TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Nhiễm trùng có Tiêu điểm từ Đường Ruột

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Trường hợp bệnh lý
Bà L.T. 58 tuổi định cư ở Hoa kỳ vê Campuchia thăm gia đình. Sau một tháng ở Siem Reap bà bị sốt, đau bụng, tiêu chẩy phân đen được điều trị bằng kháng sinh không rõ loại. Sau 5 ngày tình trạng không thuyên giảm bà được chuyển vào một bệnh viện ở Phnom Penh Khi nhập viện nhiệt độ 39 độ C mạch 112/p, áp huyết 105 /85, bạch cầu tăng 13.000/ml, đa nhân trung tính 80%, men gan tăng gấp 2,5 lần, những ngày sau tăng cao hơn 4-5 lần, bilirubin trực tiếp, gián tiếp tăng cao gấp 2 lần, chức năng thận bình thường, phân tích nước tiểu bình thường, phản ứng Widal âm, antiHBsAg âm, antiHCV âm, Ký sinh trùng sốt rét âm, cấy máu âm, soi phân tươi âm, CRP 288 mg/l, X quang phổi và CT bụng âm. Điều trị kháng sinh mạnh ciprofloxacin 400 mg/ 2 lần/ngày, cefoperazone 2 lọ/ngày, metronidazole 500 mg 2 lọ/ngày. Sau 2 tuần, bệnh nhân vẫn sốt cao 39-40 độ, không còn nôn mửa nhưng vẫn đi cầu phân lỏng, phù hai chân, bụng hơi chướng, protein giảm (58%), albumin giảm, bạch cầu trở về bình thường, đa nhân trung tính bình thường, men gan vẫn tăng cao, Widal lần 2 âm, tế bào Hargrave âm, KST sốt rét lần 2 âm.
Bệnh nhân được duy trì kháng sinh cũ (metronidazole, cefoperazone) thêm levofloxacin 50 mg 2 lọ/ngày, amikacin 500mg 2 lọ/ngày, dinh dưỡng qua tĩnh mạch truyền albumin (albutein 25%) 1 lọ/ngày trong 3 ngày.

Chẩn đoán: theo dõi nhiễm trùng huyết, tiêu điểm từ đường tiêu hóa, chưa lọai trừ thương hàn, sốt rét; bệnh kèm: suy tế bào gan; biến chứng: suy đa phủ tạng.
Vấn đề: đổi kháng sinh như vậy có hợp lý không?
 

Bàn luận:
Đây là một trường hợp mà người bác sĩ lâm sàng thường gặp và tự hỏi: phải chữa như thế nào? 

Chữa như thế nào hiển nhiên tùy thuộc vào chẩn đoán. Chẩn đoán tùy thuộc vào phương pháp làm việc và phương tiện. Phải nhận rằng chẩn đoán không dễ, ngay cả trong điều kiện làm việc tối ưu. 

Bệnh cảnh phù hợp với tình trạng nhiễm trùng nặng và hội chứng viêm (systemic inflammatory reaction syndrome- SIRS). Nói đến nhiễm trùng cần biết bệnh nhân ở trong tình trạng miễn dịch bình thuờng hay giảm miễn dịch. Giảm miễn dịch vì bất cứ lý do gì khiến phải nghĩ đến rất nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội mà ta không thấy ở người thường. Bệnh nhân này không được biết có yếu tố nguy cơ giảm miễn dịch.
Điều trị bệnh nhiễm trùng nhắm vào tác nhân gây bệnh nghĩa là cần xét nghiệm vi sinh học. Động tác đầu tiên phải làm là cấy máu tìm vi trùng trước khi nghĩ đến kháng sinh vì vi trùng chỉ định kháng sinh, “The bug dictates the drug”. Nói “kháng sinh mạnh” như bệnh nhân và một số bác sĩ vô tình nói là vô nghĩa, phải nói “kháng sinh phù hợp”.
Bệnh nhân này được cấy máu một lần sau 5 ngày điều trị kháng sinh, đáng lẽ đã phải được cấy máu, cấy nước tiểu và cấy phân trước khi bắt đầu điều trị theo thực nghiệm để điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ khi nuôi cấy dương tính.
Cấy máu với các phương tiện nuôi cấy ngày nay cho kết quả tốt hơn trước tuy vậy nhiều trường hợp cấy máu âm tính vì bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, vi trùng chậm mọc hoặc không có vi trùng trong máu.
Cần phải cấy máu đúng quy cách, trước khi dùng kháng sinh, cấy máu ít nhất hai lần ở hai chỗ khác nhau, mỗi lần gồm 5 phân khối (ml) để cấy vi trùng hảo khí và 5 phân khối để cấy vi trùng yếm khí. Bác sĩ lâm sàng cần tham khảo với bác sĩ hay dược sĩ trưởng phòng thí nghiệm vi trùng về di chuyển bệnh phẩm và chọn môi trường cấy thích hợp. Nếu lấy không đủ khối lượng cũng khiến cho vi trùng không mọc. 

