Lựa Chọn Thuốc Vận Mạch trong Sốc Nhiễm Trùng

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Sốc nhiễm trùng là hậu quả của sự tác động của các chất trung gian hóa học trong phản ứng viêm trên hệ tuần hoàn làm giảm sự tưới máu của các mô. Cơ chế gây bệnh đầu tiên của sốc nhiễm trùng là sự giãn mạch, thoát dịch từ khu vực nội mạch ra mô kẽ và tăng cung lượng tim. Dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sinh cấp cứu, tỉ lệ tử vong trung bình của sốc nhiễm trùng vẫn còn ở khoảng 40%.

1). Sự điều trị nhằm ưu tiên ổn định tình trạng hô hấp và tiếp theo là cải thiện sự tưới máu mô. Mục tiêu của sự điều trị nhằm đem áp suất động mạch trung bình lên trên 65 mmHg, độ bão hòa của oxyhemoglobin trong máu tĩnh mạch trên 70%, lưu lượng nước tiểu trên 0. 5 ml/kg/giờ. Để đạt mục đích đó các hướng dẫn điều trị đều nhấn mạnh đến sự tích cực bồi hoàn thể tích lưu thông và điều trị nguyên nhân nhiễm.
Sau khi đã bù đủ thể tích lưu thông mà chưa đạt mục tiêu cần dùng đến chất vận mạch.

2). Ý kiến chuyên môn còn phân tán trong việc dùng các chất vận mạch trong điều trị sốc và sốc nhiễm trùng. Ý kiến đồng thuận của 55 nhà chuyên môn năm 2008 cho rằng nên ưu tiên chọn lựa norepinephrine hoặc dopamine để duy trì áp suất động mạch trung bình bằng hay trên 65 mmHg (Dellinger RP và csv, Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2008, Intensive Care Med 2008 Jan; 34 (1)). Holmes CL và csv kiểm điểm các báo cáo trong năm 2008 kết luận rằng chưa có bằng chứng cho thấy ưu thế của một chất vận mạch nào và có thể dùng norepinephrine, vasopressin, terlipressin, phenylephrine hay epinephrine một cách an toàn và đạt kết quả giống nhau (Current Opinion in Critical Care, Oct. 2009, 15, (5)).
Trong một báo cáo đăng trên New Engl. J. Med, 2010, 362 (4), De Backer và csv so sánh tác dụng của sự điều trị bằng dopamine và norepinephrine trên 1679 bệnh nhân bị sốc gồm 1044 sốc nhiễm trùng 280 sốc do tim , 263 sốc do giảm thể tích cho thấy kết quả giống nhau tuy rằng nhóm bệnh nhân điều trị bằng dopamine có tỉ lệ rối loạn nhịp tim cao hơn nhóm điều trị bằng norepinephrine.

3). Sơ lược về thụ thể adrenergic. Các thụ thể adrenergic liên hệ đến sự vận mạch là thụ thể alpha-1, beta-1, beta-2, và thụ thể dopaminergic.
Thụ thể alpha-1 có mặt ở thành mạch và làm co mạch mạnh, cũng có ở cơ tim làm tăng sự co thắt và dẫn truyền; thụ thể beta-1 có mặt chủ yếu ở cơ tim, tăng sự co thắt và tính dẫn truyền, thụ thể beta-2 làm giãn mạch. Thụ thể dopaminergic có mặt ở thận, tạng phủ vùng bụng, động mạch vành và mạch máu não mà sự kích thích làm giãn mạch. Một loại thụ thể dopaminergic làm co mạch bằng cách làm tăng tiết norepinephrine.

4). Các chất vận mạch:
- Phenylephrine (neosynephrine) có tác dụng alpha thuần túy, làm co mạch tăng huyết áp và sức cản ngoại biên, có lợi trong tình trạng hạ áp huyết và giảm sức cản ngoại biên như như sốc nhiễm trùng, rối loạn hệ thần kinh, hạ áp do gây mê;
- Norepinephrine (levophed) tác dụng trên thụ thể alpha-1 và beta-1 làm co mạch mạnh và tăng cung lượng tim nhẹ, phản xạ làm chậm nhịp tim do tăng áp huyết vô hiệu hóa tác dụng nhanh nhịp tim, thường dùng trong sốc nhiễm trùng;
- Epinephrine tác dụng mạnh trên thụ thể beta-1, trung bình trên thụ thể beta-2 và alpha-1, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, thường dùng trong sốc phản vệ, như lựa chọn thứ hai trong sốc nhiễm trùng;
- Dopamine với liều nhẹ (1-2 mcg/kg/p) tác dụng chủ yếu trên thụ thể dopamine-1 làm giãn mạch ở động mạch thận, ruột, não và tim, với liều trung bình (5-10 mcg/kg/p) kích thích thụ thể beta-1 làm tăng cung lượng tim, với liều cao trên 10 mcg/kg/p kích thích các thụ thể alpha làm co mạch, tăng sức cản ngoại biên, thường dùng trong hạ áp do nhiễm trùng và suy tim bắt đầu bằng liều nhỏ điều chỉnh lên dần để đạt hiệu quả;
- Dobutamine kích thích thụ thể beta-1làm tăng cung lượng tim, hiệu quả tác dụng alpha và beta-2 nhẹ cùng với tăng cung lượng tim gây giãn mạch, tác dụng chung là tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại biên, dùng trong suy tim kháng trị và sốc do tim, không nên dùng trong sốc nhiễm trùng vì nguy cơ hạ huyết áp;
- Vasopressin là kích thích tố kháng lợi niệu và terlipressin có tác dụng vận mạch có thể dùng trong sốc nhiễm trùng kháng trị.

5). Ứng dụng lâm sàng. Theo Nalaka Goonneratne và csv (Uptodate, 2010 vers. 18.2), sự lựa chọn thuốc vận mạch tùy thuộc ở tình trạng tăng động (hyperdynamic) hay giảm động (hypodynamic) của sốc nhiễm trùng.
Trong sốc tăng động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm sức cản ngoại biên, tăng cung lượng tim, đầu chi ấm (warm sepsis), thuốc vận mạch tác dụng alpha làm co mạch như norepinephrine và phenylephrine có hiệu quả hơn cả.
Trong sốc giảm động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm nhẹ sức cản ngoại biên, giảm cung lượng tim, đầu chi lạnh (cold sepsis), dopamine có thể được ưu tiên lựa chọn vì làm tăng áp huyết động mạch trung bình và giảm nhẹ sức cản ngoại biên tuy nhiên vì dopamine hay gây lọan nhịp và thường không đạt mục tiêu khi dùng đơn độc do đó vẫn nên chọn norepinephrine.
Liều dopamine nhỏ 1-3 mcg/kg/p (“renal dose”) không chứng tỏ có lợi ở người, mặt khác lại có thể gây hạ áp huyết và mạch nhanh, cách bảo vệ thận tốt là nâng áp huyết động mạch trung bình trên 65 mmHg và không gây co mạch thái quá.

Trước đây có quan ngại cho rằng các chất vận mạch như norepinephrine vì làm co mạnh nên tăng nguy cơ tử vong, trong thực tế sốc và sốc nhiễm trùng vốn có nguy cơ gây tử vong cao, việc dùng chất vận mạch là cần thiết để duy trì sự tuần hoàn trong khi điều trị nguyên nhân cơ bản để ổn định tình trạng.

xem thêm : một trường hợp sốc nhiễm trùng