Happy new year

PHẢI CẮT DỌN BÃI CỎ THÔI !

Cô y tá đang trực trong phòng cấp cứu thì một nữ dân chơi loại nhạc punk rock bước vào. Cô nàng trẻ tuổi nhuộm mái tóc tím theo kiểu Mohawk, mang đủ kiều hình xăm và ăn mặc quái dị. Bệnh nhân được chẩn đoán bị viêm ruột thừa cấp tính và lên lịch mổ ngay.

Khi cô nàng được cởi hết quần áo trên bàn mổ, nhóm giải phẩu thấy lông mu của cô được nhuộm màu xanh  lá cây và trên đó còn xăm hàng chữ “không được dẫm lên cỏ”.

Sau khi chuẩn bị và mổ xong, vị bác sĩ giải phẫu thêm một ghi chú nhỏ trên miếng băng gạc, “Rất tiếc, phải cắt dọn bãi cỏ thôi.” 

A nurse was on duty in the emergency department, when a punk rocker entered. This young woman had purple hair styled into a Mohawk, a variety of tattoos and strange clothing. It was determined that the patient had acute appendicitis and was scheduled for immediate surgery.

When she was completely disrobed on the operating table, the staff found that her pubic hair had been dyed green, and above it was a tattoo reading, "Keep off the grass."

After the prep and the surgery, the surgeon added a small note to the dressing that read: "Sorry, had to mow the lawn."

  

BCT (sưu tầm và chuyển ngữ)

Internet cartoon : The root of evil

Tranh biếm họa của Michael Ramirez 

The world is a dangerous place. Not because of the people who are evil; but because of the people who don't do anything about it. (Albert Einstein)

TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Viêm Phổi

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Bệnh án

Bà NTT 80 tuổi, có tiền căn cao áp huyết, viêm phế quản mãn thường khạc đàm buổi sáng và khó thở khi gắng sức, điều trị ổn bằng thuốc hạ áp và dãn phế quản. Ngày 30 Tết, thân nhân thấy bà mệt khác thường, thở nhanh, ho, sốt nhẹ, nên chở bà đến cấp cứu.
Bệnh nhân gầy ốm, nhiệt độ 38 độ C, mạch 120/p, áp huyết 90/60, thở 28/p, độ bão hòa oxy 87%, phổi có ran nổ ở đáy trái, bạch cầu tăng, X quang có thâm nhiễm ở đáy trái.
Bệnh nhân được nhập viện, thở oxy, truyền dịch, cấy máu, tiêm truyền tĩnh mạch Ceftriaxone 1gm mỗi 12 giờ và Levaquin 500mg mỗi 24 giờ. Một ngày sau nhập viện, nhiệt độ 37 độ, thở 20/p mạch 111/p, áp huyết 105/65, cấy máu mọc cầu khuẩn Gram dương được phân lập là phế cầu khuẩn kháng penicillin, bệnh nhân lo sợ, hai tay run rẩy, nói luôn miệng không mạch lạc, từ chuyện này sang chuyện khác, thấy có mèo nằm trên giường, gỡ các dây truyền dịch, nhất định đòi về.
Để đặt lại đường truyền dịch, bà được tiêm 2mg lorazepam tĩnh mạch. Lần đầu tiên bà ngủ được một đêm yên tĩnh nhưng sáng hôm sau lại kích động hơn trước, tuy vậy sinh hiệu ổn, không sốt độ bão hòa oxy 91%, ăn uống được, bà được tiêm ngừa viêm phổi phế cầu khuẩn sau khi thân nhân ký cam kết xin đem về để uống kháng sinh ở nhà. Bệnh nhân tái khám sau 5 ngày, tỉnh táo, tinh thần và sinh hiệu ổn, còn ran nổ ở đáy phổi trái, tiếp tục uống levaquin 750 mg/ngày cho đủ liệu trình.
Bàn luận
- Bệnh nhân này bị viêm phổi mắc tại cộng đồng. Ta phân biệt viêm phổi mắc tại cộng đồng và viêm phổi mắc tại bệnh viện vì có nguyên nhân và dự hậu khác nhau. Gần đây lại có lọai thứ 3 là viêm phổi mắc tại nhà săn sóc người già và tàn tật.
Viêm phổi đứng thứ 5 trong số các nguyên nhân gây tử vong. Trong khi tỉ lệ nhập viện chung không tăng, tỉ lệ nhập viện vì viêm phổi ở người trên 65 tuổi tăng vì các bệnh kết hợp như tiểu đường suy tim, nghẹt phổi ... tăng. Nhân trường hợp này ta xem lại một số vấn đề.
- 1. Chẩn đoán.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và phim phổi, không thể chẩn đoán viêm phổi mà không có X quang. Các xét nghiệm thử đàm, cấy đàm và cấy máu có người cho là không cần thiết, và không có hiệu quả kinh tế vì ngay cả khi cấy ra phế cầu khuẩn nhạy với penicillin, nhiều bác sĩ cũng vẫn dùng các kháng sinh thuộc thế hệ mới tuy vậy bệnh nhân nhập viện cần được cấy đàm cấy máu để xác định chẩn đoán sinh học và hướng dẫn việc dùng kháng sinh.
- 2. Điều trị ngoại trú hay nội trú?
Viêm phổi có mức độ nặng nhẹ khác nhau, những người trẻ có dự hậu tốt những người lớn tuổi nhiều bệnh kết hợp có tỉ lệ tử vong cao. Hội Bệnh Nhiễm và hội Bệnh Lồng Ngực Hoa kỳ đưa ra chỉ số PSI (Pneumonia Severity Index) xếp loại bệnh nhân để giúp quyết định điều trị ngoại trú hay nội trú. Chỉ số PSI dựa vào 20 thông số lâm sàng và cận lâm sàng đã được chứng tỏ có giá trị nhưng khá phức tạp và khó áp dụng. Chỉ số CURB-65 của Anh quốc dễ dùng hơn và cũng chính xác. CURB-65 dựa vào 5 yếu tố, mỗi yếu tô là 1 điểm:
* Confusion (lẫn lộn) mất định hướng về người, địa điểm, và thời gian,
* Urea, urê huyết trên 20mg/dl,
* Respiratory rate nhịp thở trên 30/p,
* Blood pressure, áp huyết tâm thu dưới 90mmHg hoặc tâm trương dưới 60mmHg
* Trên 65 tuổi.
Có thể thay thế CURB-65 bằng CRB-65 vì không thể thử urê huyết ngay tại phòng khám. Các bệnh nhân có chỉ số từ 0-1 có ít nguy cơ trầm trong nên có thể điều trị ngoại trú, các bệnh nhân có chỉ số 2 cần nhập viện, các bệnh nhân có chỉ số 3 trở lên nhất là 4 hoặc 5 cần vào săn sóc tích cực.
-3. Lựa chọn kháng sinh.
Điều trị viêm phổi mắc tại cộng đồng dựa vào thực nghiệm, vì đa số vẫn do phế cầu khuẩn và tỉ lệ kháng penicillin ngày càng tăng. Các trường hợp điều trị ngọai trú không cần thử đàm cấy máu, có thể bắt đầu bằng một macrolide hoặc fluoroquinolone uống. Các trường hợp điều trị tại khoa tổng quát có thể kết hợp ceftriaxone hoặc cefotaxime (TM) với azithromycin (TM) hoặc điều trị đơn thuần bằng levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày tĩnh mạch hoặc uống. Các trường hợp nhập khoa săn sóc tích cực cần kết hợp một kháng sinh chống phế cầu khuẩn mạnh (ceftriaxone 2g/ngày hoặc cefotaxime 2g/8 giờ) với macrolide (azithromycin 500mg/ngày) hoặc một fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày). Các bệnh nhân bị bệnh nghẹt phổi mãn hoặc đã dùng corticoid lâu ngày có khả năng nhiễm Pseudomonas aeruginosa hoặc các vi khuẩn đề kháng khác nên cần kết hợp beta lactam với fluorofloxacin như piperacillin-tazobactam hoặc imipenem hoặc ceftazidime với ciprofloxacin hoặc fluorofloxacin. Fluorofloxacin có thể uống, liều levoquin uống tương đương với liều tĩnh mạch nhưng liều ciprofloxacin uống là 750mg 2 lần/ngày. Nếu bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin tại cộng đồng cần dùng vancomyycin hoặc linezolid.
- 4. Thời gian bắt đầu kháng sinh.
Một nghiên cứu cho thấy thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bắt đầu kháng sinh 4 giờ giảm tỉ lệ tử vong và ngày điều trị do đó thời gian 4 giờ được dùng như một tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng điều trị. Kinh nghệm cho thấy rằng thời gian quá ngắn lại khiến cho các bác sĩ cấp cứu dùng kháng sinh một cách rộng rãi khi chưa có chẩn đoán viêm phổi chính xác, vì vậy thời gian đó được nới rộng là 6 giờ.
- 5. Đáp ứng với điều trị.
Nếu kháng sinh thích hợp, bệnh nhân có chuyển biến trong 48-72 giờ. Trong trường hợp đó các dấu sinh tồn cải thiện, bệnh nhân hết ho trong 8 ngày, hết ran sau 3 tuần, đa số còn một vài triệu chứng liên hệ với viêm phổi sau 30 ngày như mệt, khó thở, đau ngực. Sang thương X quang tồn tại 4 tuần ở người trẻ có thể đến 12 tuần ở người lớn tuổi hoặc có bệnh phổi.
Các bệnh nhân không chuyển biến trong 72 giờ (tiếp tục sốt, thở nhanh, mạch nhanh...) được coi là không đáp ứng. Không đáp ứng có thể do bệnh nhân hoặc do vi khuẩn. Yếu tố liên hệ vói bệnh nhân có thể là ung thư, viêm phổi hít, bệnh thần kinh, trong khi không đáp ứng với thuốc có thể do vi khuẩn kháng thuốc, các vi khuẩn hiếm như legionella, pneumocytis jirovecii (tên cũ là P. carinii) hoặc lao hoặc biến chứng của nhiễm trùng như áp xe, mủ màng phổi, bội nhiễm...
- 6. Bệnh nhân viêm phổi nhập viện thường được điều trị bằng kháng sinh tiêm truyền TM (thông thường 3 ngày), khi lâm sàng và huyết động học ổn định, ăn uống được có thể chuyển sang dạng uống để tiếp tục liệu trình 10 ngày và không cần giữ bệnh nhân lại bệnh viện để theo dõi nếu đã ổn định.
-7. Không cần thiết phải theo dõi X quang bệnh nhân viêm phổi mắc ở cộng đồng đã đáp ứng với điều trị tuy nhiên cần kiểm tra bằng phim phổi sau 7-12 tuần các bệnh nhân trên 40 tuổi hoặc có hút thuốc lá để đề phòng bệnh phổi kết hợp như ung thư.
- 8. Cần chủng ngừa phế cầu trùng khi ra viện vì ngay cả khi đã nhiễm phế cầu khuẩn bệnh nhân cũng chỉ được miễn dịch với một lọai phế cầu khuẩn mà không miễn dịch với các lọai khác. Các người trên 65 tuổi và các người từ 2 đến 64 tuổi có các bệnh mãn tính, giảm miễn dịch, có nhiều nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn cần được chủng ngừa. Đa số chỉ cần chủng một liều. Các người đã được chủng ngừa trước 65 tuổi cần liều thứ hai khi đến 65 hoặc sau đó khi quá 5 năm. Thuốc chủng có hiệu quả tuy chưa được áp dụng phổ biến.
- 9. Vấn đề của người lớn tuổi nhập viện.
Những người lớn tuổi nhập viện dễ bị lẫn lộn và sảng nhất là khi họ đã bị suy giảm tri thức từ trước. Bà NTT tuy sang Mỹ đã 15 năm nhưng chỉ ở trong nhà, sinh họat với con cháu, nói tiếng Việt, ăn cơm Việt nam. Chồng của bà 86 tuổi mới chết tại bệnh viện này vì tai biến mạch não. Nay phải vào bệnh viện, thấy những người lạ, không nói cùng ngôn ngữ, bà rất sợ. Bà không ăn được, không ngủ được, rất sợ thử máu, có lúc thấy máu chẩy ngược lên trong dây truyền dịch bà tưởng “người ta hút hết máu” nên lo sợ đòi về.
Tình trạng lẫn lộn và sảng ở bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện thường xảy ra, gây nhiều biến chứng và tăng chi phí điều trị. Sảng do nhiều nguyên nhân: bệnh căn bản, mất định hướng, tác dụng phụ của thuốc, thiếu ngủ, rối lọan nước điện giải, bất động. Cách điều trị tốt nhất là loại bỏ những yếu tố gây lẫn lộn và sảng, tạo môi trường yên tĩnh, cần tái định hướng bệnh nhân về thời gian địa điểm, cho biết về những việc sẽ làm, tránh thay đổi nhân viên phục vụ, cần sự có mặt của thân nhân để bệnh nhân không cảm thấy xa lạ, lọai bỏ những thuốc có thể gây sảng, bù đủ nước và điện giải, thở oxy, tránh cột bệnh nhân trừ một số ít trường hợp bắt buộc như đặt nội khí quản, ống hút dịch vị, tránh dùng thuốc, trong trường hợp bắt buộc nên chọn thuốc chống cuồng thần loại haloperidol uống hoặc tiêm bắp, benzodiazepine là thuốc đứng hàng thứ hai vì có thể gây phản ứng nghịch kích động, suy hô hấp hoặc buồn ngủ, và làm tăng triệu chứng. Các xử trí để ngăn ngừa và điều trị sảng là một tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng phục vụ của một bệnh viện.

MÁY VẮT SỮA KỸ THUẬT CAO

Một gã nông dân đặt mua một máy vắt sữa kỹ thuật cao. Vì thiết bị này được giao đến trong lúc vợ đi xa vắng nhà nên hắn quyết định thử trên người hắn trước.

Vì vậy, hắn nhét “của quý” của hắn vào trong thiết bị, bật công tắc và mọi việc tiếp theo đều hoàn toàn tự động.

Chẳng bao lâu, hắn nhận ra rằng cái máy này đem đến cho hắn nhiều khoái lạc hơn cả vợ hắn.

Tuy nhiên, khi tàn cuộc vui, hắn sớm nhận ra là hắn không thể lấy cái máy ra khỏi “của quý” được.

Hắn đọc sổ tay hướng dẫn nhưng không tìm thấy thông tin hữu ích nào hướng dẫn cách tháo máy ra khỏi người hắn. Hắn thử bấm tất cả các nút trên máy nhưng vẫn không hiệu quả. Cuối cùng, hắn quyết định dùng điện thoại di động gọi qua đường dây nóng cho bộ phận dịch vụ khác hàng của nhà cung cấp (May nhờ ơn trời đã có điện thoại di động!).

- “Xin chào, tôi vừa mua một máy vắt sữa của công ty. Nó hoạt động rất tuyệt vời, nhưng làm sao tôi tháo nó khỏi bầu vú bò đây?”

Đại diện bộ phận dịch vụ khách hàng trả lời:

- “Đừng lo, máy này sẽ tự động nhả ra khi nào thu được 9 lít”.

HIGH – TECH MILKING MACHINE

A farmer ordered a high-tech milking machine. Since the equipment arrived when his wife was out of town, he decided to test it on himself first.
So, he inserted his 'manhood' into the equipment, turned on the switch and everything else was automatic.
Soon, he realized that the equipment provided him with much more pleasure than his wife did.
When the fun was over, though, he quickly realized that he couldn't remove the instrument from his 'member'..
He read the manual but didn't find any useful information on how to disengage himself.
He tried every button on the instrument, but still without success.
Finally, he decided to call the supplier's Customer Service Hot Line with his mobile phone (Thank god for mobile phones!).
'Hello, I just bought a milking machine from your company. It works fantastic, but how do I remove it from the cow's udder?'
'Don't worry,' replied the customer service rep.
'The machine will release automatically once it collected two gallons *.'

* Hiện tại: Gallon của Anh thường được gọi là British Imperial gallon hoặc là Imperial gallon = 4,546 lít khác với gallon của Mỹ = 3.785 lít.

Bùi Công Trường sưu tầm và chuyển ngữ