TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Liệt Nửa Người và Không Nói Được

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Trường hợp bệnh lý-
Bà Ng. t. H. 61 tuổi làm thợ nấu ở một nhà hàng ăn, biết bị cao huyết áp từ 3 năm nhưng vì không có bảo hiểm sức khỏe nên không chữa. Đầu năm 2010 trong khi về ăn Tết và thăm gia đình ở Việt nam bỗng một hôm bà bị nhức đầu và nói ngọng, thân nhân cạo gió nhưng không bớt. Chồng bà có người quen tên là cô Mười, trước làm y tá nay đã nghỉ hưu ở gần nhà nên gọi cô đến nhờ coi hộ. Cô Mười đang đi chợ, bỏ về nhà lấy đồ nghề đến thăm, đo huyết áp 175/110, nói “chắc là bị ‘trúng gió rồi” bèn chở đi bệnh viện ngay chiều hôm đó. Ông cho biết: “Khi vào nhà thương bà vẫn tỉnh, vẫn đi được, chỉ nói khó, nhưng vì hôm đó là chủ nhật nên phải chờ đến hôm sau để chụp CT. Ngày hôm sau bà không còn nói được nữa và bị liệt nửa người bên phải, được điều trị hạ áp, hạ mỡ và tập vật lý trị liệu, ra viện sau 3 tuần để tiếp tục điều trị ở ngoại trú”.
Bà trở lại Hoa kỳ vào cuối năm 2010, một người con gái phải ở nhà để coi sóc bà.
Cô con gái dìu bà đến phòng khám. Bà đi khó khăn, tay trái chống gậy, chân phải cứng đơ, tay phải co quắp, các ngón co lại, bàn tay ngửa ra ngoài, không còn liệt mặt, có vẻ ngơ ngác, huyết áp 165/114, mạch 103.
Cô con gái đỡ bà ngồi lên bàn khám, cho biết bà vốn thuận tay phải nhưng đã tập ăn dùng muỗng bằng tay trái, tự dùng nhà vệ sinh được nhưng không tự tắm rửa và tự mặc quần áo được, thỉnh thoảng có thể nói được một, hai tiếng nhưng không nói được một câu có nghĩa. Khi người khám thử duỗi cánh tay phải, bà nói được một tiếng “đau”.
Bà có thể làm một động tác đơn giản như thè lưỡi khi nghe bảo “thè lưỡi ra” đồng thời người khám cũng thè lưỡi, hoặc ngồi xuống khi người nói cũng chỉ ghế cho bà ngồi.
Khi hỏi “Tên bà là gì?”, bà ngơ ngác, lắc đầu sau đó quay sang cô con như để cầu cứu. Cô con nhắc lại câu hỏi, bà lại lắc đầu. Cô nói: “Tên là Hoa”, bà nói theo: “Hoa”.
Khi đưa cho bà cái bút và hỏi là cái gì, bà lúng túng, lắc đầu. Khi nghe nhắc: “Cái bút”, bà có vẻ nhận ra và nói: “Bút”.
Bà đã được làm điện tim và siêu âm tim, chưa được siêu âm động mạch cảnh, CT não cản quang cho thấy một vùng nhũn não rộng (infarction) ở bán cầu trái, bao gồm thùy thái dương, phần sau và sâu của thùy trán và thùy đính thuộc phạm vi tưới máu của động mạch não giữa. Vùng nhũn não trải rộng về phía trong liên hệ đến nhánh sau của bao trong (internal capsule) và phần sâu của cuống não trái (cerebral peduncle).
Khi đề nghị làm các xét nghiệm bổ túc, cô con nói: “Con chỉ muốn cho mẹ con khỏi bệnh, đi lại và nói được như trước, dù phải tốn bao nhiêu cũng được”.
Tôi thẳng thắn nói: “Bà đã bị tai biến, tắc một mạch máu làm hư hoại một vùng rộng lớn trong não làm cho bị liệt nửa người và không nói được. Sự phục hồi có thể xảy ra trong 6 tháng đầu, sau đó khả năng thuyên giảm rất ít. Sự điều trị bây giờ nhằm kiểm soát huyết áp, hạ mỡ, để ngừa không bị tai biến nữa; bà không thể khỏi trở lại như trước được”.
Cô òa lên khóc. Bà mẹ ngơ ngác nhìn, không hiểu tại sao!

Bàn luận
Ta hiểu và thông cảm sự đau buồn của chồng con bệnh nhân khi thấy người thân của mình bị tàn phế, cùng sống trong một nhà mà bỗng nhiên trở nên xa cách, không tiếp xúc được, không trao đổi ý nghĩ và tình cảm được, vốn đã làm việc mà nay lại phải lệ thuộc vào con cái trong đời sống hàng ngày từ vệ sinh cơ thể đến đi lại.

