TRÌNH BỆNH ÁN : một trường hợp Báng Bụng + Suy Thận

Bác sĩ  Chuồn Chuồn

Bệnh án : Bệnh nhân nữ 35 tuổi, 1 tháng bụng to dần, ăn uống kém, sụt cân, phù nhẹ 2 chân kèm đau âm ỉ thượng vị, không sốt, tiểu bình thường,  được một phòng khám chẩn đoán xơ gan và điều trị với thuốc lợi tiểu ( spiromide 20/50 1 viên mỗi ngày), legalon .

Kết quả xét nghiệm trong thời gian này như sau :

CTM : BC : 6.800/ mm^{3 ,} Hb 12,1g/dl, TC : 160.000/mm³

INR : 1.1

Protein : 5.1/dl, Albumin : 28g/l

AST : 18U/L, ALT : 22U/L

Bilirubin total : 1.1 mg/dl, D : 0.4mg/dl

HBsAg (-), anti HCV (-)

Siêu âm bụng : báng bụng, gan thô , kết luận: xơ gan

Soi dạ dày : viêm dạ dày sung huyết hang vị,

Sau 4 tuần điều trị bụng ngày càng to, chân hết phù, bệnh nhân được tăng liều spiromide 2 viên mỗi ngày. 1 tuần sau BN mệt nhiều hơn, không ăn được, gầy sút nhiều, tiểu ít dần, bụng vẫn to, không giảm.

Bệnh nhân đến nhập BV chúng tôi.

Khám : tỉnh, tiếp xúc tốt, Sinh hiệu  M 97L/ph, HA 90/60mmHg, T 37

gầy, báng bụng to căng, phù (-), lưỡi khô, TM cảnh không nổi tư thế nằm đầu ngang, niêm nhạt, tiểu khoảng 600 ml/ ngày, các dấu hiệu bệnh lý gan mạn ( vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son ) đều không có.

Xét nghiệm lúc này :

CTM : BC : 7.600/ mm^{3 ,} Hb 11,1g/dl, TC : 170.000/mm³

Creatinin : 3.2 mg/dl., BUN : 80 mg/dl

TPTNT : protein (-), đường (-), cặn lắng (-)

INR :1.1, PT : 78%

Protein : 4.8/dl, Albumin : 25g/l

AST : 17U/L, ALT : 20U/L

Bilirubin total : 1.2 mg/dl, D : 0.48mg/dl

Siêu âm bụng : báng bụng lượng nhiều, gan thô, TMC không giãn

Chọc dịch báng : dịch màu hồng

Ø  Protein : 3.6g/dl, Albumin : 19g/l

Ø  Tề bào : HC 11.570/ mm³ , BC : 245/ mm³ ( N: 23%, M: 77%)

1.      Chẩn đoán : suy thận cấp hay mạn? Nguyên nhân báng bụng?

Suy thận cấp trước thận : creatinin tăng cao nhưng siêu âm thận không teo, bệnh nhân không cao huyết áp, không thiếu máu nặng và không có tiền căn bệnh lý thận từ trước, BUN/Creatinin > 20

Báng bụng dịch tiết,  nhiều HC, không có tăng áp cửa cần nghĩ nhiều do ung thư hoặc do lao (tuy nhiên, ít nghĩ lao hơn )

Suy dinh dưỡng ( protein, albumin giảm nhưng A/G >1)

Bàn luận :

Ø  Không có xơ gan vì :

§  Tất cả các xét nghiện sinh hóa gan mật đều bình thường, đặt biệt AST luôn < ALT, INR bình thường; Tiểu cầu : bình thường ( xơ gan AST > ALT, TC thường giảm, INR kéo dài trừ xơ gan còn bù)

§  Không có HC tăng áp TMC :

-            Dịch báng có SAAG thấp (Albumin máu- albumin dịch báng < 1.1g/dl) và

      protein cao > 2.5g/dl à báng không phải do xơ gan.

-            Không có các triệu chứng khác của HC tăng áp TMC ( lách to, THBH, giãn TMTQ )

§  Chẩn đoán trước đây lầm do BN có phù ( do suy dinh dường ), báng bụng ( dịch tiết chứ không phải do xơ gan ) và vì chỉ dựa vào kết luận của siêu âm.

§  Điều trị lợi tiểu à suy thận cấp trước thận.

2.      BN được chúng tôi điều trị như sau :

Ngưng lợi tiểu , truyền dịch Natriclorua 0.9% 1.5l, glucoza 5% 500ml / ngày, albumin 20% 50ml/ ngày. Sau 2 ngày tiểu khá hơn 1000ml/ ngày, creatinin máu : 2.4mg/dl, BUN : 56mg/dl.

3.      XN được làm thêm :

§  Cell block dịch báng : tế bào dị dạng

§  CA125 là 212.5 U/ml : tăng cao ( binh thuong < 35 ) , CEA, AFP, CA19-9 trong giới hạn bình thường

§  Máu ẩn trong phân (-)

§  XQ phổi : bình thường

§  CT scan bụng cản quang không làm vì creatinin còn cao

§  Siêu âm đầu dò âm đạo : u buồng trứng P nghi K

BN được chuyển BV Ung bướu,  cuối cùng đã tử vong sau 6 tháng điều trị với chẩn đoán của BV Ung bướu : Ung thư buồng trứng di căn màng bụng, màng phổi .( 1 tháng sau BN có tràn dịch màng phổi 2 bên )

4.      Bài học nên nhớ:

§  Không nên chỉ dựa vào 1 vài triệu chứng,  đặc biệt là một kết quả XN hình ảnh để chẩn đoán vì thường là  không chính xác, nên kết hợp tất cả các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng,  đặc biệt phải phân tích dịch báng ( trên BN có báng bụng ) để chẩn đoán phân biệt và dự đóan  nguyên nhân , tránh nhầm lẫn.

§  Các phòng khám hầu như không bao giờ chọc báng để xét nghiệm, điều này sẽ dẫn đến các chẩn đoán thiếu khách quan, kém chính xác ! 

§  Kết quả siêu âm chỉ nên mô tả và gợi ý một hướng chẩn đoán, không nên kết luận, thậm chí càng không nên kết luận thay cho khoa giải phẫu bệnh.