Thy anh
BỆNH ÁN
Ông X. 56 tuổi, đến khám bệnh định kỳ tại phòng khám chuyên khoa thận-nội tiết.
Ông mắc bệnh đái tháo đường típ 2 đã 8 năm, đã có biến chứng thận; ông hút thuốc lá 15 điếu/ ngày trong 25 năm, đang được điều trị perindopril 8 mg/ngày, metfofmin 1g X 3/ngày, atorvastatin 40 mg/ngày, gliclazide 80 mg X 3 /ngày, aspirin 100 mg/ ngày và hydrochlorothiazide 25 mg/ngày.
Huyết áp tư thế nằm đo ở tay (P) 142/88 mmHg , cân nặng 82kg.
Phân tích nước tiểu bằng que nhúng dipstick kết quả protein (++), hồng cầu (++), glucose (trace), keton (-). Xem lại hồ sơ bệnh án các lần khám trước: xét nghiệm không có tiểu máu vi thể.
CÂU HỎI 1
Nếu được chẩn đóan là: TIỂU MÁU VI THỂ KHÔNG TRIỆU CHỨNG, câu trả lời nào sau đây là câu đúng?
a/ chẩn đoán đó được định nghĩa khi tiểu ra 2 đến 5 hồng cầu trên một quang trường có độ phóng đại lớn (HPF/ High Power Field))
b/ gắng sức thể lực hoặc tập thể dục có thể gây tiểu máu vi thể thoáng qua.
c/ điều trị lâu dài với clopidogrel là một nguyên nhân.
d/ đây là một tình huống thường gập trong cộng đồng
GIẢI ĐÁP
B, C và D
GIẢI THÍCH
Tiểu máu đơn độc (không kèm tiểu đạm, không có trụ hoặc các tế bào khác trong cặn lắng nước tiểu) thường do chảy máu trong hệ niệu. Người bình thường, mỗi ngày có thể tiểu ra đến 2 triệu hồng cầu trong nước tiểu. Tiểu máu vi thể được định nghĩa khi tiểu từ 2 đến 5 hồng cầu trên một quang trường có độ phóng đại lớn, số lượng này đủ để phát hiện (+) bằng que thử dipstick. Nguyên nhân tiễu máu thường gập là sỏi thận, ung thư thận và đường tiểu, nhiễm trùng tiểu (viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt), và chấn thương hệ niệu. Tiểu máu vi thể không triệu chứng, thoáng qua, là tình huống thường gập trong cộng đồng, có thể do máu kinh nguyệt, do sốt, dị ứng, gắng sức thể lực hoặc do chấn thương. Môt nghiên cứu đánh giá tình trạng tiểu máu vi thể không triệu chứng được tiến hành ở Úc (AusDiab - Australian diabetes, Obesity and Lifestyle study), trên 11 ngàn người Úc, cho thấy tiểu máu vi thể (được định nghĩa > 10 X 10 6 hồng cầu/L) có tần suất 4.6%, cũng giống kết quả thống kê từ nhiều quốc gia khác.
Điều trị lâu dài bằng các thuốc kháng đông hoặc chống ngưng kết tiểu cầu không phải là một nguyên nhân độc lập của tiểu máu, do đó, nếu tiểu máu xuất hiện trên các bệnh nhân này, ta nên làm các xét nghiệm chuyên sâu để tìm nguyên nhân khác.
CÂU HỎI 2
Khi phân tích một trường hợp tiểu máu vi thể bằng dipstick, kết quả (+) có thể xảy ra do:
a/ ly giải cơ vân
b/ tán huyết nội mạch
c/ đang điều trị lợi tiểu
d/ nhiễm trùng tiểu
e/ đang điều trị ascorbic acid
GIẢI ĐÁP
A, B và D
GIẢI THÍCH
Xét nghiệm được sử dụng nhiều nhất để chẫn đoán tiểu máu vi thể là xét nghiệm bằng dipstick. Test này căn cứ vào sự đổi mầu theo thời gian của chất đệm trên que thử khi bị oxy hóa bởi peroxide có trong hemoglobin tự do (Hb phóng thích ra từ hồng cầu), chất đệm sẽ chuyển từ mầu vàng sang xanh lá cây, nếu kết quả dương tính. Tuy nhiên, vì phản ứng của dipstick tùy thuộc vào sự hiện diện của heam tự do nên cũng cho kết quả dương tính (+ giả) khi tiểu myoglobin (ly giải cơ vân), tiểu hemoglobin (tán huyết nội mạch), Kết quả dương tính giả (#16%) cũng có thể do sự hiện diện trong nước tiểu của povidone-iodine và các chất oxy hóa như chất tẩy hypoclorite hoặc men peroxidase của vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu.
Kết quả âm tính giả khi que thử không được bảo quản tốt (để que tiếp xúc với không khí lâu dài vì lọ chứa bị hở), khi xét nghiệm quá muộn, hoặc trước đó bệnh nhân có uống ascorbic acid hoặc do nước tiễu loãng quá (sử dụng thuốc lợi tiểu). Độ nhạy và độ chuyên biệt cuả xét nghiệm lần lượt # 91% và 99%.
Các chất màu trong thực phẩm, củ cải đỏ, một số loại thuốc (vd:metronidazon, rifampicin) có thể biến nước tiểu thành màu cam hoặc đỏ nhưng kết quả dipstick vẫn (-).
Tóm lại, dipstick có thể dùng để tầm soát hồng cầu trong nước tiểu, nhưng để chẩn đoán xác định có thật sự tiểu ra hồng cầu hay không ta nên phân tích cặn lắng nước tiểu.
CÂU HỎI 3
Khi mới phát hiện bệnh nhân này bị tiểu máu vi thể bằng que dipstick, bước xử trí nên làm tiếp theo là:
a/ không cần làm gì thêm vì đây là bệnh cảnh điển hình của bệnh thận do đái tháo đường.
b/ nên tầm soát ngay bằng siêu âm thận
c/ nên cấy nước tiểu giữa giòng
d/ xét nghiệm huyết thanh tầm soát các bệnh lý tự miển
e/ kiểm tra lại nước tiểu với que dipstick nếu không thấy bệnh nhân có triệu chứng gì đặc biệt.
GIẢI ĐÁP
E
GIẢI THÍCH
Tiểu máu vi thể đơn độc thường chỉ thoáng qua và do các nguyên nhân lành tính (tập thể dục, chấn thương, kinh nguyệt ...). Hơn nữa, dipstick cũng có thể cho kết quả dương tính giả. Do đó, nếu không thấy triệu chứng đặc biệt nào kèm theo, ta nên làm lại một đến hai lần xét nghiệm này trước khi quyết định làm các xét nghiệm chuyên sâu khác.
Tiểu máu là triệu chứng rất hiếm gập trong bệnh thận do đái tháo đường, do đó, nếu bệnh nhân bị tiểu máu, ta cần tìm ngay các nguyên nhân khác.
Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán các bệnh tự miễn (ANA, anti ds DNA, ANCA ...) không nên dùng để tầm soát bệnh trên người tiểu máu vi thể khi chưa có một bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, ví du: lupus đỏ hệ thống (SLE), bệnh u hạt Wegener (hồng ban, đau nhiều khớp...)
BỆNH ÁN (tiếp tục . . .)
ông X. được khuyên trở lại sau 1 tuần để kiểm tra nước tiểu bằng dipstick, nhưng ông quên và chỉ trở lại 4 tháng sau. Phân tích nước tiểu lần này có kết quả protein (++) hồng cầu (++) glucose (trace) ketone(-). Bác sĩ không loại trừ được một trường hợp tiểu máu liên tục nên cho xét nghiệm ngay cặn lắng nước tiểu và cấy nước tiểu. Kết quả hồng cầu/ nước tiểu 100X 10 6 /L , số lượng bạch cầu bình thường (< 10X 10 6 / L) và kết quả cấy nước tiểu không mọc. Bác sĩ cũng đề nghị phòng xét nghiệm khảo sát hình dạng hồng cầu trên kính hiển vi tương phản pha (phase-contrast microcrospy) để phân biệt tiểu máu này là tử cầu thận hay không phải cầu thận. Kết quả có # 10% hồng cầu biến dạng kèm vài trụ hyaline.
 |
| hồng cầu biến dạng/kính hiển vi tương phản pha |
CÂU HỎI 4
với kết quả xét nghiệm hồng cầu trên kính hiển vi tương phản-pha , khẳng định nào dưới đây là đúng?
a/ kết quả 10% hồng cầu biến dạng chứng tỏ tiểu máu vi thể xuất phát từ cầu thận
b/ kết quả 90% hồng cầu không bị biến dạng chứng tỏ tiểu màu vi thể không phải từ cầu thận
c/ kết quả 30% hồng cầu biến dạng chứng tỏ tiểu máu vi thể xuất phát từ cầu thận
d/ Với các nhân viên xét nghiệm và khoa xét nghiệm có nhiều kinh nghiệm, xét nghiệm này có thể tiên đoán được vị trí, nguồn gốc của tiểu máu đúng > 85%.
GIẢI ĐÁP
B và D
GIẢI THÍCH
Khảo sát hình dạng hồng cầu bằng kính hiển vi tương phản pha là một xét nghiệm rất tốt để phân biệt tiểu máu từ cầu thận hay không phải từ cầu thận. Các hồng cầu không bị biến dạng sẽ có hình dạng bình thường và bờ đều đặn giống nhau, các hồng cầu biến dạng sẽ có hình dạng to nhỏ không đều và bờ nhăn nheo. Khi số hồng cầu không bị biến dạng chiếm ưu thế ( >80% tổng số hồng cầu), tiểu máu được xem là không phải từ cầu thận. Khi hồng cầu biến dạng chiếm ư thế(>80% tổng số hồng cầu), tiểu màu được xem là từ cầu thận, đặc biệt các bệnh nhân này thường có thêm bệnh cảnh lâm sàng của viêm cầu thận như: tăng huyết áp, tiểu đạm và suy thân. Do đó, nếu được khảo sát sớm từ đầu, ta có thể tránh được nhiều xét nghiệm không cần thiết. Tuy nhiên, để kết quả được chính xác, ta phải lấy nước tiểu thật mới để hồng cầu không bị ly giải (xét nghiệm trong vòng 2 giờ) và các kết quả cũng thay đổi từ lần này sang lần khác do sai số chủ quan của các nhân viên xét nghiệm khác nhau ( do đó, chỉ nên làm bởi một xét nghiệm viên thật kinh nghiệm).
CÂU HỎI 5
Trụ hồng cầu trong nước tiểu:
a/ được thành lập ở ống gần của nephron
b/ thường gập ở các bệnh nhân bệnh sơ chai cầu thận khu trú từng phần
c/ thường gập ở các bệnh nhân suy thận do viêm các mạch máu nhỏ
d/ có thể gập trên người khỏe mạnh
e/ chứa protein Tamm-Horsfall
GIẢI ĐÁP
C và E
GIẢI THÍCH
Các trụ trong nước tiểu là các mảnh gelatin có chứa các tế bào hoặc không có tế bào. Trụ được thành lập từ một đoạn ngắn của mổi nephron. Trụ không được thành lập từ các phần xa hơn cũa hệ niệu. Do đó, trụ hồng cầu hoặc trụ hemoglobin chứng tỏ nguồn gốc từ cầu thận của tiểu máu. Khẵng định này sẽ càng chắc chắn hơn nếu có kẻm tiểu đạm và số lượng hồng cầu biến dạng chiếm tỷ lệ cao.
Các trụ hồng cầu hoặc các trụ khác trong nước tiểu được thành lập từ ống lượn xa hoặc từ ống góp (không phải từ ống gần và quai henle) vì chính nhánh lên quai henle tiết ra mucoprotein Tamm-Horsfall. Protein này, khi gập thành phần nước tiểu đủ đậm đặc (d >0.010 g/ml) và đủ độ acid (pH < 6) sẽ chuyển thành gelatin và đóng khuôn theo lòng ống thận của nephron tạo ra các trụ. Trụ hyalin chỉ chúa toàn protein Tamm-Horsfall có thể gập trong nước tiểu người bình thường. Trái lại, trụ hồng cầu chỉ xuất hiện khi mắc các bệnh cầu thận có tiểu máu, do các tế bào hồng cầu từ cầu thận bị bắt dính vào protein Tamm-Horsfall rồi xuất hiện trong nước tiểu. Trụ hồng cầu thường gập trong các bệnh viêm cầu thận như viêm cầu thận tăng sinh liềm (thường do bệnh viêm các mạch máu nhỏ), bệnh cầu thận do kháng thể kháng màng nền và các bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch khác. Các bệnh cầu thận không có viêm như xơ chai cầu thận khu trú từng phần, bệnh cầu thận màng hoặc bệnh cầu thận do đái tháo đường thường không có trụ hồng cầu trong nước tiểu. Nếu một bệnh nhân đã bị bệnh thận đo đái tháo đường lại xuất hiện trụ hồng cầu trong nước tiểu, ta phải chẩn đoán bệnh nhân này có thể đã bị chồng thêm một bệnh viêm cầu thận khác (ví dụ viêm cầu thận tăng sinh liềm tế bào).
CÂU HỎI 6
Các chĩ định có thể làm sinh thiết thận ở người trưởng thành khi có tiểu máu vi thể là:
a/ creatinin máu 160 µmol/L
b/ kèm tiểu đạm > 1g/ ngày
c/ có trụ rộng trong nước tiểu
d/ chiểu dải đo giữa 2 cực cũa thận 7 cm trên siêu âm
e/ có trụ hồng cầu trong nước tiểu
GIẢI ĐÁP
A, B và E
GIẢI THÍCH
Sinh thiết thận được tiến hành tại bệnh viện thường là sinh thiết mù (blind biopsy), được hướng dẩn bởi siêu âm. Nguyên tắc chung của chỉ định sinh thiết thân gồm: bệnh thận phải là bệnh lý của nhu mô cả 2 thận với sang thương lan tỏa va, chỉ có kết quả sinh thiết mới giúp quyết định được tiên lượng hoặc phương pháp điều trị đúng.
Một trong những chỉ định sinh thiết thận trên các bệnh nhân tiểu máu vi thể là các bệnh nhân được chẩn đoán viêm cầu thận đang tiến triển mà tiên lượng bệnh nhân sẽ phụ thuộc rất nhiều vào thuốc ức chế miễn dịch để ngăn ngừa suy thận. Các bệnh nhân này thường có tiểu đạm, trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng trong nước tiểu, suy thận, cao huyết áp và lâm sàng thường có các biểu hiện của bệnh hệ thống tự miễn như lupus đỏ, viêm mạch máu.
Kích thước 2 thận teo nhỏ (chiều dài < 8 cm) hoặc có trụ rộng trong nước tiểu chứng tỏ 2 thận đã bị xơ hóa nhiều, bệnh thận mạn đã tiến triển không thể hồi phục, không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch, do đó không cần sinh thiết nữa. Trụ rộng phát sinh từ các ống thận teo nhưng dãn rộng do bệnh thận mạn tiến triển đã lâu.
BỆNH ÁN (tiếp tục . . .)
Bác sĩ cho ông X. siêu âm bụng: chiều dài thận P 12 cm, thận T 11,5 cm. Bờ thận mềm mại, chủ mô còn phân biệt rõ với trung tâm. Tiền liệt tuyến bình thường nhưng thể tích nước tiểu còn tồn đọng trong bàng quang sau khi đi tiểu # 30 cc. Ông được hội chẩn chuyên khoa ngoại tiết niệu làm nội soi bàng quang để loại trừ u bàng quang.
CÂU HỎI 7
Yếu tố nào dưới đây là nguy cơ của ung thư bàng quang?
a/ công nhân nhà máy vỏ ruột xe
b/ công nhân nhà máy sơn
c/ tiếp xúc thường xuyên với asbestos
d/ tiền căn được điều trị cyclophosphamide
e/ thường sử dụng các loại đường nhân tạo
GIẢI ĐÁP
A, B và D
GIẢI THÍCH
Tần suất ung thư bàng quang ở đàn ông cao gấp 2,5 lần ở phụ nữ. tần suất cũng tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 60 và 70. Các yếu tố nguy cơ: thuốc lá (tăng gấp 3 lần), lạm dụng thuốc giảm đau (phenacetin), tiền căn sử dụng cyclophosphamide, tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp (như các amine thơm, phẩm nhuộm aniline, nitrite và nitrate trong cao su, công nghẹ sơn và vải sợi), chất dẻo, than đá, hắc ín và nhựa đường. Kích thích mạn tính bàng quang như đặt ống thông tiểu lưu, viêm mạn tính bàng quang do Schistosoma heamatobium hoặc xạ trị vùng chậu cũng là yếu tố nguy cơ.
Uống cà phê, trà hoặc đường nhân tạo chưa được chứng minh là nguy cơ của ung thư bàng quang.
