 |
| Ảnh minh họa |
Trường hợp bệnh lý
Ông DG 56 tuổi rất mập với chỉ số thể khối BMI 56 (trên 30 là mập, trên 40 là mập bệnh), cũng có tiểu đường và cao huyết áp không được kiểm soát tốt, là giám đốc một công ty thực phẩm. Trong lúc đang làm việc, bỗng nhiên ông bị lẫn lộn, líu lưỡi không nói được, tay trái trở nên vụng về. Nhân viên vội gọi cấp cứu. Xe cấp cứu đến trong vòng 5 phút, lúc đó ông đã tỉnh lại, nói và cử động chân tay bình thường nên từ chối không đi cấp cứu.
Ngày hôm sau ông điện thoại cho bác sĩ gia đình để lấy hẹn đến khám bệnh. Bác sĩ gia đình bảo ông phải đi cấp cứu ngay.
Tại cấp cứu bệnh nhân, không sốt, mạch 80, huyết áp 190/106, tri giác, cảm giác và vận động bình thường nhưng có dấu hiệu xao lãng nửa thân bên trái: Khi bảo vẽ mặt đồng hồ ông vẽ một vòng tròn nhưng không ghi các số 7 8 9 10 11, xét nghiệm đường huyết 339mg/dl, CT não phát hiện bướu máu 2 x 4.7cm ở thùy parietal phải. Ông thuận tay phải, cho biết thêm có trở ngại trong đời sống như khi tắm, không lau nách trái.
Ông DG 56 tuổi rất mập với chỉ số thể khối BMI 56 (trên 30 là mập, trên 40 là mập bệnh), cũng có tiểu đường và cao huyết áp không được kiểm soát tốt, là giám đốc một công ty thực phẩm. Trong lúc đang làm việc, bỗng nhiên ông bị lẫn lộn, líu lưỡi không nói được, tay trái trở nên vụng về. Nhân viên vội gọi cấp cứu. Xe cấp cứu đến trong vòng 5 phút, lúc đó ông đã tỉnh lại, nói và cử động chân tay bình thường nên từ chối không đi cấp cứu.
Ngày hôm sau ông điện thoại cho bác sĩ gia đình để lấy hẹn đến khám bệnh. Bác sĩ gia đình bảo ông phải đi cấp cứu ngay.
Tại cấp cứu bệnh nhân, không sốt, mạch 80, huyết áp 190/106, tri giác, cảm giác và vận động bình thường nhưng có dấu hiệu xao lãng nửa thân bên trái: Khi bảo vẽ mặt đồng hồ ông vẽ một vòng tròn nhưng không ghi các số 7 8 9 10 11, xét nghiệm đường huyết 339mg/dl, CT não phát hiện bướu máu 2 x 4.7cm ở thùy parietal phải. Ông thuận tay phải, cho biết thêm có trở ngại trong đời sống như khi tắm, không lau nách trái.
Khi cầm 3 cái chìa khóa ở tay trái ông không nhân ra được chìa khóa để mở cửa
vào nhà nên phải đưa cả 3 chìa khóa cho tay phải để biết chìa khóa mở cửa nhà.
Khi đi mua thuốc ông thấy cô dược sĩ chỉ là một bóng người, không hiểu tại sao
cái bóng ấy lại nói với ông vì ông không liên hệ gì với cô ấy cả. Ngoại cảnh diễn
ra như phim ảnh nghĩa là có hình ảnh nhưng không liên hệ với ông. Khi lái xe
ông không thấy tương quan giữa xe của ông và các xe khác ở bên trái; ông định
thần cố liên kết xe của mình với các xe chạy cùng chiều hay ngược chiều để
tránh xảy ra tai nạn. Ông cố gắng chú ý đến cảnh vật bên trái và dần dần cảm thấy
bớt trở ngại.
Điều trị nhằm hạ áp huyết xuống dưới 160/100 mmHg và dùng insulin khi đường huyết trên 140mg/dl. Bệnh nhân ổn định chỉ còn xao lãng nửa bên nhẹ được xuất viện sau 4 ngày để điều trị ngoại trú.
Bàn luận
- Bệnh nhân DG hội đủ các yếu tố để bị biến chứng.
