Thứ Sáu, 17 tháng 2, 2012

TÌM HIỂU VỀ CÁI CHẾT - KỲ 2

BS Nguyễn Quý Khoáng   (4 tháng 2 năm 2012)

Chiến thắng cuả thần chết - tranh cuả hoạ sĩ Pieter Bruegel the Elder (1525 - 1569)

 
III-CHẾT LÀ GÌ ?
A-CHẾT LÂM SÀNG (theo Y Học)
    Khi mũi hết thở,tim ngưng đập ,mất ý thức,đồng tử không phản xạ với ánh sáng khi chiếu vào.
B-CHẾT THẬT SỰ (theo Đạo Phật)
     Theo Đạo Phật,Chết thật sự  là khi thần thức rời bỏ thể xác để vào cõi Trung giới,tức là nơi tạm trú của những vong linh chờ đi tái sinh .      
 1/Phật giáo Nguyên thủy  không chấp nhận sự hiện hữu của thể dạng trung gian (antarabhava). Dòng tiếp nối liên tục của tri thức (continuum of consciousness) trực tiếp chuyển tải nghiệp của một cá thể từ cái chết sang sự sinh (thụ thai) không có sự gián đoạn nào tức không trải qua một thể dạng trung gian nào cả. Sự « chuyển tiếp » giữa thể dạng hiện hữu trước sang thể dạng hiện hữu tiếp theo sau xảy ra rất nhanh chỉ trong khoảnh khắc của « một chớp mắt hay một tia chớp ».
Tóm lại Phật giáo Nguyên thủy không quan tâm đến những gì xảy ra giữa cái chết và sự sinh. Có thể đây là một sự thiếu sót, vì khi quan sát và theo dõi diễn tiến  của một cái chết bình thường, người ta thấy quá trình đó không xảy ra đột ngột như một « tia chớp », và đối với sự sinh thì các điều kiện thuận lợi giúp tinh trùng, noãn cầu và dòng tiếp nối liên tục của tri thức kết hợp với nhau không xảy ra trong « chớp mắt ».
2/Phật giáo Đại Thừa :Ngài Thế thân (Vasubandu - thế kỷ thứ III-IV) nêu lên khái niệm về thể dạng trung gian xảy ra giữa cái chết và sự sinh. Thể dạng này tượng trưng bởi một sinh linh cấu tạo bằng « khí » và « tri thức » (consciouness), mang hình hài của cá thể mà nó sắp tái sinh và « sống » được bảy ngày. Sinh linh trong thể dạng trung gian ấy có thể nhận biết được các sinh linh cùng một thể loại với nó. Sau bảy ngày thì nguyên nhân của nghiệp bắt đầu « chín », sinh linh ở thể dạng trung gian trên đây sẽ chuyển sang thể dạng tái sinh trong những điều kiện phù hợp với nghiệp của nó.
Tóm lại trên một khía cạnh nào đó có thể hiểu  A-lại-da thức là dòng tiếp nối liên tục của tri thức (continuum of consciousness) của một cá thể, vận hành xuyên qua thể dạng trung gian. Tan-tra thừa « mô tả » các cơ sở chuyển tải trên đây dưới hình thức các « khí » cực kỳ tinh tế.
 Thời điểm khi xảy ra sự sinh (thụ thai) đánh dấu sự chấm dứt của thể dạng trung gian và xác định sự thâm nhập của tri thức vào phôi vừa được hình thành. Cũng bắt đầu từ thời điểm trên đây phôi hàm chứa một tri thức mới, tượng trưng cho quả phát sinh  từ nghiệp trong các kiếp trước. Thông thường thể dạng trung gian kéo dài 7 ngày, tối đa 49 ngày sau khi chết. Tuy nhiên theo sự tin tưởng của một số tông phái Phật giáo Nhật bản thời gian này có thể lên đến 77 ngày.
3/Theo Phật giáo Tây Tạng)
      Khái niệm về thể dạng trung gian được Tan-tra thừa và nhất là Tối thượng du-già Tan-tra nghiên cứu, tu tập và quảng bá rộng rãi. Tan-tra thừa sử dụng các phương pháp quan sát, phân tích và thiền định để tìm hiểu các hiện tượng liên quan đến quá trình của cái chết và sự sinh để ứng dụng vào việc tu tập. Cái chết theo Tan-tra thừa là một quá trình tan biến tuần tự của thân xác vật chất và tâm thức, các hiện tượng tan biến này được phân loại thành nhiều cấp bậc từ thô thiển đến tinh tế và cực tinh tế.
