TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Viêm gan Siêu vi B và Ung thư Tế bào Gan

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Bệnh án : Bà NTX 64 tuổi được biết nhiễm siêu vi viêm gan B năm 1995 khi sang định cư tại Hoa kỳ, được theo dõi mỗi 6 tháng.
Năm 2003 alanin aminotransferase (ALT) thường xuyên ở mức 50-60, HBsAg + HBsAb-, HBeAg+, HBeAb- số siêu vi trên 32.000 đơn vị quốc tế (IU)/ml, siêu âm phù hợp với xơ gan, đựợc điều trị bằng lamivudine 100mg/ngày. Sự điều trị bị gián đoạn 2 tháng.
Tháng 6-2005 bệnh nhân mệt mỏi, không vàng da, không phù, không có tuần hoàn bàng hệ và báng bụng, gan không sờ thấy, lách 3cm dưới bờ sườn, Bạch cầu 3.200/ml, Hồng cầu 4.36 triệu/ml, Tiểu cầu 48.000/ml ALT 256 U/l, bilirubin 1.6mg/dl, HBV DNA 18.000 IU/ml, alfa fetoprotein (AFP) 8.1ng/l, CT thấy xơ chai gan, không có sang thương khu trú, nội soi thấy giãn tĩnh mạch thực quản độ l được điều trị adefovir 10mg/ngày cùng với nadolol 40mg/ngày.
Sau một năm lượng siêu vi vẫn còn 9.000 IU/ml nên thêm entecavir 0.5mg/ngày.
Ba tháng sau số siêu vi không còn đo được nhưng ALT vẫn cao, MRI phát hiện sang thương 2.5 cm x 1.8 cm ở thùy trái, không xâm lấn vào mạch máu, không có hạch trong ổ bụng. Bệnh nhân được lên danh sách chờ ghép gan.
 

Bàn luận.
- Viêm gan siêu vi B mãn ở các vùng nội dịch như Việt nam thường do nhiễm từ mẹ sang con trong khi sinh. Nhiễm siêu vi tiến triển từ giai đoạn dung nạp miễn dịch đến giai đoạn phản ứng miễn dịch và viêm gan mãn. Trong giai đọan dung nạp miễn dịch, cơ thể không làm ra kháng thể nên siêu vi tiếp tục sinh sản mà không gây triệu chứng và tổn thương ở gan. Sau chừng ba mươi năm cơ thể phản ứng, tạo ra kháng thể chống lại các tế bào gan bị nhiễm gây ra phản ứng viêm làm cho một số tế bào gan bị hủy diệt do đó ALT tăng trong máu và bệnh nhân có những mức độ tổn thương ở gan khác nhau. Phản ứng miễn dịch có thể làm cho khỏi bệnh, hoặc trở thành người mang mầm bệnh nhưng ổn định hoặc hoặc tiếp tục bị viêm gan mãn; khi phản ứng viêm tiêu diệt một khối lượng lớn tế bào gan gây ra một đợt viêm gan cấp có thể gây tử vong. Siêu vi ở những người mang mầm bệnh dù đã ổn định vẫn có thể họat động trở lại và gây biến chứng; siêu vi cũng là nguyên nhân gây ung thư tế bào gan.
Tỉ lệ phát bệnh hàng năm của ung thư gan dưới 1% ở những người mang siêu vi ổn định, tăng lên 2-3% ở những người bị xơ gan. Nguy cơ tùy thuộc ở tuổi, phái nam, tiền căn gia đình về ung thư gan và type siêu vi cụ thể là genotype C phổ biến ở Á châu.
Bệnh nhân này đã được điều trị khi có phản ứng viêm và dấu hiệu xơ gan với lamivudine, đã kháng lamivudine và sự điều trị bị gián đoạn. Thông thường khi bệnh nhân kháng với lamivudine ta thêm adefovir. Vì bệnh nhân đã ngưng lamivudine nên được bắt đầu lại bằng adefovir đơn thuần. Sau một năm điều trị mà siêu vi vẫn tồn tại nên đã được thêm entecavir. Bệnh nhân đã điều trị trong nhiều năm nhưng vẫn bị ung thư gan. Dù sao sự điều trị cũng chỉ được áp dụng trong một thời gian tương đối ngắn so với sự viêm nhiễm đã đã kéo dài từ nhiều chục năm. Sự theo dõi có lợi vì giúp phát hiện ung thư sớm. Ngày nay với các phương tiện định hình có độ nhậy cao, có thể không cần phải làm sinh thiết để chẩn đoán xơ gan và ung thư gan. Siêu âm cùng với lâm sàng và xét nghiệm có thể xác định xơ gan. Một sang thương mới xuất hiện ở người có xơ gan hoặc nhiễm siêu vi B nếu không phải là hemangioma, đương nhiên được coi là ung thư. Ngày nay, ở các nước kinh tế phát triển, cách điều trị ung thư tốt nhất ở người xơ gan là thay gan.
 

Nhân dịp này ta xem lại một số hướng dẫn về điều trị viêm gan siêu vi B.
 