1). Mập phì, Tiểu đường, Cao Huyết áp, Cao Mỡ, là những yếu tố liên kết với nhau trong hội chứng chuyển hóa. Mập phì nhất là mập ở bụng liên hệ với bệnh tim mạch. Hình ảnh “Phúc Lộc Thọ” với ông già bụng phệ không phải là một dấu hiệu tốt. Tại các nước công nghiệp hóa cũng như tại các nước đang phát triển, tỉ lệ người mập mỗi ngày một tăng.
Từ khi phát triển kinh tế, Trung hoa là nước có tỉ lệ người mập tăng nhanh nhất thế giới. Ở Việt nam tỉ lệ trẻ em mập và người bị tiểu đường trẻ cũng tăng ở thành thị. Tuy được nói đến nhiều và dù có đủ phương tiện kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị nhưng giảm cân nặng, giữ cho huyết áp và đường trong máu ở mức tiêu chuẩn lại không dễ thực hiện. Một nửa số người bị tiểu đường ở Trung quốc không được chẩn đoán và một phần ba số người bị cao huyết áp ở Mỹ không được điều trị đạt yếu cầu.
Bệnh nhân DG biết rõ là mình thừa cân nặng và biết hậu quả của tiểu đường và cao huyết áp. Có học vấn và tin tưởng ở các phương pháp tự nhiên, ông muốn tự kiểm soát đời mình nhưng lại không có đủ nghị lực để làm điều đó. Mỗi năm ông dự một “trại điều trị giảm cân”, ở đó ông phải ăn một chế độ hạn chế và tập luyện suốt ngày. Sau 2 tuần ở trong trại ông xuống được 10 kg, huyết áp giảm, đường và mỡ xuống bình thường mà không cần dùng thuốc nhưng khi trở về nhà đi làm việc lại, các “thông số” của ông lại trở lại như cũ.
2). Xuất huyết não thường xảy ra khi điều trị cao huyết áp không tốt. Xuất huyết não cũng hay xảy ra ở người Á châu hơn ở người Âu châu. Tỉ lệ xuất huyết não trong các tai biến mạch não là 25% ở Nhật so với 8-15% ở Âu châu.
Các mạch máu nhỏ phát xuất thẳng góc từ mạch máu chính tiếp nhận máu dưới áp lực cao vì không được bảo vệ bởi sự giảm dần dần của đường kính. Thành mạch máu nhỏ bị biến đổi do hyalinose dễ bị hoại tử có thể rỉ máu vào nhu mô não. MRI phát hiện nhiều sang thương do xuất huyết nhỏ không gây triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng tùy thuộc vào thể tích máu chảy và vị trí trong não bộ của mạch máu liên hệ. Xuất huyết não không xảy ra đột ngột như nghet mạch não nhưng triệu chứng có thể nặng dần một cách nhanh chóng. Tiến triển tùy thuộc ở mức dộ cao huyết áp, tuổi tác, các bệnh kết hợp, tiền căn dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết tụ tiểu cầu. Tiên lượng cũng tùy thuộc vào thể tích của bướu máu, sự phù nề chung quanh bướu máu, phản ứng viêm, vị trí của bướu máu, sự tăng áp lực nội sọ và xuất huyết vào não thất.
Theo một nghiên cứu hạ huyết áp xuống đến 140 mmHg giảm sự tăng thể tích của bướu máu. Theo hướng dẫn nếu huyết áp tâm thu (HATT) trên 200 mmHg cần hạ áp bằng truyền tĩnh mạch, nếu HATT trên 180 mmHg và nghi ngờ tăng áp nội sọ, cần theo dõi áp lực nôi sọ và hạ áp bằng thuốc tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để giữ huyết áp động mạch trung bình 61-80 mmHg, nếu HATT trên 180 mmHG và không tăng áp lực nội sọ cần hạ áp nhẹ nhàng xuống 160/90 mmHg. Không nên chống phù não bằng corticoid vì không có hiệu quả mà lại tăng biến chứng, nên điều trị từng bước theo mức độ: nằm đầu cao 30 độ nếu không thiếu thể tích lưu thông, chống đau và an thần, tăng thông khí, dùng manitol truyền tĩnh mạch, gây mê bằng barbiturate. Có chỉ định giải phẫu ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não đường kính trên 3 cm mà tình trạng xấu dần hoặc bị chèn ép thân não hoặc bị tràn dịch não (hydrocephalus) vì tắc não thất. Giải phẫu để lấy đi các bướu máu trên lều (supratentorial) là một vấn đề còn bàn cãi. Giải phẫu chỉ là giải pháp cứu mạng trong trường hợp tăng áp lực nội sọ kháng trị, ngay cả trong trường hợp này cũng còn cần cân nhắc tùy theo từng trường hợp.
