TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Sốc Nhiễm Trùng

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Viêm mô tế bào (ảnh minh hoạ)

Trường hợp bệnh lý
Ông Ng.v.X. 67 tuổi có tiền căn tiểu đường, suy tim, bệnh phổi mãn (COPD), một tuần trước nhập viện ra vườn bị kiến lửa đốt ở cổ chân phải. Vết đốt sưng đỏ và ngứa. Ông gãi làm trầy da. Vùng da đỏ lan rộng lên đến giữa cẳng chân, trở nên nóng và đau làm cho đi lại khó khăn. Ông mệt, nằm một chỗ, kém ăn, được đem đến cấp cứu và nhập săn sóc tích cực.
Khi nhập viện, ông biết nhưng lẫn lộn, không kể được bệnh sử; nhiệt độ 36.1 mạch 128, áp huyết 58/42, nhịp thở 22/p, da lạnh, toát mồ hôi, tím tái, cẳng chân phải sưng đỏ nóng, đau, rỉ nước vàng, mỏm tim ở khe sườn 5, 2cm ngoài đường giữa đòn, nhịp nhanh đều có tiếng ngựa phi, phổi thì thở ra kéo dài; Xét nghiệm: Bạch cầu 2.400, đa nhân trung tính 94,9%, bạch cầu non (Band) 28%, Huyết sắc tố 12.2g, hematocrit 41.5%, tiểu cầu 163 ngàn, Na huyết thanh 133 mEq/l K 3,9 Cl 98 bicarbonate BUN 52 creatinin 1.6 đường huyết 158mg/dl Protein toàn phần 7.6, albumin 2.6 bilirubin toàn phần 1.9, D-dimer 6.2, ProBNP 70.000, EKG nhanh xoang thay đổi ST không chuyên biệt, phim ngực: tim to toàn diện, phổi trong, các chất khí trong máu động mạch khi thở không khí thường: pH 7,346 pCO2 31.2 pO2 59.7 Bicarbonate 16.7 bão hòa O2 90.0, thông tiểu chỉ có 30 ml nước tiểu có ít đạm, tế bào lát tầng, đường và keton âm.

Chẩn đoán
Viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, tiểu đường loại 2, cao áp huyết, suy tim do xơ vữa động mạch, nghẹt phổi mãn, suy hô hấp cấp, suy thận cấp, loại bỏ viêm tắc tĩnh mạch chân và thuyên tắc mạch máu phổi.

Xử trí
Bệnh nhân được cấy máu hảo khí và hiếm ở 2 chỗ khác nhau, thở oxy 100% qua mặt nạ, ăn 3000 calories, giảm đường mỡ và muối, thử đường huyết trước khi ăn và khi đi ngủ, điều trị bằng insulin thường, dùng thang liều lượng tính theo công thức: [đường huyết-100] chia cho 30 = đơn vị insulin để tiêm dưới da khi đường huyết trên 150. Tiêm TM sau cấy máu azithromycin 500mg mỗi 24 giờ, metronidazole 500mg mỗi 8 giờ, truyền dịch đẳng trương 125ml/giờ, tiêm dưới da lovenox 1mg/kg mỗi 24 giờ.

Diễn tiến
12 giờ sau nhập viện nước tiểu 200ml, tĩnh mạch cổ nổi ở 45 độ, phổi có một ít ran nổ ở đáy phải, phim ngực cho thấy phù mô kẽ nhẹ, X quang không có tổn thương xương cẳng chân, cấy máu sơ bộ mọc cầu trùng Gram + dạng chuỗi (streptococcus pyogenes), siêu âm tĩnh mạch chân không có viêm tắc tĩnh mạch, siêu âm tim: bệnh tim giãn nở, chức năng thất trái giảm nặng với chỉ số tống xuất thất trái EF 12%.
Xử trí: thay azithromycin và metronidazole bằng Ancef 1 g TM mỗi 8 giờ, Levaquin 500mg TM mỗi 24 giờ; norpinephrine nhỏ giọtTM để giữ áp huyết tâm thu trên 100mgHg, thêm digoxin TM 0,125mg/ngày lovenox 30mg/ngày, Inderal 1mg TM mỗi 8 giờ tiếp tục bằng metoprolol 5mg TM mỗi 6 giờ, giảm dịch truyền còn 75ml/giờ, bumetanide 2mg TM, tiếp tục 1mg/12 giờ. Ngày thứ 2 sau nhập viện bệnh nhân tỉnh hơn, nhiệt độ 36.2, nhịp tim 131, áp huyết 137/77 lượng nước nhập 2380ml, xuất 1102ml, Na 134 K 4.7 Cl 103 Bicarbonate 20 BUN 61 creatinin 2.1 đường huyết 111, lọc cầu thận 30L, ABG (100%) pH 7, 328 pCO2 33,5 pO2 110,3 HCO 3 17, 2 Base deficit 7,7 mmol bão hòa O2 97% thở máy qua mặt nạ với áp xuất dương (Bilevel Positive Airway Pressure- BPAP).

Nhận xét
Trường hợp này cho thấy:

1) Ngày càng có nhiều bệnh nhân bị các bệnh mãn tính liên hệ đến nhiều phủ tạng.

2) Viêm mô tế bào thường gặp, nhất là ở người bị tiểu đường vốn đã có bệnh động mạch và bệnh thần kinh ngoại biên khiến được phát hiện và điều trị chậm. Khỏang 80% các trưởng hợp do cầu trùng Gram dương, thông thường là streptococci huyết giải beta thuộc nhóm A, B, C, G và F; tiếp theo là staph. aureus, MRSA và vi trùng Gram âm hảo khí.

3) Sốc nhiễm trùng dễ xảy ra trên cơ địa bệnh mãn tính và suy kiệt, giảm miễn dịch. Bệnh nhân lớn tuổi suy kiệt có thể bị nhiễm trùng mà không sốt, bạch cầu không tăng.

4) Điều trị sốc cần mau lẹ chính xác và có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa.
Cần đảm bảo hô hấp bồi hoàn đủ nước, sau khi đã bù đủ dịch cần dùng chất vận mạch. Cần loại bỏ ổ nhiễm và dùng kháng sinh thích hợp. Bắt đầu kháng sinh sớm và phù hợp quyết định dự hậu, cần bắt đầu bằng kết hợp kháng sinh phổ rộng hướng vào các loại vi trùng có khả năng là nguyên nhân gây bệnh dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng và điều chỉnh sau khi có kết quả cấy vi trùng.

5) Sau khi đã bù đủ thể tích mà tình trạng không cải thiện, cần dùng chất vận mạch. Trong sốc nhiễm trùng tăng động (hyperdynamic septic shock) bệnh nhân bị hạ huyết áp, giảm sức cản của mạch máu ngoại biên và tăng chỉ số tim (cardic index) da ấm (warm sepsis) nên dùng norepinephrine vì có tác dụng trên thụ thể alpha-1 và beta-1do đó tăng co mạch mạnh, tăng áp suất động mạch trung bình (Mean Arterial Pressure-MAP) và tăng cung lượng tim nhẹ. Trong sốc nhiễm trùng giảm động như trong trường hợp này, bệnh nhân có đầu chi lạnh (cold sepsis), hạ áp huyết, giảm nhẹ sức cản của mạch máu ngoại biên và giảm chỉ số tim, theo lý thuyết nên dùng dopamine để tăng MAP vì dipamine tăng nhẹ sức cản ngoại biên tuy nhiên dopamine có nhiều tác dụng phụ và thường cần kết hợp với một chất vận mạch khác nữa do đó cũng vẫn nên dùng norepinephrine.

6) Điều trị sốc nhiễm trùng với corticosteroid là một vấn đề cần nghiên cứu. Ý kiến chuyên môn cho rằng dùng corticosteroid có lợi đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng nặng, áp huyết tâm thu dưới 90 mmHg hơn một giờ sau khi đã bù đủ dịch và điều trị bằng chất vận mạch. Cách điều trị là dùng hydrocortisone 50 mg TM mỗi 6 giờ hoặc 100 mg TM mỗi 8 giờ kéo dài trong 7 ngày.

7) Bệnh nhân bị suy hô hấp cấp, hạ oxy huyết, suy tim, bệnh cơ tim giãn nở do xơ vữa động mạch với EF12%, tình trạng suy tim mất bù do sốc và phù mô kẽ phổi, được hạn chế dịch, thở BPAP, điều chỉnh nồng độ oxy, digoxin và ức chế bêta một cách thận trọng.

8) Giảm chức năng thận vì tổn thương thận cấp tính (acute kidney injury). Bệnh nhân vô niệu trong 12 giờ, creatinin 1.6mg/dl khi nhập viện, tăng lên 2.1 sau 24 giờ, lọc cầu thận ước lượng 30L, được coi là bị tổn thương thận cấp tính giai đoạn 3, được xử trí bằng bù dịch, quân bằng lượng dịch xuất-nhập. Các nghiên cứu cho thấy rằng truyền dopamine liều thấp (0.5-3 mcg/kg/p) không bảo vệ chống lại tổn thương thận mà lại có nhiều tác dụng phụ có hại như gây lọan nhịp tim, thiếu máu cơ tim, thiếu máu cục bộ ở ruột làm cho vi trùng đường ruột dễ xâm nhập vào máu. Lợi tiểu tác dụng trên quai Henle có thể làm tăng lượng nước tiểu tuy nhiên không thay đổi tiến trình của suy thận. Bệnh nhân này đã được dùng lợi tiểu tác dụng trên quai Henle ngắn hạn để tăng nước tiểu vì bệnh nhân đồng thời cũng bị suy tim mất bù và phù phổi bán cấp.

9) Cần kiểm soát đường trong máu tích cực. Các báo cáo cho thấy rằng đường huyết cao trong hồi sinh cấp cứu liên hệ với tử vong tuy rằng đường huyết cao cũng có thể chỉ là một yếu tố phản ảnh tình trạng trầm trọng của bệnh. Ý kiến chuyên môn khuyên nên giữ đường huyết trong giới hạn từ 140-180 mg/dl

10) Đối với bệnh nhân suy hố hấp cấp không quên nghĩ đến thuyên tắc mạch máu phổi và điều trị dự phòng các bệnh nhân có nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch cao.