TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP PHÙ + TIỂU ĐẠM (4+) phần 1

bác sĩ  Thy Anh

BỆNH ÁN

Bà M. 50 tuổi đến khám vì phù nhiều 2 chân từ 1 tháng nay. Khám thấy phù mềm 2 chân ấn lõm đến đầu gối. Huyết áp 110/70 mmHg, mạch 70/ph, đều rõ, nhiệt độ 36,5⁰C. Chi ấm, dấu tái tưới máu đầu chi bình thường. Khám tim phổi bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 30 ^0. Khám bụng bình thường. Phân tích nước tiểu có đạm dương tính (4+) nhưng máu (-)
 

CÂU HỎI 1

Cơ chế nào có thể gây phù ở bệnh nhân này?

a/ giảm áp lực keo

b/ tăng tính thấm thành mạch

c/ tăng áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch

d/ tăng áp lực thủy tĩnh trong động mạch

e/ thận giữ nước và muối

CÂU ĐÚNG

A và E

GIẢI THÍCH

Phù xảy ra khi tăng thể tích dịch mô kẽ của các cơ quan và các mô. Khi bệnh nhân bị phù phân bố ở các vùng thấp theo trọng lực, có tiểu đạm và có thể tích tuần hoàn đánh giá trên lâm sàng không tăng cũng không giảm, ta nên nghĩ đến hội chứng thận hư. Phù trong hc thận hư do mất thăng bằng Starling giữa mô kẽ và mao mạch, kèm theo một tình trạng ứ đọng nước và muối natri do được thận tăng tái hấp thu (câu E đúng). Nhiều khả năng bà M sẽ có lượng albumin máu thấp vì albumin bị mất qua thận, hệ quả sẽ bị giảm áp lực keo trong lòng mao mạch (câu A đúng). Bà M không có các triệu chứng của suy tim phải như gan to, tĩnh mạch cổ nổi và các bất thường khi khám tim và bà cũng không có biểu hiện phù nào hợp với các nguyên nhân phù do bạch mạch (lymphoedema), vì phù của bà là phù mềm ấn lõm (câu C sai). Bà cũng không có các biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, mạch nhanh, lạnh đầu chi (câu B sai) và cũng không bị tăng huyết áp đáng kể (câu D sai).

Bảng 1- Các nguyên nhân thường gập khi bị phù:

# Gỉam áp lực keo	giảm albumin máu : xơ gan, hc thận hư, suy dinh dưỡng, bệnh hệ thống
# tăng áp lực thủy tịnh trong tĩnh mạch	suy tim phải tĩnh mạch bị thuyên tắc hoặc bị chèn ép gây nghẽ tắc
# Gỉảm lưu thông bạch mạch gây tăng áp lực thủy tĩnh mô kẽ khu trú	tắc bạch mạch: vô căn, ung thư Ký sinh trùng
# tăng áp lực thủy tĩnh trong động mạch	do tăng huyết áp nặng
# tăng tính thấm thành mạch	nhiễm trùng bỏng
# ứ muối	các bệnh thận xơ gan

CÂU HỎI 2

Triệu chứng nào dưới đây có thể gập ở bệnh nhân này?

a/ giảm albumin máu

b/ tăng cholesterol máu

c/ trụ hồng cầu trong nước tiểu

d/ thể bầu dục (oval fat body) trong nước tiểu

CÂU ĐÚNG

A, B và D

GIẢI THÍCH

Với bệnh sử có phù đối xứng, phù mềm ấn lõm kèm tiểu nhiều đạm, hc thận hư là chẩn  đoán phù hợp nhất cho bà M . Tình trạng giảm albumin do bị mất đạm qua thận sẽ thúc đẩy gan tăng tổng hợp lipid , đây là các triệu chứng gần như hằng định trong hc thận hư. (câu A và B đúng). Củng cần biết có một số bệnh nhân tiểu đạm ở mức độ hc thận hư thực ra vẫn có thể còn có lượng albumin máu trong giới hạn bình thường. Trong hc thận hư, lượng low density lipoprotein (LDL) cholesterol và đôi khi, triglyceride tăng rất cao. Hiện tượng tăng cholesterol và tăng triglyceride máu là do giảm thoái biến cholesterol va triglyceride, đồng thời, tình trạng giảm áp lực keo cũng kích thích tế bào gan tăng sản xuất triglyceride.

Khác với hc thận hư, các bệnh nhân viêm cầu thận cũng bị phù, cũng kèm tiểu đạm (không ở mức độ hc thận hư) nhưng phải có thêm triệu chứng tiểu máu từ cầu thận (có trụ hồng cầu), suy thận và tăng huyết áp. Khả năng có trụ hồng cầu ở bà M là rất ít vì phân tích nước tiểu đã không cho thấy có hồng cầu (câu C sai) và huyết áp của bà cũng không cao.