1). Tai biến mạch máu não do nhiều nguyên nhân nhưng thông thường do thuyên tắc mạch máu não, vỡ mạch máu não hay do xuất huyết dưới mạng nhện. Ở Hoa kỳ khoảng 80% tai biến mạch não do thuyên tắc mạch, chừng 20% do xuất huyết não, tỉ lệ xuất huyết não ở người Việt nam cao hơn nhưng cũng giảm dần khi sự điều trị cao huyết áp tốt hơn.
Thuyên tắc mạch não do hẹp lòng động mạch vì xơ vữa động mạch hay vì huyết khối từ tim hay từ một động mạch lớn di chuyển đến. Khi động mạch bị tắc, vùng não do động mạch nuôi dưỡng bị hoại tử trong 4 phút, một vùng trung gian (penumbra) thiếu năng lượng bị hoại tử dần dần.
Sự điều trị nhằm cứu vãn vùng lân cận đang bị đe dọa này. Từ 1996 FDA chấp thuận cho dùng chất hoạt hóa plasminogen mô (tissue plasminogen activator-tPA) để làm tan cục máu đông cho những người có chỉ định trong thời gian 3 giờ sau tai biến, thời gian này được kéo dài đến 4 giờ 30 phút. Sự điều trị là một cuộc chạy đua với tử thần và hoại tử tế bào.
Uớc tính cứ mỗi phút trôi qua có 1.9 triệu tế bào não bị chết, mỗi 15 phút chậm trễ làm tăng thêm 5% tỉ lệ tử vong tại bệnh viện. Ở Hoa kỳ 28,3% bệnh nhân đến bệnh viện trước 60 phút, 31,7% đến trong thời gian từ 61-180 phút (onset-to-door time). Thời gian trung bình từ khi đến bệnh viện đến khi được tiêm thuốc là 75 phút (door-needle time). Chỉ có 26.6% những người có chỉ định được tiêm truyền tPA trong vòng 60 phút sau khi đến bệnh viện. Tiêm truyền tPA trong vòng 60 phút giảm tử vong và biến chứng chẩy máu. Tiêm tPA trực tiếp vào động mạch trong môt số trường hợp chọn lọc trong vòng 6 giờ sau tai biến có hiệu quả khích lệ. Gần đây FDA đã chấp thuận cho dùng dụng cụ nội mạch lấy huyết khối để khai thông động mạch được áp dụng có kết quả.

2). Trở lại trường hợp của bà Ng.t.H, lời ông chồng kể có vẻ dài dòng nhưng phản ảnh một thực tế. Bà đã bị tai biến diễn ra từ từ trong bệnh viện, đã phải chờ 18 giờ để chụp CT. Hai yếu tố cần cho mọi cuộc cấp cứu là sự mau lẹ và sự chính xác. Thời gian là yếu tố quyết định. Thân nhân cần gọi cấp cứu chở bệnh nhân bằng xe cứu thương để đến bệnh viện nhanh trong khi toán điều trị tai biến được báo động để chuẩn bị đón tiếp bệnh nhân. Điều trị tại các trung tâm chuyên về tai biến có kết quả tốt hơn, kết quả càng cao khi trung tâm càng có đông bệnh nhân. Ngày nay tại các nước đang phát triển cũng có đủ phương tiện để chẩn đoán và điều trị thuyên tắc mạch não. Vấn đề là sử dụng phương tiện hợp lý, tổ chức cấp cứu mau lẹ và ứng trực 24/7.
Tôi thấy nhiều người về Việt nam được siêu âm, chụp CT, MRI rất nhiều bộ phận một cách rộng rãi không có chỉ định trong khi bệnh nhân này cần chụp CT thì không được vì bà không bị tai biến trong giờ làm việc! Không nói đến những kỹ thuật cao hơn, tiêm truyền tPA là việc có thể làm được nếu tổ chức được một hệ thống cấp cứu có hiệu quả. Với một dân số trên 80 triệu và với những đô thị trên 4-5 triệu người, cần có những trung tâm cấp cứu tai biến mạch não.

3). Vật lý trị liệu áp dụng sớm bằng cách vận dụng những tế bào thần kinh còn lại, để phục hồi chức năng tùy theo mức độ tổn thương, hy vọng ít nhất cũng giúp cho bệnh nhân có thể sống độc lập. Sự tập nói sớm và tích cực có thể đem lại hiệu quả. Bệnh nhân này bị hoại tử một vùng rộng của bán cầu não trái đã làm liệt cứng nửa người phải và mất khả năng ngôn ngữ toàn phần gồm cả nói và hiểu lời nói (global aphasia) do tổn thương không những của các vùng Broca và Wernicke mà còn của cả mạng lưới thần kinh phục vụ khả năng ngôn ngữ. Mất khả năng giao tiếp làm cho sự tập luyện khó khăn và hạn chế kết quả.

4). Bệnh nhân làm cho một nhà hàng tư nên không có bảo hiểm do đó không có đìều kiện chữa bệnh; nếu bà đã được điều trị thì có thể đã không bị tàn phế. Một hệ thống bảo hiểm sức khỏe toàn dân là cần thiết để bảo vệ sức khỏe cho mọi người, giảm số người tàn tật và tăng hiệu năng của nền kinh tế.

Tham khảo-
Fonarow G.C. et al: Timeliness of Tissue-Type Plasminogen Activator Therapy in Acute Ischemic Stroke. Amer. Stroke Association’s International Stroke Conference 2011, Los Angeles; Feb 10, 2011, Circulation.
Saver J.L. et al. The “Golden Hour” and Acute Brain Isxhemia, Presenting Features and Lytic Therapy in >30.000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset. Stroke 2010; 41:1431.