       Cái Chết theo Tử Thư Tây Tạng là khoảng thời gian kéo dài từ lúc một người tắt thở cho đến khi đương sự theo nghiệp để tái sinh vào một trong 6 đường là Trời,người,thần,súc sinh,ngạ quỷ và địa ngục .Hiểu theo nghĩa này,chết thường có các  giai đoạn là lâm chung,tứ đại tan rã,pháp tính và tái sinh .
3-1/LÂM CHUNG kéo dài từ lúc một người thân của chúng ta ngưng thở,cho đến khi thần thức người ấy bỏ lại thể xác,vào Trung giới hóa thành vong linh hay hương linh.Theo người Trung Hoa,giai đoạn này thường nằm trong khoảng 8 giờ .
Nhưng người Tây Tạng lại nói,nó có thể kéo dài tới 3 ngày rưỡi hay 4 ngày :Khi hơi thở ngưng lại,khí dương từ đỉnh đầu đi xuống và khí âm từ dưới huyệt Đan điền đi lên để hợp thành nguyên khí ở huyệt Gíap Tích,ngang tim .Bấy giờ,người chết thấy một vầng ánh sáng trong ,rực rỡ  gọi là tịch quang của Pháp thân .Khi ánh sáng này biến đi,người ấy sẽ rơi vào bóng tối cận tử và nhìn thấy tịch quang của Pháp thân lần thứ 2 ,trước khi thần thức thoát khỏi thể xác .Nếu người chết không lợi dụng cơ hội này để thoát ly sinh tử thì sẽ lạc vào cõi Trung giới,hóa thành hương linh,mang thân Trung ấm .Thân này có khả năng xuyên qua tường và  di chuyển đồng bộ với tư tưởng của hương linh .Từ lúc mang thân Trung ấm,hương linh lại bị nghiệp lực chi phối và thường phải trải qua 2 giai đoạn là Trung ấm Pháp tính và Trung ấm Tái sinh .
Theo Đại đức Rinpoche thì nếu người sắp qua đời đã nói được những tâm tư nguyện vọng của họ một cách tự nhiên thoải mái thì điều ấy sẽ giúp họ thay đổi được quan niệm sống, thay đổi về cuộc đời mà họ đã từng trải qua để đi vào thế giới khác một cách bình an tốt đẹp . Khi bạn đến thăm người sắp chết, nếu họ nói ra những gì về cá nhân họ, cuộc đời họ, tình cảnh họ, bệnh tình họ... thì đó là những cảm nghĩ riêng tư của họ.  Hãy để cho họ thổ lộ những gì mà họ muốn nói, đừng cản lời họ vào lúc đó.   Không những là không cản trở mà còn khuyến khích, cảm thông với họ, hòa đồng vào với họ một cách ân cần đầy tình cảm ... khi họ nói ra: Có vậy họ sẽ có được cảm giác là khi ra đi họ không cô đơn.  
Phần lớn người sắp qua đời đã thường tha thứ những gì mà người khác đã gây hại cho họ, kể cả kẻ thù mà lúc còn sống họ rất căm giận. Ngay cả nợ nần họ cũng nhớ và muốn giải quyết dứt khoát.Ở phút lâm chung, con người tự nhiên tốt lành hơn, cởi mở hơn, thánh thiện hơn, tất cả như buông xả nên họ dễ dàng tha thứ.  Ngay cả tử tội,trước khi thọ  hình cũng thường tỏ ra ăn năn hối cải những lỗi lầm mà mình đã phạm phải. Theo các Lạt Ma Tây Tạng thì dù người sắp lìa đời đã tạo nhiều ác nghiệp, nhưng lúc sắp mất, họ tỏ ra ân hận, hối tiếc, ăn năn sám hối, mong cầu sự tha thứ thì chắc chắn sẽ phần nào chuyển hoá được nghiệp xấu. Điều luôn luôn cần lưu ý là người sắp qua đời sẽ ra đi một mình nên phút tiễn đưa cần có thân nhân bè bạn để lúc qua đời khỏi cảm thấy bơ vơ lạc lỏng.Vì thế sự lẻ loi đơn độc là điều bất hạnh nhất của người sắp mất.
      Đừng bao giờ thuyết giảng giáo lý của riêng bạn cho người sắp lìa đời, nhất là khi người ấy không cùng tín ngưỡng với bạn.
Điều quan trọng cần nói là bạn bè, người thân khi kề cận bên người sắp qua đời thì đừng bịn rịn, khóc lóc, níu kéo người sắp mất.  Nếu ta cứ tạo  mối thương cảm day dứt thì người sắp qua đời sẽ đau buồn vô cùng khiến họ khó nhắm mắt ; đó chính là điều vô cùng tai hại. Cần nhớ kỹ rằng khi gần tới phút lâm chung, họ cần phải được an ổn tâm hồn, buông xả tất cả, không còn gì vướng bận vào giai đoạn quan trọng đó.
3-2/SỰ TAN RÃ CỦA TỨ ÐẠI
 Chết chính là sự hủy hoại của cơ thể.  Theo các Kinh sách cổ Đông phương thì thân xác và tâm thức hình thành là do sự liên kết của 5 Thể hay 5 Đại - Đó là Đất, Nước, Gió, Lửa và khoảng Không.
- Đất tạo nên thịt, xương và cả khứu giác để nhận biết các mùi.
- Nước tạo nên máu huyết, chất nhờn, chất lỏng trong cơ thể và luôn cả vị giác để nhận biết cay, chua đắng mặn, ngọt, bùi.
- Gió tạo nên hơi thở, hình thể và cả xúc giác để cảm nhận khi tiếp xúc, sờ mó, va chạm.   
- Lửa tạo nên hơi ấm, màu sắc và thị giác để nhìn ngắm, xác định hình thể sắc màu. 
- Khoảng Không tạo ra thính giác giúp nghe và phân biệt các âm thanh . Khoảng Không còn tạo ra những xoang bào, những khoảng trống, khoảng hở ở bên trong cơ thể.
Khi chết thì những tan rã của các Thể hay các Đại diễn ra rất nhanh và người sắp chết lúc ấy cũng sẽ trải qua những xáo trộn biến chuyển trong cơ thể và cả tinh thần rất nhanh.
a/Trước hết thì Thể Đất tan rã nên cơ thể hầu như không còn sức mạnh nữa, khi đó người sắp chết cảm thấy cơ thể nặng nề kỳ lạ và như bị té chúi xuống, không tự mình nhấc người lên được.  Da bắt đầu có màu tái xanh, má hóp và trên răng hiện ra những điểm màu đen.  Khi đó hai mắt như bị kép sụp xuống, thấy mờ mờ, miệng bắt đầu nói những lời tối nghĩa, mơ hồ, tâm thần suy sụp.
b/Tiếp đến Thể Nước bắt đầu tan rã với dấu hiệu nước mắt, nước mũi ,nước miếng chảy ra mà ta không thể cản được.Mắt miệng, cổ họng khô và lưỡi như cứng lại và khát nước vô cùng. Hai lỗ mũi như lún vào trong,tay chân co giật, run rẩy, tâm thần mờ mịt như bồng bềnh.  Khi đó từ cơ thể tỏa ra mùi khó chịu , đó là mùi tử khí.   Điều này cũng dễ hiểu vì cơ thể con người thật sự là một khối dơ dáy như nhận định của các vị Chân sư quán triệt cái thân ô trọc  và thấy rõ “cái cơ thể của con người” là như vậy .Nó tích chứa biết bao cái xấu xa, bất toàn và xú uế nhưng nhờ các cơ phận của cơ thể giữ chúng lại bên trong nên mọi người không thấy , chỉ thỉnh thoảng thấy qua mồ hôi, hơi thở hay phân giải, nước tiểu. Nhưng khi các đại bắt đầu tan rã thì các cơ phận của cơ thể cũng không còn khả năng cầm giữ các thứ đó nữa mà phân rã hay tuôn ra khiến tỏa mùi khó chịu.  Những người làm việc ở bệnh viện thường cho biết là họ đã từng cảm nhận những mùi hôi tỏa ra trong phòng người sắp qua đời hay vừa mới qua đời.   Ở giai đoạn tan rã của thể Nước thì qua một số người đã có lần chết đi sống lại nhiều khi nhớ và mô tả lúc này họ như bị chìm sâu trong lòng biển lớn hay bị khối nước ào ạt cuốn đi.