Thể bầu dục trong nước tiểu là những tế bào chứa các hạt mỡ lưỡng chiết quang trong tế bào chất, cho những hình ảnh như thánh giá Maltese, thường gập khi nước tiểu có rất nhiều lipid như trong hc thận hư (câu D đúng).

Tóm lại, hc thận hư bao gồm tiểu đạm nặng > 3.5g/24g, phù, giảm albumin máu và thường củng có tăng lipid máu.

CÂU HỎI 3

Nguyên nhân nào có thể gây ra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân này?

a/ bệnh cầu thận sang thương tối thiểu

b/ xơ chai cầu thận khu trú từng phần

c/ penicillamine

d/ bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng nền (anti-glomerular basement membrane disease)

e/ viêm cầu thận màng

CÂU ĐÚNG

A,B,C và E

GIẢI THÍCH

Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư, gồm các bệnh cầu thận nguyên phát và các bệnh cầu thận thứ phát sau một bệnh nhiễm trùng (HIV, siêu vi viêm gan B,C), bệnh ác tính, nhiễm độc (do thuốc, pecinillamine, captopril, kháng viêm nonsteroide), bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, thoái biến dạng bột), bệnh hệ thống (lupus). Cần truy tìm các nguyên nhân thứ phát trước, nếu không tìm được nguyên nhân nào, sẻ tiến hành sinh thiết thận để chẩn đoán bệnh cầu thận nguyên phát.

Để khu trú nhanh các chẩn đoán, nên xét độ tuổi của các bệnh nhân. Các bệnh nhân tuổi khá lớn như bệnh nhân này (> 40 tuổi) thường bị bệnh xo8 chai cầu thận khu trú từng phần, viêm cầu thận màng, bệnh cầu thận do đái tháo đường, bệnh thận IgA, bệnh cầu thận do thuốc hoặc thoái biến dạng bột (câu B,C và E đúng). Bệnh nhân này không có tiền căn đái tháo đường nhưng bệnh đái tháo đường týp 2 cũng thường không được chẩn đoán cho đến khi đã bị tổn thương các cơ quan đích. Trẻ em < 15 tuổi thường bị bệnh cầu thận sang thương tối thiểu. Tuy sau 40 tuổi, hiếm gập sang thương tối thiểu nhưng vẫn có thể xảy ra (câu A đúng). Các bệnh nhân từ 15 đến 40 tuổi thường bịxơ chai cầu thận khu trú từng phần, sang thương tối thiểu và viêm cầu thận màng. Bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng nền (bao gồm cả bệnh Goodpasture) thường vó bệnh cảnh viêm cầu thận tiến triển nhanh, với tiểu máu, tiểu đạm và suy thận cấp hoặc tiến triển nhanh (câu D sai).

Bảng 2 - Các loại bệnh cầu thận do thuốc và các thuốc gây bệnh tương ứng thường gập

# viêm cầu thận màng	các thuốc điều trị thấp khớp: pecinillamine, muối vàng, kháng viêm non-steroide (diclofenac) các anticytokine: infliximab captopril liều cao Tiopronin (thuốc điều trị bệnh tiểu cystine) Sirolimus
# Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu	kháng viêm non-steroide muối vàng Lithium Tiopronin Pamidronate
# Bệnh cầu thận xơ chai khu trú từng phần	Heroin Lithium
(nguồn : Rose 2006)

CÂU HỎI 4

Xét nghiệm nào có giá trị để chẩn đoán các nguyên nhân của bệnh nhân này?

a/ tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm (spot urine protein/creatinin ratio)

b/ kháng thể kháng nhân (ANA)

c/ huyết thanh chẩn đoán siêu vi B và C.

d/ điện di huyết thanh và điện di nước tiễu

Điện Di Đạm Máu : gai nhọn M (>5g/dl) cuả paraprotein

CÂU ĐÚNG

B,C và D

GIẢI THÍCH

Các xét nghiệm nên làm đầu tiên để truy tìm nguyên nhân, sau khi đã được chẩn đoán hc thận hư, là các xét nghiệm tìm các bệnh hệ thống như lupus (> 90% bệnh nhân lupus sẽ có ANA +), đái tháo đường, viêm gan B, C, đa u tủy và thoái biến dạng bột (đa u tủy và thoái biến dạng bột sẽ có các paraprotein trong máu và nước tiểu), (câu B,C và D đúng).

Xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm chỉ dùng để đánh giá mức độ tiểu đạm, theo dõi kết quả điều trị, để tránh được các sai lầm có thể xảy ra do bệnh nhân lấy nước tiểu không đầy đủ khi xét nghiệm đạm niệu 24 giờ, xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán nguyên nhân (câu A sai).

Xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm rất có ích khi ta muốn xác định chính xác mức độ của một trường hợp tiểu đạm nhẹ tìm được qua que nhúng dipstick. Nhưng khi đã nghi ngờ hc thận hư, ta nên dùng xét nghiệm đạm niệu 24 giờ vì trong hc thận hư, xét nghiệm tỉ lệ protein/ creatinin đo tại một thời điểm sẽ cho kết quả rất thay đỗi, do lượng đạm trong nước tiểu trong trường hợp này quá lớn. 

CÂU HỎI 5

Điều trị nào có thể giúp ích cho bệnh nhân này?

a/ thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor

b/ 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor (statin)

c/ kiêng ăn đạm (<0.7g/kg/ ngày)

d/ frusemide

CÂU ĐÚNG

A,B và D

GIẢI THÍCH

Có rất nhiều bằng chứng thuyết phục cho thấy các thuốc ức chế trên hệ renin angiotensin aldosterone (RAA) như các ức chế men chuyển hoặc các ức chế thụ thể angiotensin đã làm giảm được tiểu đạm và làm chậm được tiến triển của bệnh thận mạn tính do đái tháo đường hoặc không do đái tháo đường, đặc biệt khi tiểu đạm càng nặng bao nhiêu thì kết quả lại càng khả quan bấy nhiêu (câu A đúng). HMG CoA reductase inhibitor có khả năng giảm được LDLC và triglyceride trên các bệnh nhân hc thận hư, Cũng có một ít bằng chứng cho thấy các statin có thể làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận vì làm giảm được thương tổn ở cầu thận (câu B đúng). Bà M có rất nhiều nguy cơ biến chứng mạch máu vì tuổi tác và vì tiểu đạm nặng. Tuy statin có khả năng bảo vệ tim mạch cho dân số nói chung nhưng lại chưa có bằng chứng tương tự trên các bệnh nhân hc thận hư hoặc bệnh thận mạn. Kiêng ăn đạm 0.7g/kg/ngày đã chứng minh làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn tính (Klahr và cs 1994). Tuy nhiên, kiêng đạm như vậy sẽ gây ra suy dinh dượng đạm trên những bệnh nhân có tiểu đạm nặng như bà M. Do đó, các bệnh nhân bệnh thận mạn và tiểu đạm mức độ hc thận hư nên ăn ít nhất 1g/kg/ ngày (câu C sai). Lợi tiểu có thể giảm phù tạm thời 2 chân cho bệnh nhân (câu D đúng)

BỆN ÁN TIẾP TỤC

Bà M được làm thêm một số xét nghiệm sau:

creatinin máu 70µmol/L

Đường huyết đói 5.00 mmol/l

ANA (-)

điện di đạm niệu và đạm máu không thấy các paraprotein bất thường

huyết thanh chẩn đoán các siêu vi B,C và HIV (-)

Đạm niệu 24 giờ = 7.9g

cặn lắng nước tiểu: có trụ hạt, không có trụ hồng cầu, không có bạch cầu.

CÂU HỎI 6

Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết thận, sang thương nào có khả năng nhiều nah61t?

a/ Bệnh màng nền mõng (thin membrane nephropathy)

b/ Viêm cầu thận màng

c/ sang thương tối thiểu

d/ bệnh thận IgA

CÂU ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Viêm cầu thận màng (hoặc bệnh cầu thận màng) là sang thương thường gập nhất trong số các bệnh cầu thận nguyên phát ở ngườ lớn (Rivera, Lopez-Gomez & Perez-Garcia 2004) (câu B đúng). Sang thương thường gập tiếp theo là sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng phần và viêm cầu thận màng tăng sinh. Sang thương tối thiểu là sang thương gập nhiều nhất ở trẻ em (90% trẻ < 10 tuổi và > 50% trẻ > 10 tuổi) nhưng ít gập hơn ở người lớn (10 - 15%) (câu C sai). Bệnh thận IgA thường biểu hiện có triệu chứng  tiểu máu kèm tiểu đạm, nhưng đôi lúc cũng có thể biểu hiện bằng hc viêm cầu thận cấp hoặc hc thận hư. (câu D sai). Các bệnh nhân Bệnh màng nền mõng chỉ có tiểu máu đơn độc không triệu chứng, không có tiểu đạm đáng kể và có chức năng thận bình thường.Khảo sát dười kính hiển vi điện tử qua sinh thiết thận các bệnh nhân này sẽ thấy màng nền cầu thận mỏng hơn bình thường (câu A sai).

xem thêm : lupus
                   tiểu máu
                   tiểu đạm

xem tiếp: phần 2