3). Hội chứng xao lãng một bên (hemispatial neglect) có thể xảy ra khi có sang thương ở bán cầu não phải ở người mà bán cầu não trái là chủ. Bệnh nhân không nhận rằng nửa trái của thân thể là thuộc về mình và coi khoảng không gian bên trái như không có. Trong trường hợp nặng bệnh nhân có thể chỉ chải nửa đầu bên phải, cạo râu nửa mặt bên phải, có người chỉ ăn một nửa bên phải của đĩa thức ăn. Sự không chú ý đến nửa trái có thể bao gồm thị giác, thính giác, khứu giác nhưng thể hiện rõ nhất ở thị giác. Nguyên nhân là sang thương vỏ não ở phần sau của thùy đính (posterior parietal cortex) và ở nơi tiếp giáp giữa thùy đính và thùy thái dương (temporo-parietal junction) của bán cầu não phải. Bán cầu não phải liên kết (integrate) các thông tin về cảm giác từ các phần khác nhau của cơ thể và về định hướng và vận hành trong không gian. Theo một lý thuyết bán cầu não phải điều khiển sự chú ý trong toàn bộ khoảng không ngoài cơ thể trong khi bán cầu não trái chỉ điều khiển sự chú ý ở bên đối xứng mà thôi. Vì vậy sang thương ở bán cầu não trái không gây nhiều triệu chứng vì sự họat động của bán cầu não phải bù cho sự suy giảm chức nằng của bán cầu não trái.
Điều trị nhằm hạ áp huyết xuống dưới 160/100 mmHg và dùng insulin khi đường huyết trên 140mg/dl. Bệnh nhân ổn định chỉ còn xao lãng nửa bên nhẹ được xuất viện sau 4 ngày để điều trị ngoại trú.
Bàn luận
- Bệnh nhân DG hội đủ các yếu tố để bị biến chứng.
1). Mập phì, Tiểu đường, Cao Huyết áp, Cao Mỡ, là những yếu tố liên kết với nhau trong hội chứng chuyển hóa. Mập phì nhất là mập ở bụng liên hệ với bệnh tim mạch. Hình ảnh “Phúc Lộc Thọ” với ông già bụng phệ không phải là một dấu hiệu tốt. Tại các nước công nghiệp hóa cũng như tại các nước đang phát triển, tỉ lệ người mập mỗi ngày một tăng.
Từ khi phát triển kinh tế, Trung hoa là nước có tỉ lệ người mập tăng nhanh nhất thế giới. Ở Việt nam tỉ lệ trẻ em mập và người bị tiểu đường trẻ cũng tăng ở thành thị. Tuy được nói đến nhiều và dù có đủ phương tiện kỹ thuật để chẩn đoán và điều trị nhưng giảm cân nặng, giữ cho huyết áp và đường trong máu ở mức tiêu chuẩn lại không dễ thực hiện. Một nửa số người bị tiểu đường ở Trung quốc không được chẩn đoán và một phần ba số người bị cao huyết áp ở Mỹ không được điều trị đạt yếu cầu.
Bệnh nhân DG biết rõ là mình thừa cân nặng và biết hậu quả của tiểu đường và cao huyết áp. Có học vấn và tin tưởng ở các phương pháp tự nhiên, ông muốn tự kiểm soát đời mình nhưng lại không có đủ nghị lực để làm điều đó. Mỗi năm ông dự một “trại điều trị giảm cân”, ở đó ông phải ăn một chế độ hạn chế và tập luyện suốt ngày. Sau 2 tuần ở trong trại ông xuống được 10 kg, huyết áp giảm, đường và mỡ xuống bình thường mà không cần dùng thuốc nhưng khi trở về nhà đi làm việc lại, các “thông số” của ông lại trở lại như cũ.
2). Xuất huyết não thường xảy ra khi điều trị cao huyết áp không tốt. Xuất huyết não cũng hay xảy ra ở người Á châu hơn ở người Âu châu. Tỉ lệ xuất huyết não trong các tai biến mạch não là 25% ở Nhật so với 8-15% ở Âu châu.
