TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP TIỂU ĐẠM

Thy Anh

BỆNH ÁN

Bà M 58 tuổi, đến khám phụ khoa định kỳ làm Pap smear. Bà có tiền căn hen phế quản từ nhỏ hiện đã kiểm soát rất tốt và không ghi nhận một bệnh lý nào khác. Cách nay 2 năm có khám sức khỏe và đã được làm Pap smear lần đầu, kết quả bình thương. Trong lần khám đó Huyết áp đo được 135/90 mmHg và bệnh nhân không xét nghiệm nước tiểu.

Lần khám này, huyết áp 150/95 mmHg, phân tích nước tiểu có kết quả: máu 3+ ,  đạm 2+.

CÂU HỎI 1

Phương pháp xác định mức độ tiểu đạm thích hợp nhât là phương pháp nào dưới đây

a/ tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu

b/ nồng độ đạm trong nước tiểu

c/ tỉ lệ protein/ creatinin nước tiểu

d/ điện di đạm niệu (urine EPG)

e/ Albumin và cholesterol máu

CÂU ĐÚNG

C

GIẢI THÍCH

tỉ lệ albumin/ creatinin nước tiểu được dùng để đánh giá mức độ tiểu albumin vi lượng (microalbuminuria), xét nghiệm này không sử dụng khi bệnh nhân đã bị tiểu đạm nhiều hơn mức vi lượng (macroproteinuria), đây chính là trường hợp của bệnh nhân này, đã có tiểu đạm 2+ trong phân tích nước tiểu.

Microalbuminuria được dùng để tầm soát sớm biến chứng thận trên các bệnh nhân tiểu đường, những người có nguy cơ cao bệnh lý mạch máu.

Nồng độ đạm bài tiết trong nước tiểu tùy thuộc vào thể tích nước tiểu, do đó, lấy mẫu nước tiểu 24 giờ xét nghiệm là chính xác nhất. Tuy vậy, trong thực tế, vì bệnh nhân thường lấy mẫu nước tiểu 24 giờ  không đầy đủ nên không còn chích xác  và phương pháp này cũng khá bất tiện. Do đó, xét nghiệm tỷ lệ protein/ creatinin nước tiểu là xét nghiệm rất thông dụng tại bệnh viện để xác định mức độ và theo dõi diễn tiến của tiểu đạm. Vì nồng độ đạm bài tiết biến thiên trong ngày nên ta phải hiệu chỉnh bằng cách tính tỷ lệ với creatinin nước tiểu, như vậy, các kết quả đo được vào mọi thời điểm trong ngày đều như nhau. Điện di đạm trong nước tiểu dùng để phát hiện các paraprotein trong nước tiểu, không dùng đễ định lượng đạm niệu thường quy (chuỗi nhẹ globulin miễn dịch cũng có thể định lượng bằng phương pháp này). Albumin máu giảm nặng và cholesterol máu tăng cao trong hội chứng thận hư nhưng các xét nghiệm này không phản ánh được mức độ tiểu đạm.

CÂU HỎI 2

Chẩn đoán nào dưới đây là phù hợp nhất

a/ nhiễm trùng tiểu

b/ bệnh thận IgA

c/ xơ chai cầu thận khu trú từng phần

d/ bệnh thận trào ngược

e/ hẹp động mạch thận

CÂU ĐÚNG

B

GIẢI THÍCH

Bệnh thận IgA là chẩn đoán có khả năng đúng nhất. Tiểu máu, tiểu đạm kèm tăng huyết áp phù hợp với bệnh cảnh  một bệnh lý cầu thận. Nhiễm trùng tiểu thường phải có biểu hiện lâm sàng như tiểu gắt, lắt nhắt hoặc đau hông lưng hoặc sốt, nhưng thường không bị tăng huyết áp nếu không có sẵn một bệnh chủ mô thận kèm theo. Xơ chai cầu thận khu trú từng phần hiếm có tiểu máu. Hẹp động mạch thận củng không gây tiểu máu và tiểu đạm, trừ trường hợp bệnh quá nặng và diễn tiến quá lâu đã có biến chứng xơ chai khu trú (do thiếu máu cục bộ).

CÂU HỎI 3

Sự hiện diện của tiểu đạm sẽ làm tăng nguy cơ

a/ suy thận tiến triển

b/ bệnh ống thận mô kẽ

c/ nhồi máu cơ tim

d/ loãng xương tiến triển

e/ một thể bệnh có tính chất gia đình của cầu thận

CÂU ĐÚNG

A, B và C

GIẢI THÍCH

Tình trạng tiểu đạm liên tục và mức độ của tiểu đạm sẽ một yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển trên các bệnh nhân bệnh thận do tiểu đường hoặc không do tiểu đường. Điều trị làm giảm tiểu đạm, nhất là với các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin sẽ làm giảm được tốc độ tiến triển này.Lượng đạm qua cầu thận tăng cao sẽ làm tăng khả năng bị bệnh ống thận mô kẽ vì khi ống thận gập nhiều albumin, sẽ sản sinh các cytokin tạo tế bào sợi và các yếu tố gây viêm (transforming growth factor beta 1, monocyte chemattractant protein, tumour necrosis factor và interleukin - 8). Nhiều nghiên cứu trên các bệnh nhân tăng huyết áp có hoặc không có tiểu đường kèm theo đã chứng minh rằng tiểu đạm với bất cứ mức độ nào cũng sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch. Mặc dù tiểu đạm làm tăng bài tiết các protein gắn kết vitamin D nhưng tình trạng loãng xương trên các bệnh nhân này lại thường là do sử dụng corticoide trong điều trị bệnh cầu thận. Các bệnh thận có tính chất gia đình có thể có triệu chứng tiểu đạm nhưng sự hiện diện của tiểu đạm ở một cá nhân không làm tăng khả năng mắc các bệnh này.

