TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Viêm Túi Thừa Đại tràng Xuất huyết

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Trường hợp bệnh lý
- Bà M. 67 tuổi có tiền căn cao áp huyết, đã được cắt ruột thừa, lúc 3 giờ sáng, trong khi đang làm ca đêm bỗng cảm thấy ớn lạnh, sốt nhẹ, sau đó đau vùng bụng dưới, đau liên tục, không có hướng lan. Cơn đau mỗi lúc một tăng khiến bà phải bỏ việc về nhà. Về đến nhà bà nôn ra nước không có máu, sau đó đi cầu 5-6 lần trong buổi sáng, lúc đầu có một chút phần lỏng lẫn với chất nhầy sau đó chỉ có máu đỏ.
Bà đến cấp cứu, đau bụng 10/10 so với một cơn đau đẻ, Nhiệt độ 37.2, M 92, AH 119/63, không hạ huyết áp tư thế, bụng mềm, tiếng ruột họat động, ấn rất đau vùng hạ vị, không sờ thấy u bướu.
Bà được truyền dịch đẳng trương 1000ml trong một giờ tiếp tục với 125ml/giờ, xét nghiệm khẩn, phân loại máu; quang tuyến bụng không có dấu tắc ruột, không có liềm hơi dưới cơ hoành. Bà được tiêm TM Morphine 4 mg mỗi 4-6 giờ, zofran 4 mg mỗi 4-6 giờ, chuyển khoa săn sóc bán tích cực. Xét nghiệm cho thấy Bạch cầu 9.800, đa nhân trung tính 88%, Huyết sắc tố 13 g/dl, Hct 40.6%, tiểu cầu 229.000, PT INR, PTT bình thường, Na 135 K 3.2 Cl 97, CO3H 27, BUN 17 Cr 0.7 đường 133, Amylase 79 Lipase 33, nước tiểu có vết protein.

Vấn đề: Đau bụng cấp tính, xuất huyết tiêu hóa thấp ở người có tiền căn cao áp huyết.
Cảm nghĩ: Ung thư đại tràng? Viêm loét đại tràng? Bệnh Crohn đại tràng? Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ? Viêm đại tràng giả mạc do C. difficle? Viêm túi thừa đại tràng?
Diễn tiến
- CT bụng với chất cản quang cho thấy đại tràng xuống có thành rất dầy, bắt đầu từ góc lách xuống đến đại tràng sigma, có phản ứng viêm rõ rệt chung quanh đại tràng và mô mỡ của màng bụng, có rất nhiều túi thừa ở nơi tiếp giáp giữa đại tràng xuống và đại tràng sigma, có một ít dịch khu trú trong hố chậu trái và một ít dịch tự do trong ổ bụng.
Chẩn đoán: Viêm túi thừa đại tràng và xuất huyết tiêu hóa thấp.

Điều trị: Bệnh nhân được cho ăn đồ ăn lỏng, truyền dịch bán đẳng trương 125 ml/giờ, bù kali, tiêm TM Metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ, Ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ. Ngày thứ 2 sau nhập viện không sốt, bớt đau, không đi cầu, BC 8.900, HST 11 g/dl, Hct 35.3. Ngày thứ 3 ra viện, tiếp tục uống metronidazole 500 mg mỗi ngày 3 lần, cirpo 500 mg mỗi ngày 2 lần cho đủ 10 ngày, ăn đồ ăn có nhiều chất xơ, tái khám bác sĩ gia đình sau 1 tuần, và bác sĩ tiêu hóa sau 6 tuần để soi đại tràng ngoại trú.

