BỆNH THẬN TRÊN NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có thể là một biến chứng của ĐTĐ hoặc do một nguyên nhân khác, nhưng xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ.

- Trên các bệnh nhân ĐTĐ, một tình trạng tiểu đạm liên tục, nếu không tìm được nguyên nhân nào khác, phải xem là biểu hiện đầu tiên của biến chứng thận.

DỊCH TỄ

- ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối trên thế giới (Harvey).

- Chỉ khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 sẽ có biểu hiện bệnh thận điển hình của ĐTĐ, bệnh thận do tăng huyết áp; Tuy vậy, các bệnh thận khác cũng hay xảy ra trên ĐTĐ như bệnh xơ chai mạch máu thận, hẹp động mạch thận do xơ vữa, các bệnh cầu thận không do ĐTĐ, viêm thận bể thận cấp hoặc mạn, hoại tử nhú thận, toan máu ống thận típ IV (Mazzucco)

- Phần lớn các bệnh thận có tiểu đạm, xảy ra trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 đã được chẩn đoán khoảng 10 năm, đều là bệnh thận do ĐTĐ (Mazzucco, Harvey).

CHẨN ĐOÁN

- Xác định giai đoạn của bệnh thận: cần xét nghiệm tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu tại một thời điểm, creatinine máu, tính độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức MDRD đã cải biên (modifed MDRD formula - có thể tìm bảng tính trên website http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm)

- Bệnh thận mạn (CKD Chronic Kidney Desease) được phân loại giai đoạn bằng: nồng độ albumin trong nước tiểu và GFR tính bằng ml/phút/1.73m2.  CKD giai đoạn 1: tiểu đạm, GFR > hoặc = 90; giai đoạn 2: tiểu đạm, GFR 60 - 89; giai đoạn 3: GFR 30 - 59; giai đoạn 4: GFR 15 - 29; giai đoạn 5: GFR < 15.

- Các xét nghiệm cần làm thêm: tổng phân tích nước tiểu, ion đố trong máu và siêu âm thận. Một số trường hợp khó chẩn đoán, cần sinh thiết thận để phân biệt các bệnh cầu thận không do ĐTĐ.

- Toan máu ống thận típ IV (giảm renin + giảm Aldosterone) là chẩn đóan phải nghĩ đến ngay trên các bệnh nhân ĐTĐ bị tăng kali máu nhưng lại không kèm bệnh thận giai đoạn nặng (hoặc đang được bù kali hoặc sử dụng lợi tiểu giữ kali). Các bệnh nhân này bao giờ cũng bị toan chuyển hóa nhẹ không tăng anion gap.

- Phải nghĩ đến hẹp động mạch thận khi: tăng huyết áp nặng dần, có bệnh mạch máu ngoại biên nặng, nghe có tiếng thổi ở động mạch đùi hay ở bụng, kích thước thận không đồng đều (cách biệt 1.5cm), và/hoặc creatinine máu tăng thêm 0.6mg/dl với các thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs)

TRIỆU CHỨNG

- Triệu chứng cận lâm sàng gồm: tiểu đạm, giảm độ lọc cầu thận, tăng BUN, tăng kali máu và toan máu ống thận típ IV.

- Triệu chứng thực thể của bệnh thận giai đoạn đầu thường chỉ có biểu hiện phù và tăng huyết áp.

- Triệu chứng cơ năng sớm của bệnh thận mạn: chán ăn, vị giác kim loại, buồn nôn lúc sáng sớm, tiểu nhiều bọt (>3g đạm), tiểu đêm, mệt mỏi và dễ ngủ gà.

- Khi bệnh thận tiến triển nhiều hơn, bệnh nhân thường khó tập trung, mất khối lượng bắp thịt, bàn chân không yên và tri giác u ám.

- Khi bệnh thận đến giai đoạn cuối, hơi thở có mùi khai, rung vẩy, bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn tri giác, co giật.

ĐIỀU TRỊ

# Mục Tiêu

- Chưa có sự đồng thuận về hướng dẫn kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân CKD, tuy nhiên, kiểm soát đường huyết thật tốt cũng có thể làm chập tiến triển của bệnh thận.

- Các bệnh nhân CKD gđ 1-4 nên duy trì HbA1c khoảng 6% - 7%

- Các bệnh nhân CKD gđ 5 và gđ cuối đã bị tăng urea máu, thiếu máu do giảm đời sống hồng cầu, toan máu ... sẽ làm mất độ tin cậy xét nghiệm HbA1c.

- Huyết áp điều chỉnh theo hướng dẫn JNC 7 (<130/80mmHg), lưu ý đề phòng hạ áp tư thế do thuốc và do biến chứng thần kinh tự dưỡng của ĐTĐ.

- Điều trị giảm đạm niệu cho tất cả các bệnh nhân bệnh thận bằng thuốc ức chế hệ renin angiotensin (RAAS).

- Hạn chế ăn muối còn 2g/ ngày (100mM), kể cả lượng muối ẩn trong thứ ăn(ví dụ trong đồ hộp).

- Tăng kali không kiểm soát được và tăng creatinin > 0.6mg/dl  hạn chế điều trị.

- Cần điều trị béo phì bằng tiết chế và luyện tập thể dục để điều trị giảm huyết áp, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và xơ chai cầu thận khu trú từng phần do hiện tượng tăng lọc qua màng mao mạch cầu thận.

- Điều trị giảm lipid máu có thể giảm được nguy cơ xơ vữa động mạch, một bệnh lý thường đi kèm với bệnh thận do ĐTĐ.

- Ngưng hút thuốc sẽ giảm được đạm niệu.

# Điều chỉnh liều thuốc khi giảm lọc cầu thận

- Đường huyết có thể sẽ khó kiểm soát hơn trên các bệnh nhân ĐTĐ có kèm bệnh thận tiến triển vì tình trạng giảm đáp ứng với insulin, đòi hỏi liều insulin cao hơn.

- Nhưng khi suy thận gđ cuối, nhu cầu insulin lại giảm đi vì sự giãm thanh thải insulin của thận.

Nên tránh dùng Metformin trên các bệnh nhân CKD gđ 3, 4 và 5 (do tăng nguy cơ nhiễm toan lactic). Chống chỉ định khi creatinin > 1,5mg/dl

- Toan máu ống thận típ IV phải được điều trị bằng chế độ ăn hạn chế kali. Một số bệnh nhân cần được ngưng các thuốc nhóm ức chế men chuyển (ACE I) và ức chế thụ thể angiotensin (ARBs).

- Điều chỉnh thuốc hạ đường huyết giảm lọc cầu thận:

NHÓM	TÊN THUỐC	CKD gđ 3-5	LỌC THẬN
sulfonylurea thế hệ đầu	Acetohexamide chlorpropamide tolazamide tolbutamide	Tránh dùng chỉnh liều nếu GFR50-70ml/ph; tránh dung nếu GFR < 50ml/ph tránh dung tránh dùng	tránh dung tránh dung tránh dùng tránh dùng
sulfonylurea thế hệ 2	glipizide       glyburide glimepiride	Thuốc ưu tiên 1 tránh dung khởi dùng liều thấp	Thuốc ưu tiên 1 tránh dung tránh dùng
Alpha-glucosidase inhibitors	Acarbose miglitol	Tránh dung nếu creatinin > 2mg/dl Tránh dung nếu creatinin > 2mg/dl	Tránh dung Tránh dùng
Biguanides	metformin	Tránh dung nếu creatinin > 1.5mg/dl (nam) hoặc > 1.4mg/dl (nữ)	Tránh dùng
Meglitinides	Repaglinide nateglinide	Thận trọng Khởi dùng liều thấp	Thận trọng Tránh dùng
Thiazolidinediones	Pioglitazone rosiglitazone	Thận trọng Thận trọng	Thận trọng Thận trọng
Amylin analog DPP-4 inhibitors	Pramlintide sitagliptine	Thận trọng Giảm liều dung khi GFR 50ml/ph	Chưa có nghiên cứu Cần giảm liều

# Điều chỉnh huyết áp

- Thay đổi lối sống, luyện tập thể dục, hạn chế rượu, giảm cân, hạn chế muối natri 2g/ngày (100mM)

- Kiểm tra huyết áp 2 tư thế, nằm và đứng.

- Nếu cần dùng thuốc lợi tiểu, dùng thiazide khi CKD gđ 1-3 và lợi tiểu quai (furosemide) khi CKD gđ 4-5 (có thể phải cho 2 liều mội ngày). Phải rất thận trọng khi sử dụng các lợi tiểu giữ kali (nên tránh khi CKD gđ 3,4 -5).

- Các thuốc ức chế hệ RAA như ACE I và ARBs dùng điều trị giảm đạm niệu , bảo vệ thận, kiểm soát huyết áp và cải thiện tiên lượng tim mạch khi bệnh nhân bị suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

- Kết hợp ACE I với ARBs có thể làm giảm đạm niệu nhiều hơn nhưng đồng thời cũng có thể gây ra các biến chứng ảnh hưởng xấu đến bệnh thận, cần theo dõi thật kỹ.

- Khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều ACE I hoặc ARBs, phải theo dõi kali máu và biến chứng tổn thương thận cấp trong vòng 7 ngày.

- Kết hợp lợi tiểu với ACE I hoặc với ARBs, có thể làm bệnh nhân bị giảm thể tích đưa đến suy thận cấp.

- Các betablocker không chọn lọc có thể cải thiện sự nhạy cảm với insulin và giảm được đạm niệu trong khi các loại chọn lọc beta-1 thì không.

- Các thuốc ức chế calci non-dihydropyridine có tác dụng giảm đạm niệu nhiều hơn nhưng lại làm giảm co bóp cơ tim.

# Tránh các thuốc độc trên thận

- Tránh tất cả các loại NSAIDs trên bệnh nhân ĐTĐ với CKD, tăng nguy cơ hoại tử nhú thận (papillary necrosis)

- Các chất cản quang tiêm mạch gây độc thận theo liều lượng, yếu tố nguy cơ gồm: ĐTĐ, tiểu đạm, khi tưới máu thận không hiệu quả (suy tim, xơ gan) và CKD gđ 3 - 5.

- Nếu buộc phải sử dụng thuốc cản quang, nên dùng loại "low osmolar nonionic contrast" và có biện pháp ngừa suy thận trước khi chụp cản quang 1 ngày và trong ngày chụp. Biện pháp phòng ngừa: N-acetylcysteine 1200mg uống x 2 lần/ ngày, truyền dung dịch muối đẳng trương và ngưng các thuốc lợi tiểu, ACE I và ARBs. Tốt nhất nên giảm liều lượng thuốc cản quang sử dụng.

- Gadolinum thường dùng chụp MRI, cần sử dụng thận trọng trên các bệnh nhân CKD gđ sớm và chống chỉ định trên CKD gđ 4-5 do nguy cơ gây xơ hóa hệ thống do thận (nephrogenic systemic fibrosis).

- Chống chỉ định dùng Biphosphonate khi GFR < 30ml/phút (gđ 4-5 CKD).

- Các thuốc trị bệnh dạ dày ruột có chứa phosphate có thề gây tăng phosphate máu nặng và gây tổn thương thận cấp, không hồi phục, nên tránh trên các bệnh nhân CKD.

# Theo dõi điều trị

- Tầm soát CKD hàng năm trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ngay sau khi được chẩn đoán và sau 5 năm chẩn đoán trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 1, sử dụng xét nghiệm tỷ lệ albumin/creatin đo tại một thời điểm, creatinin máu và ước lượng GFR.

- Nên hội chẩn các trường hợp ĐTĐ bị CKD gđ 1-2 nhưng không xác định được bệnh lý thận.

- Nếu bệnh thận có chẩn đoán dể, cũng nên hội chẩn chuyên khoa thận học các trường hợp CKD gđ 3. Các trường hợp CKD gđ 4-5 và suy thận gđ cuối bắt buộc phải theo dõi trong chuyên khoa thận.

# Ý kiến chuyên gia

- Nên thông báo cho các bệnh nhân về mục tiêu điều trị.

- Điều trị với các thuốc ức chế hệ RAA và lợi tiểu như một con dao 2 lưỡi: vì nguy cơ có thể bị suy thận cấp do mất nước.

- Nếu bệnh nhân ĐTĐ chưa có thương tổn đáy mắt, đừng chẩn đoán bệnh thận là biến chứng của ĐTĐ, mà nên tìm các nguyên nhân khác.

- Rất nhiều thuốc hạ đường huyết kể cả insulin cần điều chỉnh liều dùng khi bệnh thận tiến triển.

John Hopkins DIABETIES GUIDE 2012