Kháng Sinh Dự Phòng trong Phẫu Thuật

(Nhân câu hỏi của một dược sĩ lâm sàng ở Việt nam)
Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Nhiễm trùng do phẫu thuật đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng liên hệ với điềutrị (healthcare-associated infection). Coi là nhiễm trùng do phẫu thuật khi xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật không đặt dụng cụ cấy ghép (implant) hoặc trong 1 năm nếu có đặt dụng cụ cấy ghép. Vi trùng sẵn có ở da hay niêm mạc gây nhiễm ở da, ở tạng phủ hay ở xoang khi rào cản bảo vệ bị gián đọan do phẫu thuật hay thủ thuật.
Ngăn ngừa nhiễm trùng là điều kiện cần thiết để phẫu thuật đạt kết quả và bao gồm nhiều mặt trong tổ chức và điều hành bệnh viện từ trang bị, huấn luyện, kiểm nhiễm đến áp dụng kỹ thuật vô trùng. Kháng sinh dự phòng là một trong các biện pháp kể trên. Nghiên cứu cho thấy rằng nếu áp dụng đúng, kháng sinh dự phòng có hiệu quả và an toàn.

Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp nguy cơ bị nhiễm cao. Nguy cơ nhiễm trùng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và đặc tính của phẫu thuật. Các yếu tố liên hệ với tình trạng của bệnh nhân gồm: đã có sẵn một ổ nhiễm, tiểu đường, hút thuốc lá, đang điều trị bằng steroid, mập, cực kỳ lớn tuổi, thiếu dinh dưỡng. Các nguy cơ liên hệ với phẫu thụât được xếp thành 4 loại.
Lọai 1 – Phẫu thuật sạch: đường mổ không đi qua mô bị viêm, không liên hệ đến đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục.
Lọai 2 – Phẫu thuật sạch-nhiễm: đường mổ đi qua đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu sinh dục trong tình trạng được kiểm soát và không có viêm nhiễm bất thường. Loại này gồm các phẫu thuật liên hệ đến đường mật, ruột thừa, âm đạo, hầu-họng không bị nhiễm trùng.
Lọai 3 – Phẫu thuật nhiễm: xoa bóp tim sau khi mở lồng ngực, thủng ống tiêu hóa, đường mổ đi qua vùng viêm.
Loại 4 – Phẫu thuật bẩn: vết thương cũ có mô hoại tử, hoặc nhiễm trùng do thủng tạng rỗng, vi trùng gây nhiễm hậu phẫu đã có mặt trước cuộc mổ.

Kháng sinh dự phòng chủ yếu là một sự điều trị ngắn hạn bắt đầu ngay trước phẫu thuật, là một biện pháp trợ giúp trong thời điểm đặc biệt để giảm bớt khối lượng vi trùng xâm nhiễm trong thời gian phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng không nhằm mục đích vô trùng các mô và không ngăn ngừa nhiễm trùng do mắc phải trong thời gian sau phẫu thuật.
Để đạt hiệu quả tối đa, cần tuân theo 4 nguyên tắc sau đây:
• Dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà các nghiên cứu lâm sàng đã chứng tỏ rằng kháng sinh dự phòng giảm nhiễm trùng hoặc biến chứng nhiễm trùng có thể là một tai họa.
• Chọn loại kháng sinh an toàn, không đắt tiền, có tác dụng diệt khuẩn và bao gồm những vi trùng có nhiều khả năng gây nhiễm nhất.
• Ấn định thời điểm bắt đầu tiêm liều kháng sinh đầu tiên để nồng độ diệt khuẩn đạt mức cao nhất ở mô và trong huyết thanh vào lúc bắt đầu rạch da.
• Duy trì nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và ở mô trong suốt cuộc mổ cho đến một vài giờ sau khi may da.

Phẫu thuật viên ước lượng trước đường mổ. Có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật liên hệ đến tạng rỗng. Một số phẫu thuật sạch-nhiễm như cắt ruột già không khẩn cấp cần được “chuẩn bị ruột già” bằng rửa ruôt và uống kháng sinh không hấp thụ bằng đường ruột một ngày trước mổ.
Đôi khi cũng cần dùng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật mà đường mổ đi qua mô lành không đi qua tạng rỗng và không đi qua vùng nhiễm (loại 1) như đặt khớp giả và trong bất cứ phẫu thuật nào mà biến chứng nhiễm trùng do phẫu thuật có thể trở thành một tai họa như trong các cuộc mổ tim, đặt máy tạo nhịp, giải phẫu động mạch và giải phẫu thần kinh. Theo định nghĩa, không coi là điều trị dự phòng trong các cuộc mổ loại 4 vì trong các trường hợp này bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh để ổn định tình trạng nhiễm trùng trước mổ.

Các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin đã được nghiên cứu sâu rộng nhất. Các thuốc này hữu hiệu đối với nhiều vi trùng gram dương và gram âm, tỏ ra an toàn, có dược động lực thích hợp và giá thành rẻ. Cefazolin đã được dùng rộng rãi và được coi là kháng sinh dự phòng hàng đầu trong các phẫu thuật sạch. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với beta lactam, có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin để ngừa vi trùng gram dương. Đối với các phẫu thuật đường tiêu hóa cần dùng cefoxitin (hoặc một cephalosporin thế hệ thứ 2) để ngừa vi trùng kỵ khí. Nếu bệnh nhân dị ứng với beta lactam có thể chọn aztreonam kết hợp với clindamycin hoặc metronidazole.
Aminoglycosides không phải là kháng sinh hàng sinh hàng đầu để dự phòng. Cần dùng vancomycin khi có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin (MRSA), không nên dùng vancomycin trong mọi trường hợp.
Các kháng sinh được dùng nhiều nhất để dự phòng (như cephalosporin) có tác dụng diệt khuẩn tùy thụôc vào thời gian. Tác dụng dự phòng đạt mức tối đa khi nồng độ kháng sinh trong máu luôn luôn vượt quá ngưỡng của nồng độ diệt khuẩn tối thiểu đối với vi trùng. Khi phẫu thuật kéo dài quá mức điều trị của kháng sinh, cần tiêm thêm một liều kế tiếp. Thời gian để tiêm liều kế tiếp đối với cefazolin là 3 đến 4 giờ. Có thể ước tính thời gian để tiêm liều thứ hai (hoặc thứ ba) của kháng sinh dự phòng dựa vào 3 yếu tố: nồng độ kháng sinh ở mô đạt được ở một người bình thường, thời gian bán hủy của thuốc, và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu MIC90 của vi trùng mà ta muốn dự phòng. Thí dụ cần tiêm tĩnh mạch 1-2 g cefazolin 30 phút trước khi rạch da. Có ngoại lệ trong trường hợp mổ bắt con mà cần kháng sinh dự phòng: cần tiêm liều đầu tiên ngay sau khi cột dây rốn. Nếu dùng vancomycin, cần tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước phẫu thuật. Nói chung kháng sinh dự phòng phải được tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật và phải chấm dứt trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Sai lầm rong việc chọn lựa kháng sinh và liều lượng cũng như thời gian sử dụng còn nhiều. Trong số 34.133 bệnh nhân được phẫu thuật ở Hoa kỳ, chỉ có 56% được tiêm kháng sinh 1 giờ trước mổ và 41% được ngưng kháng sinh 24 giờ sau mổ. Tiêm quá sớm hay quá trễ không đạt yêu cầu, tiếp tục kháng sinh sau 24 giờ tăng nguy cơ kháng thuốc.
Điều trị kháng sinh dự phòng phải đi cùng với một kế hoạch kiểm tra nhiễm trùng trong bệnh viện. Nghiện cứu cho thấy một kế hoạch kiểm tra nhiễm trùng hữu hiệu giảm tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật 41% đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm thấp và 35% đối với bệnh nhân có nguy cơ hiễm cao. Thêm vào đó, kiểm tra nhiễm trùng tích cực và báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng phẫu thuật định kỳ cho từng phẫu thuật viên, từng khu vực điều trị và cho ban giám đốc góp phần làm giảm dần tỉ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện.

Phụ Bản Chọn lựa Kháng Sinh Dự Phòng

Phẫu Thuật	Vi trùng thường gặp	Kháng sinh	Liều trước PT
Tim Mạch	Staphylococcus aureus, S. epidermidis	cefazolin hoặc vancomycin	1-2 g TM 1 g TM
Tiêu Hoá
Thực quản, dạ dầy, tá tràng	trực trùng G âm cấu trùng G dương	có nguy cơ cao: cefazolin	1-2 g TM
Đường mật	trực trùng G âm Enterococci, clostridia	có nguy cơ cao: cefazolin	1-2 g TM
Đại tràng, Trực tràng	trực trùng G âm enterococci, Anaerobes	cefotetan hoặc cefoxitin hoặc cefazolin + metronidazole hoặc AMP-sulb	1-2 g TM 1-2 g TM 1-2 g TM 0.5-1 gTM 3 g TM
Cắt RTV Chưa bể	như trên	cefoxitin, hoặc cefotetan hoặc cefazolin + metronidazole	1-2 g TM 1-2 g TM 1-2 g TM 0.5-1 g TM
Thủng tạng rỗng	như trên	cefoxitin hoặc cefotetan + gentamycin	1-2 g TM 1-2 g TM 1.5 mg/kg TM
Tiết niệu sinh dục	trực trùng G âm enterococci	nguy cơ cao: ciprofloxacin	500 mg (u) hoặc 400 mg TM
Sản Phụ
Cắt tử cung	trực trùng G âm Kỵ khí, B strep, Enterococci	cefotetan cefoxitin AMP-sulb	1-2 g TM 1-2 g TM 3 g TM
Mổ bắt con	như trên	cefazolin	1-2 g TM
Phá thai	như trên	3 tháng đầu: PNC G 3 tháng giữa: cefazolin	2 triệu dv TM 1-2 g TM
Đầu-Cổ
Mổ qua miệng họng	kỵ khí, TT G âm, S. aureus	clindamycin + gentamycin hoặc cefozolin	600-900 mg 1.5 mg TM 1-2 g TM

Tài liệu tham khảo: Guideline for Prevention of surgical Site Infection, 1999.
A.J. Mangram et al., The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.
www.cdc.gov/hicpac/pubs.html . Các tác giả của tài liệu này không giữ bản quyền.