Bàn luận
- Trường hợp này cho ta dịp bàn về túi thừa đại tràng và biến chứng.
1.- túi thừa đại tràng (diverticulum) là túi phình từ chỗ yếu của thành ruột già tại nơi động mạch thẳng (vasa recta) đi vào thành ruột. Túi thừa là một thoát vị giả vì thành của nó chỉ gồm niêm mạc và mô dưới niêm mạc mà không có cơ trơn. Động mạch thẳng lót đáy của túi thừa và ngăn cách với lòng ruột bằng lớp màng mỏng. Bệnh được coi là hậu quả của nền văn minh Tây phương do ăn ít chất xơ, ít vận động, và mập phì. Tỉ lệ lưu hành của bệnh cao ở các nước phương tây với túi thừa ở đại tràng trái. Bệnh tăng theo tuổi, từ 5% lúc 40 tuổi lên 30% lúc 60 tuổi, 65% lúc 80 tuổi, xuất độ tăng trong những năm gần đây, tăng nhiều ở người trẻ. Ở Á và Phi châu túi thừa lại hay xảy ra ở đại tràng phải, tỉ lệ lưu hành của bệnh thấp hơn nhưng xuất độ cũng đang tăng. Túi thừa đại tràng thường không gây triệu chứng, phần nhiều được phát hiện tình cờ do soi ruột già. Một số người có thể đau bụng không chuyên biệt, đau sau khi ăn, đầy hơi, đai tiện không đều đặn, táo bón, thường được quy cho hội chứng ruột kích động.
2.- Viêm túi thừa (diverticulitis) do lỗ thủng nhỏ li ti hay lớn hơn ở thành chỉ nang vì áp lực trong lòng ruột tăng hay vì chất bã đóng cục gây phản ứng viêm và hoại tử khu trú. Phản ứng viêm thường nhẹ, lỗ thủng được mô mỡ quanh ruột và màng ruột bọc lại tạo thành một áp xe nhỏ. Áp xe có thể dò vào một bộ phận kế cận gây lỗ dò hay đổ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. Triệu chứng thay đổi tùy theo mức độ của phản ứng viêm. Người Tây phương thường đau hố chậu trái, ngược lại người Á châu thường đau hố chậu phải khiến nghĩ đến viêm ruột thừa. Nhiều người đã có triệu chứng tương tự từ trước. Một số người có thể sốt nhẹ, buồn nôn, nôn mửa; thăm khám thấy đau vùng hố chậu, bạch cầu tăng nhẹ, nước tiểu có thể có nhiều bạch cầu do phản ứng viêm kế cận, nếu có nhiễm trùng là do dò bàng quang-đại tràng. Viêm đại tràng thường xảy ra ở đại tràng sigma do sa niêm mạc, ứ đọng phân hoặc thiếu máu cục bộ. CT ổ bụng là một phương tiện chẩn đoán tốt trong viêm túi thừa, có độ nhậy 93-97% và độ chuyện biệt 100%
3.- Xuất huyết túi thừa vì tổn thương của mạch máu thẳng ở đáy túi thừa vốn chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi một màng mỏng. Khoảng 15% bệnh nhân có thể chẩy máu, một phần ba chẩy máu nhiều. Đặc tính của xuất huyết túi thừa là đi cầu ra máu đỏ hoặc màu nâu, xảy ra đột ngột, không đau bụng, 75% tự ngưng chẩy. Nếu sinh hiệu ổn định bệnh nhân có thể đã ngưng chẩy máu. Nếu chẩy máu nhiều và tiếp tục, bệnh nhân có mạch nhanh, huyết áp thấp hoặc hạ huyết áp tư thế. Nếu bệnh nhân bị chóng mặt tư thế hoặc mạch tăng trên 30 nhịp/phút và huyết áp giảm trên 20 mmHg khi đứng có nghĩa là đã mất trên 630 ml máu. Bệnh nhân cần được hồi sức cấp cứu và sẵn sàng truyền máu nếu cần. Soi ruột già là phương pháp chẩn đoán hữu hiệu trong các trường hợp chẩy máu tiêu hóa thấp. Nội soi có lợi vì cho thấy sang thương trực tiếp, cầm máu trong khi soi và loại bỏ các nguyên nhân khác. Các phương pháp chẩn đoán khác là chụp hình bằng đồng vị phóng xạ và chụp động mạch với chất cản quang.
4.- Bệnh nhân này có nhiều túi thừa ở đại tràng sigma gây biến chứng viêm đại tràng và chẩy máu tuy rằng thông thường biến chứng viêm không đi cùng với biến chứng chẩy máu. Vì bệnh nhân đau bụng dưới dữ dội kèm theo đi cầu ra máu đỏ nên đã được làm CT bụng khẩn và CT đã giúp chẩn đoán. Các trường hợp phức tạp, ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kết hợp cần được nhập viện và điều trị kháng sinh tĩnh mạch. Bệnh nhân này đã được tiêm morphine tĩnh mạch để giảm đau, tuy nên dùng meperidine để tránh tắc dụng co thắt vì sự co thắt không có lợi trong viêm túi thừa.
Sự chọn lựa kháng sinh nhắm vào trực khuẩn Gram âm và vi khuẩn hảo khí như E. coli và B.fragilis. Có thể chọn:
- Một kháng sinh đơn thuần với beta-lactam/ức chế beta-lactmase như ampicillin-sulbactam (3 g mỗi 6 giờ) hoặc piperacillin/tazobactam (3.375 g mỗi 6 giờ)
- Một kháng sinh đơn thuần với carbapenem như meropenem (1 g mỗi 8 giờ) hoặc imipenem (500mg mỗi 6 giờ),
- Kết hợp Cephalosporin như ceftriaxone (1 g mỗi 24 giờ) với metronidazole (500 mg mỗi 8 giờ),
- Kết hợp Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ) với metronidazole (500 mg mỗi 8 giờ).
Đối với bệnh nhân nhẹ không có triệu chứng toàn thân, ăn uống được, có thể điều trị ngoại trú bằng ciprofloxacin 500 mg uống mỗi ngày 2 lần cùng với metronidazole 500 mg uống mỗi ngày 3 lần; có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanate (875/125 mg uống mỗi ngày 2 lần. Cirpofloxacin uống đạt nồng độ trong máu cao tương đương với tiêm tĩnh mạch và có phổ kháng sinh rộng.
Các áp xe nhỏ dưới 3 cm không có khí tự do có thể điều trị bằng kháng sinh, các áp xe lớn hơn có thể được chọc hút dưới sự hướng dẫn của CT, các trường hợp phức tạp khác như tắc ruột, viêm phúc mạc hoặc có lỗ dò cần giải phẫu.
Bệnh nhân cần ăn nhiều chất xơ để ngừa tái phát.
Không có chỉ định soi ruột già hay đại tràng sigma hoặc chụp X quang đại tràng với chất cản quang ở bệnh nhân viêm túi thừa cấp tính để tránh thủng ruột và làm nặng thêm tiên trình của bệnh. Tuy nhiên cần làm các xét nghiệm này sau 6 tuần, khi bệnh nhân đã ổn định để loại bỏ khả năng của ung thư đại tràng hoặc các bệnh khác.