CÂU HỎI 4

Cùng với xét nghiệm đánh giá mức độ tiểu đạm, các xét nghiệm khác nên làm thêm là

a/ mức độ IgA trong huyết thanh

b/ các chất điện giải trong nước tiểu

c/ urea, creatin, và các điện giải trong huyết thanh

d/ mức độ bổ thể (complement) trong huyết thanh

e/  phân tích cặn lắng nước tiểu trên kính hiển vi

CÂU ĐÚNG

C và E

GIẢI THÍCH

Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu trên kính hiển vi tìm các trụ (cast) có thể chứng minh có bệnh cầu thận. Trụ hồng cầu là đặc trưng của viêm cầu thận đang diễn tiến cấp tính. Trụ hạt cũng có thể gập trong viêm cầu thận cấp nhưng thường gập trên các bệnh nhân đã chuyển sang mạn tính và tiến triển âm thầm. Các chất điện giải trong nước tiểu chẳng giúp ích gì trong việc tầm soát một bệnh cầu thận. Xét bghiệm này chỉ có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan. Khi nghi ngờ một bệnh cầu thận, ta nên làm ngay xét nghiệm chức năng thận và các chất điện giải trong huyết thanh vì bệnh cầu thận có thể gây suy thận và các rối loạn điện giải như hạ natri máu hoặc tăng kali máu. Mức độ IgA trong huyết thanh tăng trong khoảng 50% các bệnh nhân bệnh thận IgA nhưng không có giá trị trong chẩn đoán củng như theo dõi tiến triển của bệnh. Mức độ bổ thể (complement) trong huyết thanh thì bình thường trong bệnh thận IgA nên cũng không cần làm.

BỆNH ÁN TIẾP THEO

Sau đâu là một số xét nghiệm ban đầu:

xét nghiệm máu

hemoglobin          131g/l (115 - 145)

bạch cầu               4.2X10 ⁹/L (4 - 11x10 ⁹)

tiểu cầu                 238x10 ⁹/l (150 - 400)

natri                     138 mmol/L (136 - 146)

kali                       4.2 mmol/L (3,5 - 5.5)

urea                      6.1 mmol/L 93.5 - 7.5)

creatinin               82 µmol/L (40 - 120)

lọc cầu thận dự đoán # 90ml/phút/1.73m2

cholesterol            5.6 mmol/L

xét nhiệm đạm niệu 24 giờ 900mg/24 giờ

CÂU HỎI 5

Tiếp theo, xét nghiệm nào dưới đây nên được làm?

a/ siêu âm thận

b/ MSCT bụng

c/ xạ hình thận (MAG-3 renal scan)

d/ siêu âm các mạch máu thận (Duplex scanning các mạch máu)

e/ sinh thiết thận

CÂU ĐÚNG

A

GIẢI THÍCH

Khảo sát sơ bộ giải phẫu học 2 thận bằng siêu âm là một xét nghiệm cần làm ngay sau khi nghi ngờ mắc bệnh cầu thận, nhất là khi quyết định có thể cần sinh thiết thận. Xét nghiệm này an toàn không gây ăn tia như CT. Vỏ thận tăng độ phản âm và mất phân biệt vỏ tủy trên siêu âm chứng tỏ một bệnh thận mạn tính. CT scan không phải là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán một bệnh cầu thận. Xạ hình thận MAG-3 chủ yếu dùng để đánh giá chức năng cuả riêng từng thận, khảo sát lưu lượng tưới máu thận và sự bài tiết chất đánh dấu đồng vị phóng xạ, xét nghiệm này cũng cho biết có hẹp động mạch thận hoặc có nghẽn tắc niệu quản hay không. Xét nghiệm này không cần thiết cho một bệnh cầu thận. siêu âm các mạch máu thận dùng để chẩn đoán hẹp động mạch thận hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch thận nên cũng không cần thiết.

Sinh thiết thận không nên tiến hành khi chưa làm siêu âm. Bệnh nhân này có chức năng thận còn bảo tồn và tiểu đạm nhẹ (<1g/24 giờ) nên theo ý kiến của phần lớn các chuyên gia, ta có thể theo dõi và chờ đợi diễn tiến của bệnh thay vì tìm cách chẩn đoán ngay bằng sinh thiết thận.

CÂU HỎI 6

điều trị cho bệnh nhân lúc này như thế nào?

a/ prednison 1mg/kg/ngày

b/ aspirin 100 mg/ngày

c/ dầu cá 3g/ ngày

d/ thuốc ức chế men chuyển  (ACE inhibitor) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (angiotensin receptor bloker)

e/ vitamin E

CÂU ĐÚNG

D

GIẢI THÍCH

Các bệnh cầu thận đều có chỉ định điều trị hạ áp bằng các thuốc ức chế hệ renin - angiotensin (trừ khi đang có tăng kali máu hoạc suy thận đã quá nặng). Mục tiêu huyết áp cần đạt 125/75 mmHg. Nếu lượng đạm niệu 24 giờ > 1g, cho dù bệnh nhân không tăng huyết áp, ta vẫn phải sử dụng những thuốc này để làm giảm tiểu đạm và làm chậm sự tiến triển của bệnh thận vì các thuốc này có tác dụng giảm tiểu đạm và tác dụng bảo vệ thận độc lập với tác dụng hạ áp.

Steroid, dầu cá, aspirin và các chất chống oxy hóa (antioxidant) chưa được chứng minh có ích lợi gì trong điều trị.