TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT + LÚ LẪN + ĐAU BỤNG

bác sĩ Thy Anh

BỆNH ÁN

Một người đàn ông 47 tuổi đến khám vì đau nhẹ khắm ổ bụng 24 giờ qua. Ông khai bụng căng to hơn và có lúc bị lú lẫn, năm ngoái, có một bác sĩ đã cảnh báo gan ông rất tệ.

Khám: T 38,20C, mạch 104/ph, huyết áp 136/74 mmHg. Bẹnh nhân còn tỉnh, nhận biết được mọi người và không gian nhưng mất định hướng thời gian. Khám: bụng căng, không phản ứng thành bụng, dấu gõ đục vùng thấp (+). Khám thần kinh có dấu rung vẩy.

 HỎI

1/ Chẩn đoán nào phù hợp nhất?

2/ Cơ chế nào gây bệnh?

3/ Bệnh lý này thường có những triệu chứng gì?

4/ Xét nghiệm nào giúp xác định chẩn đoán?

5/ Điều trị nào là phù hợp?

6/ Tiên lượng bệnh?

ĐÁP

1/ Chẩn đoán nào phù hợp nhất?

Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát  ( #VPM tiên phát, spontaneous bacterial peritonitis SBP).

Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát là nhiễm trùng dịch báng thường gập trên các bệnh nhân xơ gan, có thể do các vi khuẩn đường ruột di chuyển qua thành ruột hoặc hệ bạch huyết mạc treo đến dịch báng.

Khoảng 20 đến 30% các bệnh nhân xơ gan báng bụng sẽ bị biến chứng này. Tuy nhiên, tần suất sẽ tăng lên > 40% nếu xơ gan có lượng đạm trong dịch báng < 1g/dl, do bị giảm khả năng thực bào và opsonization.

2/ Cơ chế nào gây bệnh?

Hầu như tất cả các trường hợp Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát đều do một loại vi khuẩn.

Vi khuẩn thường gập là các vi khuẩn gram âm đường ruột (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus) hoặc một số vi khuẩn gram dương (Streptococcus pneumoniae, viridans streptococci). Các vi khuẩn kỵ khí thường không gây Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát. Nếu kết quả xét nghiệm dịch báng gập nhiễm trùng đa khuẩn, ta phải nghĩ trường hợp viêm phúc mạc này là thứ phát, và đây là một cấp cứu ngoại khoa.

3/ Bệnh lý này thường có những triệu chứng gì?

80 đến 90% bệnh nhân Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nhưng thường chỉ nhẹ và không đặc hiệu. Thường gập nhất là bệnh cảnh não gan trở nên nặng hơn, đôi khi có kèm tình trạng gia tăng lượng dịch báng, có sốt hoặc đau khắp bụng do căng bụng.

4/ Xét nghiệm nào giúp xác định chẩn đoán?

Bắt buộc phải chọc dịch báng xét nghiệm tất cả các bệnh nhân nghi ngờ Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát. Dịch báng sẽ được xét nghiệm tìm tế bào và cấy tìm vi khuẩn ngay tại giường. Dịch báng có số lượng tế bào bạch cầu đa nhân > 250/ml có thể chứng minh bước đầu có Viêm phúc mạc nhiễm trùng tiên phát. Các bệnh nhân có lượng đạm dịch báng < 1g/dl sẽ có nhiều nguy cơ bị biến chứng này.

5/ Điều trị nào là phù hợp?

Khi bệnh nhân có xét nghiệm dịch báng nghi ngờ Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát, nên sữ dụng kháng sinh tiêm mạch ngay lập tức cho dù bệnh nhân có triệu chứng như thế nào. Có thể sử dụng Cefotaxime, Ceftriaxone hoặc kết hợp một fluoroquinolone với metronidazole.

Truyền tĩnh mạch albumin cho bệnh nhân có thể giảm được tỹ lệ tử vong và giảm được nguy cơ bị hội chứng gan thận.

Kết quà coi như bệnh có đáp ứng với điều trị khi số lượng bạch cầu đa nhân giảm được 50%  qua lần xét nghiệm kiểm tra 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị.

6/ Tiên lượng bệnh?

Tỷ lệ tử vong khoảng 30% khi nằm viện và đến 70% sau 1 năm do bệnh gan tiến triển.

Các bệnh nhân Viêm phúc mạc nhiễm trùng tự phát nên được sữ dụng kháng sinh phòng ngừa lâu dài (ví dụ: norfloxacin mỗi tuần một lần) và xét ghép gan. Phải tích cực điều trị báng bụng cho bệnh nhân.

 

Những điều quan trọng cần biết về viêm phúc mạc (VPM)  tự phát do vi trùng

  Bác sĩ Chuồn Chuồn (chuyên khoa nội tiêu hóa):
 

"Spontaneous Bacterial Peritonitis "l à viêm phúc mạc (VPM)  tự phát do vi trùng  nhưng thường gọi ngắn gọn là VPM tự phát. Đây cũng chính là biến chứng nhiễm trùng báng thường xảy ra trên BN xơ gan báng bụng. Từ nhiễm trùng báng đang được hầu hết các BS và sinh viên Y khoa sữ dụng hiện nay nhưng không chính xác, cần thay đổi thói quen sử dụng từ này thành VPM tự phát. Trước đây còn có từ " Primary Bacterial Peritonitis " gọi là VPM tiên phát ( cũng chính là VPM tự phát) nhưng hiện nay từ này không còn sử dụng trong y văn. VPM tự phát luôn phải phân biệt với VPM thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis), đó chính là bệnh cảnh VPM trong ngoại khoa như do ruột thừa vỡ, abscess vỡ...) nhưng chúng ta thường gọi ngắn gọn là VPM. Có lẽ chúng ta nên sử dụng 2 từ này cho đúng VPM tự phát thay cho nhiễm trùng báng và VPM thứ phát thay cho VPM để giúp SV dễ dàng tham khảo Y văn, tránh hiểu nhầm. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của VPM tự phát là đau khắp bụng, sốt và rối loạn tri giác. 2 bệnh cảnh VPM này rất khó phân biệt trên lâm sàng ở những BN xơ gan có báng sẵn, ta cần phân biệt dựa vào kết quả dịch báng .

Tiêu chuẩn RUNYON gồm Protein, Glucose và LDH dịch báng :

Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau

1. Protein dịch bang (DB)  > 1g/dl

2. Glucose DB < 50mg/dl

3. LDH DB > LDH máu ( giới hạn trên bình thường )

Việc phân biệt cực kỳ quan trọng ví VPM tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, VPM thứ phát cần phải phẫu thuật. Nếu không PT trên BN VPM thứ phát từ vong gần 100%, còn nếu PT trên BN VPM tự phát tử vong có thể lên 80%!