máu tăng thêm 5% (# 5 mmol/L), có thể
tiếp tục truyền dịch đẵng trương nhưng với một tốc độ chậm hơn và nên cho bệnh
nhân uống thêm nước có pha kali để làm chậm tốc độ bù natri lại. Cũng có thể
dùng dd natri 0.45% (Na+ 77mmol/L) bù trong các giờ tiếp theo với tốc độ 100
ml/ giờ và kiểm tra sinh hiệu, natri máu, mỗi 4 giờ.
Tốc độ điều chỉnh
natri máu cho bà X. không được vượt quá 12 mmol/L/24 giờ (<0.5 mmol/L/giờ),
tốt nhất không nên tăng quá 8 mmol/L/24giờ
CÂU ĐÚNG
A,B và D
CÂU HỎI 11
Nếu bà X. không
có dấu mất nước, không bị hạ áp tư the, kali máu = 4.5 mmol/l và không có tiền
sử dùng lợi tiểu, xử trí nào sau đây là phù hợp
a/ nhịn nước
b/ truyền tĩnh mạch
dung dịch NaCl 3%
c/ truyền tĩnh mạch
dung dịch NaCl 0.9%
d/ tốc độ điều
chỉnh natri tăng # 0.5 mmol/L/giờ và không quá 10 - 12 mmol/L sau 24 giờ
e/ nếu bà X. hôn
mê, co giật do hạ natri, có thể tăng tốc độ điều chỉnh natri # 1 - 2 mmol/L/giờ
trong 3 giờ đầu điều trị
BIỆN LUẬN
Nếu bà X. không
có dấu mất nước, không bị hạ áp tư the, kali máu = 4.5 mmol/l và không có tiền
sử dùng lợi tiểu, chẩn đoán phù hợp nhất : Hạ natri mạn tính có triệu chứng, có
thể do SIADH.
Bệnh nhân cần được
tiết chế nuớc, sao cho lượng nước nhập < lượng nước xuất.
Vì bà đã có biểu
hiện thần kinh và không bị giảm thể tích, ta cần truyền dd natri ưu trương để
điều chỉnh natri máu.
Không nên truyền
dd Natri 0.9% cho các bệnh nhân SIADH vì sẽ làm nặng thêm tình trạng hạ natri.
Gỉai thích như sau, với một chế độ ăn bình thường, ta cần bài tiết # 600 mosm
các chất thẩm thấu qua nước tiểu mỗi ngày.Thận người bình thường có thể làm
loãng nước tiểu tối đa khi không có ADH, giảm ALTT nước tiểu còn # 50 mosm/L,
thể tích nước tiểu bài tiết có thể đến 12 lít/ ngày (600/50 = 12). Bệnh nhân
SIADH không thể làm loãng nước tiểu như vậy vì lúc nào cũng dư thừa ADH, ví dụ,
ALTT nước tiểu của bà X = 420, vậy muốn bài tiết được 1 lít dd NaCl 0.9% (có
154 x 2 = 308 mosm) thể tích nước tiểu cần thiết sẽ là 308/420 = 0.733 lít. Nếu
bà X được truyền tĩnh mạch 1 lít dd NaCl 0.9%, bà sẽ bị ứ đọng trong cơ thể
0,267 lít nước (1 - 0.733 = 0.267). Lượng nước tự do ứ đọng này sẽ làm hạ thêm
natri máu của bệnh nhân.
 |
hình 2 - ARGUS Infusion Pump
|
Lưu ý: Để bảo đảm
truyền tĩnh mạch dd natri ưu trương thật chính xác, nên sử dụng máy đếm giọt hoặc
bơm tiêm tự động. (hình 2)
Ta có thể sử dụng
công thức bù natri (1) hoặc công thức bù natri truyền thống (3)
Sử dụng công thức bù natri (1) :
dự tính kết quả
natri máu sau khi được truyền tĩnh mạch 1 lít dd natri 3%
Na+ máu dự đoán
tăng thêm = (Na+ dịch truyền - Na+ máu) / (tổng lượng H2O cơ thể + 1)
1 lít dd natri 3
% có 513 mmol Na+ ( # 2 mml dd sẽ có 1
mmol Na+)
1 lít huyết
tương bệnh nhân hiện có 111 mmol Na+
tổng lượng H2O
cơ thể = 0.45 x P kg cân nặng = 0.45 x 60 kg = 27 lít
Na+ máu dự đoán
tăng thêm sau khi truyền 1 lít dd natri 3% :
(513 - 111)/(27+
1) # 14mmol/L
Trong 24 giớ,
không được điều chỉnh natri máu tăng quá 12 mmol/L, do đó, thể tích dd natri ưu
trương truyền trong 24 giờ:
12 mmol / 14
mmol = 0.85 L = 850 ml
Mỗi giờ Thể tích
dd natri 3% cần truyền cho bệnh nhân :
850 ml / 24 giờ
= 35.4 ml/ giờ
Nếu bà X. hôn
mê, co giật do hạ natri, có thể tăng tốc độ điều chỉnh natri # 1 - 2 mmol/L/giờ
trong 3 - 4 giờ đầu
Na+ dự đoán tăng
thêm trong 4 giờ đầu:
1 mmol/L X 4 giờ
= 4 mmol/L
Thể tích dd
natri 3% cần truyền trong 4 giờ đầu
4 mmol / 14 mmol
= 0.285 L = 285 ml
Trong 4 giờ đầu,
mỗi giờ Thể tích dd natri 3% cần truyền cho bệnh nhân :
285 ml / 4 = 71
ml/ giờ
Ta cũng có thể dùng công thức bù natri truyền thống
(3):
Natri cần bù = tổng
lượng H2O cơ thể X (Na+ máu mong muốn - Na+ máu bệnh nhân)
Vì không được điều
chỉnh natri máu tăng quá 12 mmol/L/24 giờ, nên (Na+ máu mong muốn - Na+ máu bệnh
nhân) = 12 mmol/L
Natri cần bù
trong 24 giờ
27 L (12 mmol) =
324 mmol
2 ml dd natri 3%
có 1 mmol Na+, vậy thể tích dd natri ưu trương cần truyền trong 24 giờ :
2 ml X 324 mmol
= 648 ml
Mỗi giờ Thể tích
dd natri 3% cần truyền cho bệnh nhân:
648 ml / 24 = 27
ml
Nếu bà X. hôn
mê, co giật do hạ natri, có thể tăng tốc độ điều chỉnh natri # 1 - 2 mmol/L/giờ
trong 3 - 4 giờ đầu
Na+ dự đoán tăng
thêm trong 4 giờ đầu :
1 mmol/L X 4 giờ
= 4 mmol/L
Thể tích dd natri
3% cần truyền trong 4 giờ đầu
Natri cần
bù = tổng lượng H2O cơ thể (Na+ máu mong
muốn - Na+ máu bệnh nhân)
(Na+ máu mong muốn
- Na+ máu bệnh nhân) = 4 mmol/L
Natri cần bù
trong 4 giờ :
27 L (4 mmol) =
108 mmol
2 ml dd natri 3%
có 1 mmol Na+, Thể tích dd natri 3% cần truyền trong 4 giờ đầu
2 ml X 108 mmol
= 216 ml
Trong 4 giờ đầu,
mỗi giờ Thể tích dd natri 3% cần truyền cho bệnh nhân :
216 / 4 = 54 ml
CÂU ĐÚNG
A,B,D và E
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét