TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Viêm Tụy Cấp do Sạn Túi Mật

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Tôi đến trước phòng 3518 và gõ cửa. Bệnh nhân nữ nằm trên giường, hai người khác đứng bên cạnh. Thấy tôi vào người đến thăm tự động cáo từ ra về, người đàn ông còn lại là chồng của bệnh nhân. 

Tôi chào bà H., bắt tay ông chồng, và tự giới thiệu . . . Tôi hỏi ý bà H. để bật đèn sáng hơn. Dưới ánh đèn, bà H. tuy cố tỏ ra bình tĩnh nhưng vẫn lộ vẻ đau đớn, bà co chân, duỗi tay, không nằm yên được. Được biết bà là cô giáo, tôi muốn tỏ ra thân thiện: “Có hai nghề rất quý: một là giáo viên, hai là y tá nhưng chúng ta lại vẫn thiếu những người này”. Bà và chồng cùng đồng ý.
Bà H. 56 tuổi, có hai con, không uống rượu, không hút thuốc, chỉ bị cao huyết áp, được kiểm soát tốt bằng amlodipine 10mg/ngày. Sáng nay Thứ Sáu bà đến trường như thường lệ, đến trưa thấy đau bụng ở vùng trên rốn, đau mỗi lúc một nhiều nên bà về sớm. Bà cho là bị “dầy hơi” nên uống một ít “thuốc bao tử” bán tự do. Đến tối bà thử ăn một ít súp nhưng ăn vào lại thấy đau nhiều hơn và bắt đầu nôn mửa. Cơn đau mỗi lúc một tăng, bà ôm bụng, quằn quại, được chồng chở đến cấp cứu.
Bác sĩ cấp cứu đã xử trí tình trạng đau bụng khẩn cấp: thử máu, thử nước tiểu, chụp X quang, truyền dịch đẳng trương 1000ml trong giờ đầu, cho thuốc giảm đau và chống nôn, đề nghị nhập viện với chẩn đoán việm tụy cấp sau khi làm siêu âm bụng.
Bệnh nhân cân 120kg, cao 160cm, mạch 112/p, áp huyết 141/82, nhiệt độ 37°C lưỡi khô, bụng sình, tiếng ruột yên lặng, không thấy u bướu, ấn vào thượng vị làm đau nhiều, lan ra sau lưng, ấn vào điểm túi mật làm cho bà nín thở.
Kết quả xét nghiệm : Bạch cầu 11.800/mm3, đa nhân trung tính 82.7%, huyết sắc tố 12.8g/dl, hematocrite 40.6%, tiểu cầu 277.000/mm3, K 3.2mEql/L Na 137mEql/L
Cl 103mEql/L Bicarbonate 24mEql/L BUN 9mg/dl creatinine 0.6mg/dl đường huyết 129mg/dl AST 383 IU/L ALT 584 IU/L Bilirubin toàn phần 2.4mg/dl Phosphatase alkaline 221 IU/L Calcium 8,3mg/dl Phosphate 2.2mg/dl Magnesium 2.0mEq/dl Amylase 619 IU/L Lipase 679 IU/L Triglycerides 325mg/dl.
Siêu âm ổ bụng: túi mật không phù nề, chứa nhiều sạn nhỏ di động, ống mật chủ không dãn nở, đường kính 6mm, tụy tạng có kích thước bình thường.
Sau khi thăm khám và xem kết quả xét nghiệm, tôi nói: “Bà bị viêm tụy cấp do sạn túi mật. Nhiều người ở tuổi bà có thể có sạn túi mật nhất là phụ nữ. Nhiều người không đau và không có biến chứng. Ở một số người, sạn làm tắc nghẽn chỗ tiếp hợp giữa ống mật chủ và ống tụy làm ứ đọng các men tiêu hóa, làm cho tuyến tụy sưng lên gây ra triệu chứng.” Ông chồng hỏi: “Vậy vợ tôi phải làm gì?”
Tôi nói: “Bà cần nhịn, không ăn uống để cho bộ tiêu hóa nghỉ; thông thường sạn có thể tự đi xuống ruột, tuyến tụy sẽ dần dần bớt sưng phù, sau đó cần lấy túi mật qua da để ngừa đau trở lại. Trong khi bà nhịn, chúng tôi truyền dịch để bù đủ nước và tiếp tục cho thuốc giảm đau và chống nôn.” Biết rằng bà còn mẹ, sẽ mừng sinh nhật thứ 85 vào chủ nhật tuần sau, tôi nói: “Sau khi lấy túi mật đi, bà có thể về nhà, sẽ kịp để mừng sinh nhật của bà cụ!”. Mặt bà tươi tỉnh hơn, tôi nói tiếp: “Tôi sẽ mời bác sĩ giải phẫu đến thăm bà để sẽ can thiệp vào lúc thuận lợi, cũng sẽ mời một bác sĩ tiêu hóa gan mật xem thêm vì chúng tôi làm việc như một nhóm hỗ trợ lẫn nhau”. Bà và chồng tin tưởng, có vẻ hài lòng. 