Các mạch máu nhỏ phát xuất thẳng góc từ mạch máu chính tiếp nhận máu dưới áp lực cao vì không được bảo vệ bởi sự giảm dần dần của đường kính. Thành mạch máu nhỏ bị biến đổi do hyalinose dễ bị hoại tử có thể rỉ máu vào nhu mô não. MRI phát hiện nhiều sang thương do xuất huyết nhỏ không gây triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng tùy thuộc vào thể tích máu chảy và vị trí trong não bộ của mạch máu liên hệ. Xuất huyết não không xảy ra đột ngột như nghet mạch não nhưng triệu chứng có thể nặng dần một cách nhanh chóng. Tiến triển tùy thuộc ở mức dộ cao huyết áp, tuổi tác, các bệnh kết hợp, tiền căn dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết tụ tiểu cầu. Tiên lượng cũng tùy thuộc vào thể tích của bướu máu, sự phù nề chung quanh bướu máu, phản ứng viêm, vị trí của bướu máu, sự tăng áp lực nội sọ và xuất huyết vào não thất.
Theo một nghiên cứu hạ huyết áp xuống đến 140 mmHg giảm sự tăng thể tích của bướu máu. Theo hướng dẫn nếu huyết áp tâm thu (HATT) trên 200 mmHg cần hạ áp bằng truyền tĩnh mạch, nếu HATT trên 180 mmHg và nghi ngờ tăng áp nội sọ, cần theo dõi áp lực nôi sọ và hạ áp bằng thuốc tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để giữ huyết áp động mạch trung bình 61-80 mmHg, nếu HATT trên 180 mmHG và không tăng áp lực nội sọ cần hạ áp nhẹ nhàng xuống 160/90 mmHg. Không nên chống phù não bằng corticoid vì không có hiệu quả mà lại tăng biến chứng, nên điều trị từng bước theo mức độ: nằm đầu cao 30 độ nếu không thiếu thể tích lưu thông, chống đau và an thần, tăng thông khí, dùng manitol truyền tĩnh mạch, gây mê bằng barbiturate. Có chỉ định giải phẫu ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não đường kính trên 3 cm mà tình trạng xấu dần hoặc bị chèn ép thân não hoặc bị tràn dịch não (hydrocephalus) vì tắc não thất. Giải phẫu để lấy đi các bướu máu trên lều (supratentorial) là một vấn đề còn bàn cãi. Giải phẫu chỉ là giải pháp cứu mạng trong trường hợp tăng áp lực nội sọ kháng trị, ngay cả trong trường hợp này cũng còn cần cân nhắc tùy theo từng trường hợp.
3). Hội chứng xao lãng một bên (hemispatial neglect) có thể xảy ra khi có sang thương ở bán cầu não phải ở người mà bán cầu não trái là chủ. Bệnh nhân không nhận rằng nửa trái của thân thể là thuộc về mình và coi khoảng không gian bên trái như không có. Trong trường hợp nặng bệnh nhân có thể chỉ chải nửa đầu bên phải, cạo râu nửa mặt bên phải, có người chỉ ăn một nửa bên phải của đĩa thức ăn. Sự không chú ý đến nửa trái có thể bao gồm thị giác, thính giác, khứu giác nhưng thể hiện rõ nhất ở thị giác. Nguyên nhân là sang thương vỏ não ở phần sau của thùy đính (posterior parietal cortex) và ở nơi tiếp giáp giữa thùy đính và thùy thái dương (temporo-parietal junction) của bán cầu não phải. Bán cầu não phải liên kết (integrate) các thông tin về cảm giác từ các phần khác nhau của cơ thể và về định hướng và vận hành trong không gian. Theo một lý thuyết bán cầu não phải điều khiển sự chú ý trong toàn bộ khoảng không ngoài cơ thể trong khi bán cầu não trái chỉ điều khiển sự chú ý ở bên đối xứng mà thôi. Vì vậy sang thương ở bán cầu não trái không gây nhiều triệu chứng vì sự họat động của bán cầu não phải bù cho sự suy giảm chức nằng của bán cầu não trái.
Trường hợp này minh họa cho khuyến cáo cần điều trị tích cực
tiểu đường cao huyết áp và giảm cân để ngừa biến chứng.
2 nhận xét:
Đăng nhận xét