Cấy tủy, tuy là biện pháp mạnh bạo nhưng cho kết quả cao hơn cấy máu ở những bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh. 

Bệnh nhân tiêu chẩy, sốt cao ở trong tình trạng nặng cần được cấy phân, thông thường cấy phân một lần là đủ. Bệnh nhân đi cầu phân lỏng và đen, được coi là chảy máu đường tiêu hóa và đã được dùng thuốc chống toan và ức chế bơm proton cũng như một số thuốc chống chảy máu. Trừ khi thấy máu rõ, cần làm xét nghiệm tìm máu ẩn trong chất bài tiết.

Trong thực tế ta đứng trước một bệnh nhân nữ 58 tuổi tiếp tục sốt cao, tiêu chẩy gần 3 tuần sau khi đã được điều trị kháng sinh theo thực nghiệm, men gan tăng gấp 4-5 lần, phản ứng Widal 2 lần âm KST sốt rét 2 lần âm, kháng thể chống HBsAg âm, chống HCV âm. X quang phổi và CT bụng âm khiến có thể lọai bỏ viêm phổi, áp xe gan hay trong ổ bụng. Cần xem xét để lọai bỏ nguyên nhân làm duy trì nhiễm trùng như ống thông tiểu, các ống truyền dịch đặt trong tĩnh mạch. 

Cần nói thêm rằng kháng thể chống HBsAg âm trong trường hợp này không lọai bỏ khả năng viêm gan siêu vi B cấp; muốn chẩn đoán viêm gan siêu vi B cấp cần tìm kháng nguyên HBsAg; kháng thể chống HBsAg luôn luôn âm trong viêm gan siêu vi cấp và mãn. Tuy nhiên khả năng bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp là ít vì trong trường hợp đó men gan thường tăng trên 10 lần. Men gan tăng trong trường hợp này có thể do phản ứng viêm. 

Có thể nghĩ đến một số bệnh nhiễm khác có thể kèm thay đổi men gan như nhiễm cytomegalovirus hoặc leptospirosis. Cytomegalovirus thường gây bệnh ở người giảm miễn dịch. Leptospirosis xảy ra nhiều ở vùng nhiệt đới có thể kèm theo triệu chứng ở nhiều phủ tạng, bệnh thường nhẹ và tự giới hạn; chẩn đóan bằng cấy máu cấy nước tiểu phản ứng huyết thanh microscopic agglutination test (MAT) hoặc dùng kỹ thuật phân tử PCR. 

Khả năng sốt rét là ít vì phết mỏng 2 lần âm tính. Nếu quả thật bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét, sốt cao có triệu chứng phủ tạng mà không đựơc điều trị đặc hiệu trong gần 3 tuần, chắc diễn tiến đã xấu đi nhiều. 