Nhân trường hợp này ta xem lại một số điểm:

1. Bệnh nhân là người được tôn trọng. Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân là quan hệ ngang hàng. Thầy thuốc là người cung cấp dịch vụ, bệnh nhân tìm kiếm dịch vụ; họ có quyền lựa chọn và cần biết bác sĩ của mình là ai. Bác sĩ cần cho bệnh nhân biết bệnh tình và diễn biến, trình bày lợi và bất lợi của các phương pháp điều trị để bệnh nhân có thể lựa chọn. Ở Mỹ bệnh nhân được xếp nằm theo tình trạng của bệnh, không theo giá tiền. Bộ phận công tác xã hội sẽ giúp bệnh nhân giải quyết các khó khăn về đời sống nếu có.

2. Chẩn đoán – Cần kết hợp lâm sàng với amylase và lipase để chẩn đoán. Amylase không chuyên biệt, lipase chuyên bịệt và tăng cao lâu hơn. ALT trên 150 IU/l hướng đến chẩn đoán việm tụy cấp do sạn mật. Hai nguyên nhân thông thường của viêm tụy cấp là sạn túi mật và rượu. Ở Việt nam phải kể thêm giun chui ống mật. Các nguyên nhân khác như tăng triglycerides, thuốc, dị dạng...ít gặp hơn. Siêu âm giúp chẩn đoán viêm tụy cấp do sạn mật tương đối dễ dàng. Không cần CT trong những ngày đầu, chỉ cần khi nghi ngờ có hoại tử. Chụp đường mật-ống tụy bằng cộng hưởng từ MRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreaticography) đã thay thế ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography) để tìm sạn ống mật chủ (OMC). Sạn kẹt trong cơ vòng Oddi là yếu tố làm cho viêm tụy trở nên trầm trọng và hoại tử do đó cần tìm sạn trong OMC. Bệnh nhân này đã được làm MRCP nhưng không có sạn OMC nên đã được cắt túi mật qua da; nếu có sạn OMC sẽ cần làm ERCP để lấy sạn OMC trước. Trong nhiều trường hợp sạn có thể tự di chuyển xuống ruột. Đau bụng, bilirubine, AST,ALT, Amylase, Lipase giảm trong 48 giờ báo hiệu diễn tiến tốt.

3. Điều trị nâng đỡ- Bệnh nhân thường mất nhiều nước, do nôn mửa nhưng chủ yếu do phù nề vùng tụy. Cần bù đủ nước để duy trì sinh hiệu, tránh trụy mạch và giảm nguy cơ hoại tử tuyến tụy nhưng cũng không truyền nhiều dịch quá để làm tăng phù nề. Cần dùng dung dịch sinh lý đẳng trương, truyền với tốc độ 250ml/giờ trong 48 giờ đầu, cần điều chỉnh tốc độ tùy theo sinh hiệu và lượng nước xuất-nhập. Cần bù potassium và theo dõi các chất điện giải. Trong trường hợp có biến chứng kéo dài, cần nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy rằng nuôi ăn bằng đặt ống trong ruột non (jejunal feeding) an toàn, giảm biến chứng và rẻ hơn nuôi ăn tĩnh mạch.

4. Điều trị giảm đau- Giảm đau bằng morphine hay bằng demerol là một vấn đề bàn cãi. Trên lý thuyết morphine tăng co thắt cơ vòng Oddi có thể bất lợi trong sạn đường mật, trong thực tế để tránh tác dụng kích thích hệ thần kinh của các chất chuyển hóa của demerol, nhiều người vẫn dùng morphine liều nhỏ tiêm tĩnh mạch mà không có trở ngại.

5. Điều trị phòng ngừa bằng kháng sinh cũng là một vấn đề gây tranh luận. Các hội chuyên môn không khuyên dùng kháng sinh phòng ngừa trong các trường hợp viêm tụy cấp đơn thuần mà chỉ dùng khi có hoai tử. Kháng sinh có thể thấm vào mô tụy là imipenem, cephalosporin thế hệ thứ ba, piperacillin, mezlocillin, fluoroquinolones và metronidazole. Trong trường hợp viêm mủ, cần chọc dò bằng kim nhỏ hướng dẫn bởi CT để cấy vi trùng và hướng dẫn điều trị kháng sinh, và cần can thiệp ngoại khoa

6. Dự hậu- Viêm tụy cấp là một bệnh đáng sợ tuy nhiên đa số các trường hợp nhẹ đến trung bình có diễn tiến tốt, khoảng 20% trầm trọng, trong số này 10-30% có thể tử vong.

Ở bệnh nhân này, bilirubine, amylase, lipase và ALT giảm xuống nhanh chóng, bệnh nhân được khuyến khích đi lại trong phòng, bụng bớt sình, ruột họat động trở lại, được thử cho ăn đồ ăn lỏng, phần ăn tăng dần khi bệnh nhân ăn được, đã được cắt túi mật qua da sau nhập viện 5 ngày và ra về ngày hôm sau.