1.- Những người nào cần điều trị?
Những bệnh nhân xơ gan mất bù có báng, bệnh não do gan, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản cần được điều trị bằng thuốc kháng nucleosides hoặc nucleotides vì giúp cải thiện diễn tiến trong khi interferon alpha bị chống chỉ định vì suy gan. Sự điều trị cũng cải thiện sự tiến triển của xơ gan và giảm xuất độ ung thư gan. Những bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mà cần điều trị ức chế miễn dịch hoặc điều trị ung thư, cần được bắt đầu điều trị viêm gan B trước và tiếp tục trong suốt thời gian điều trị ức chế miễn dịch hoặc điều trị ung thư. Những bệnh nhân bị viêm gan mãn tái phát có lượng siêu vi trong máu cao và phản ứng viêm cần được điều trị. Những bệnh nhân trong thời kỳ phản ứng miễn dịch trên 35 tuổi có ALT cao liên tục hoặc có phản ứng viêm và xơ chai ở gan có thể được điều trị. Quyết định cũng tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ gây ung thư. Nhiễm HIV, siêu vi viêm gan C và D tăng nguy cơ diễn tiến xấu. Nếu cần điều trị HIV thì cũng cần điều trị viêm gan siêu vi B. Nếu không cần điều trị HIV thì cần theo hướng dẫn như trên tuy nhiên cần hạ thấp tiêu chuẩn về nồng độ siêu vi trong máu. Có ý kiến cho rằng ALT bình thường không loại bỏ khả năng có phản ứng viêm ở người đồng nhiễm HIV-HBV.
 

2.- Những người nào không có chỉ định điều trị?
Những người trẻ trong giai đọan dung nạp miễn dịch, những người mang mầm bệnh ổn định, những người nhiễm siêu vi B tiềm ẩn có HBV DNA + nhưng HBsAg - không có chỉ định điều trị. Không có chỉ định nếu bệnh nhân không hợp tác được với một sự điều trị tốn kém và lâu dài.
 

3.- Các lọai thuốc.
Ở Hoa kỳ hiện có 7 loại thuốc được chấp nhận: interferon alfa, pegylated interferon alfa-2a, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine và tenofovir. Pegylated interferon có tác dụng lâu, tiêm một lần mỗi tuần đã thay thế interferon. Điều trị bằng pegylated interferon giới hạn trong một năm, không bị kháng thuốc nhưng có nhiều tác dụng phụ và phải tiêm mỗi tuần, hiệu quả 27%. Các thuốc uống ít tác dụng phụ, có mức độ đề kháng khác nhau.
Lamivudine hiệu quả 16-21%, dễ bị đề kháng. Adefovir hiệu quả 12%, đề kháng trung bình, entecavir, hiệu quả 21%, ít đề kháng, telbivudine hiệu quả 22%, đề kháng cao, tenofovir hiệu quả 21%, ít đề kháng. Hiệu quả là sự chuyển đổi phản ứng huyết thanh từ HBeAg + và HBeAb - thành HBeAg - và HBeAb +; riêng đối với viêm gan mãn HBeAg - và HBe Ab + hiệu quả điều trị là mất HBsAg.
Có thể chọn một trong sáu loại thuốc kể trên, cân nhắc giá thành, tiện nghi, hiệu quả và sự kháng thuốc. Bắt đầu bằng hai loại thuốc uống không có lợi hơn là một lọai. Hiệu quả của các lọai thuốc uống tuy thấp hơn so với pegintron trong năm đầu nhưng tăng dần theo thời gian, có thể đạt 30% sau 2 năm, 50% sau 5 năm. Cần tiếp tục điều trị từ 6-12 tháng sau khi đạt chuyển đổi phản ứng huyết thanh. Các bệnh nhân không chuyển đổi phản ứng huyết thanh cần điều trị lâu dài vì tỏ ra có lợi về lâm sàng. Chống siêu vi đạt hiệu quả làm chậm sự xơ hóa ở gan, và kéo dài đời sống.
 

4.- Theo dõi đề phòng ung thư gan.
Hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa kỳ (AASLD) khuyến cáo truy tìm ung thư gan mỗi 6-12 tháng ở những người có nguy cơ cao. Được coi là có nguy cơ cao những người Á đông nam từ 40 tuổi nữ từ 50 tuổi, những người có xơ gan, có tiền căn gia đình ung thư gan, và tất cả những người mang mầm bệnh trên 40 tuổi có men ALT cao hoặc có HBV DNA trên 2.000IU/ml. Nếu không có phương tiện siêu âm, có thể thay thế bằng alfa fetoprotein trong máu. AASLD không khuyên truy tìm bằng CT vì có nhiều dương tính giả và có hại vì tác dụng tích lũy của tia X.
Truy tìm ung thư gan tỏ ra có hiệu quả kinh tế vì nếu phát hiện sớm, có thể cắt bỏ khối u ở người không bị xơ gan hoặc thay gan ở người đã bị xơ gan.