Một điểm thực tế cần nêu khi dùng kháng sinh là yếu tố thời gian, thời gian từ khi nhập viện đến khi đưa kháng sinh vào trong cơ thể bệnh nhân quyết định diễn tiến của bệnh, mặt khác liều lượng và khoảng cách giữa các liều kháng sinh tùy thuộc ở thời gian bán hủy của kháng sinh và chức năng gan thận của bệnh nhân (thí dụ: Ta không viết y lệnh “metronidazole 500 mg 2 lọ /ngày” mà viết “metronidazole 500 mg tiêm TM mỗi 8 giờ”).
Nguyên nhân của các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa thay đổi tùy từng địa phương. Ở Hoa kỳ trong 30.000 mẫu phân của bệnh nhân tiêu chẩy, 5.6% cấy mọc ra vi trùng, tần suất theo thứ tự: Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli 0157:H7 tiếp theo là Yersinia, Listeria, Vibrio, Cyclospora. Trong 877 trường hợp tiêu chẩy mà phân có máu 63% trường hợp được cấy phân, 31% mẫu mọc vi trùng theo thứ tự: Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli 0157:H7...
Nhiễm Shigella gây ra lỵ trực trùng, bệnh tự giới hạn và kéo dài 7 ngày. Shigella kháng với nhiều lọai kháng sinh như ampicillin, chloramphenicol, tetracycline, sulfonamides, streptomycin trimethoprim, nalidixic acid (fluoroquinolones), azithromycin do đó nên điều trị thực nghiệm bằng một cephalosporin thế hệ thứ 3.
Nhiễm Campylobacter thường nhẹ và tự giới hạn. Tỉ lệ tử vong là 2.4 trong 1.000 trường hợp cấy phân dương tính. Có chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp nặng.
C. jejuni và C. coli nhạy với macrolides, fluoroquinolones, aminoglycosides, tetracyclines, chloramphenicol tuy tỉ lệ kháng fluoroquinolones đang tăng.
Nhiễm Enterohemorrhagic Escherichia coli thường là E.coli 0157:H7 gây viêm đại tràng, bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu phải, và không sốt. Độc tố shiga của EHEC và Shigella có thể gây hội chứng tán huyết và niệu huyết (hemolytic uremic syndrome- HUS) và xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (thrombotic thrombocytopenic purpura-ITT). Kháng sinh không thay đổi triệu chứng lại có thể tăng biến chứng HUS và ITT.
Nhiễm Clostridium difficile điển hình xảy ra sau 3 ngày nhập viện, trong thực tế ngày càng thấy nhiều hơn trong cộng đồng, chẩn đoán bằng cấy phân hoặc tìm độc tố A và B, điều trị bằng metronidazole hoặc vancomycin.
Salmonella enteritidis gây sốt và tiêu chẩy, thường tự giới hạn, các trường hợp nặng cần điều trị bằng fluoroquinolones, trimethoprim-sulfamethoxazole, amocicillin, ceftriaxone hoăc cefotaxime.
Thương hàn và phó thương hàn (Salmonella typhi, paratyphi) là bệnh nhiễm trùng nặng gây triệu chứng toàn thân và trong ổ bụng. S. Typhi kháng nhiều thuốc gồm amoxicillin, chloramphenicol và trimethoprim-sulfamethoxazole đã xuất hiện từ cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990 do đó fluoroquinolones đã được dùng thay thế. Nhưng S. Typhi kháng nalidixic acid (tiếp theo là fluoroquinolones) đã trở nên phổ biến ở Á châu và Đông Nam Á. Chẩn đoán thương hàn dựa vào phân lập vi trùng và bệnh cảnh phù hợp. Cấy máu dương tính trong từ 40-80% trường hợp và tùy thuộc vào kỹ thuật cấy. Cấy phân, nước tiểu, dịch tá tràng có thể có kết qủa. Cấy phân là xét nghiệm nhanh và đơn giản nhất, dương tính trong từ 30-40% trường hợp nhưng thường âm khi đã có triệu chứng tổng quát. Khi cấy máu và cấy phân âm, có thể cấy tủy. Trong một hhóm 44 bệnh nhân, cấy tủy dương tính trong 43 trường hợp (98%) so với 31 trường hợp (70%) cấy máu. Cấy tủy có thể dương tính trong 50% trường hợp dù đã được điều trị bằng kháng sinh 5 ngày. Chẩn đoán huyết thanh bằng phản ứng Widal có tác dụng hạn chế.
Một xét nghiệm huyết thanh mới dùng kỹ thuật ELISA cho kết quả tốt hơn nhưng cũng không đạt được độ nhậy và độ chuyên biệt trên 95%. Các chủng kháng nalidixic acid đã xuất hiện trong từ 70 đến 90% các trường hợp thương hàn ở Nepal, Ấn độ và Việt nam. Một nghiên cứu hồi cứu 150 trường hợp thương hàn ở Việt nam cho thấy S. typhi kháng nalidixcic acid giảm sốt chậm và hay phải điều trị lại hơn các trường hợp nhiễm S. typhi không kháng nalidixic acid. Trong một nghiên cứu mở so sánh kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm trùng huyết do S. typhi kháng với Nalidixic acid và kháng nhiều thuốc, điều trị bằng azithromycin 1g /ngày trong 5 ngày so với ofloxacin 200 mg hai lần/ngày trong 5 ngày cho thấy bệnh nhân nhiễm S. typhi kháng nalidixic acid được điều trị bằng ofloxacin giảm sốt chậm hơn và có tỉ lệ cấy phân dương tính sau điều trị cao hơn nhóm được điều trị bằng azithromycin (41 so với 0%).
Sau khi điểm qua các nguyên nhân nhiễm trùng có tiêu điểm đường ruột, dù bệnh nhân có phản ứng Widal âm, đã được điều trị bằng ciproxacin và cefoperazone, bệnh nhân vẫn có khả năng bị thương hàn kháng thuốc. Trong trường hợp nhiễm trùng kèm tiêu chẩy có máu vẫn cần tìm độc tố C. difficile dù bệnh nhân đã được điều trị bằng metronidazole, có thể tham khảo với bác sĩ tiêu hóa để soi đại tràng một cách thận trọng để sinh thiết và cấy mô nếu thấy sang thương.
Khi đổi kháng sinh tôi sẽ giữ ciprofloxacin kết hợp với carbamapenem như meropenem và macrolide như azithromycin.