c/Tiếp theo là giai đoạn Thể Lửa tan rã dần, nên cơ thể lạnh, tái, mắt mũi miệng, cổ khô rát.  Hơi thở lạnh. Lúc này không thấy rõ sự vật, tâm trí mờ tối không nhận rõ ra bất cứ ai cũng như không nhớ được ai.  Họ thấy những đám khói mờ bốc lên. 
d/Khi Gió bắt đầu tan rã thì bản thân người sắp mất cảm thấy khó thở, nhiều người vào giai đoạn này thường bảo thân nhân mở các cửa ra vì họ ngộp thở.  Vì là gió đang tan rã nên thoát ra từ bên trong cơ thể qua cổ họng khiến ta thở hổn hển.  Nhưng không có sức hít vào.  Ðôi mắt lúc bấy giờ trợn ngược vì các dây cơ trong mắt không còn tạo thế cân bằng nữa.  Cả cơ thể trở nên cứng đờ.  Tâm thức lúc ấy mờ mịt tối tăm, không còn khả năng nhận biết những gì xảy ra chung quanh.  Khi ấy các ảo giác bắt đầu hiện ra. Tùy theo nghiệp thiện, ác ta gây ra lúc còn sống mà ta sẽ trông thấy những hình như tương ứng, ta cũng thấy lại tất cả quãng đời của ta như một cuốn phim chiếu ngược . Lúc này các hình ảnh và sự kiện như cuồng phong, bão tố vì Thể Gió đang đi giai đoạn tan rã.  Đây là lúc máu rút về Tim . Hơi thở cuối cùng hắt ra.  Chỉ còn một chút hơi ấm ở tim.  Sự sống chấm dứt.
Tuy nhiên theo các Lạt Ma Tây Tạng, nhất là những ghi chép trong Tử Thư thì lúc này thật sự vẫn chưa chết vì tâm thức còn có thể nghe, nhận biết những gì về chung quanh . Do đó mới có lời căn dặn rằng, thân nhân người mới chết không nên gây huyên náo, khóc lóc kể lễ hay làm những điều gì có thể gây đau khổ, buồn phiền, thất vọng cho người vừa mới qua đời . Lúc này là lúc mà thân nhân nên thay phiên nhau tụng kinh, đọc kinh cầu nguyện ít nhất là trong vòng 49 ngày.
Khi Chết, cái thân xác thì nằm bất động, chỉ có phần như sương khói là Thần thức thoát ra khỏi cơ thể. Theo tài liệu trong Tử thư thì lúc bấy giờ người Chết đang ở trong cõi Trung ấm, chưa nhận thức được là mình đã thực sự chết rồi mà cứ nghĩ là mình đang còn sống bình thường. Giai đoạn này quả thật là phức tạp, khó khăn. Vì cứ nghĩ là mình còn sống tự nhiên nên vẫn đi lại cũng ra vào nhà, cũng tiếp xúc gần gũi với vợ con, bạn, hàng xóm láng giềng.  Nhưng có điều là không ai trông thấy họ dù họ làm đủ mọi cách như xô đẩy, cản đường, kêu gọi... họ vẫn không thể làm cho bất cứ ai thấy được họ. Họ cũng thấy gia đình, bà con nói về họ, nhắc nhở họ.  Lý do lúc bấy giờ họ không còn cái thân vật chất, vật lý và hoá học như trước đây nữa.Rồi khi họ thấy trong nhà bày biện bàn thờ khói hương nghi ngút, có ảnh của họ phóng lớn đặt lên đó nữa thì họ rất phân vân tưởng như là mơ, nhưng rồi thấy người thân vật vã khóc lóc khiến dần dần họ hiểu ra rằng mình đã chết .Mặc dầu vậy, họ vẫn trong tình trạng mơ hồ phân vân không nhận định hoàn toàn rõ rệt tình huống của họ lúc ấy.
Sự phân vân mê mờ của người đã mất không biết rõ tình trạng, hoàn cảnh của mình như vậy rất tai hại vì trong vòng 49 ngày nếu tâm thức họ cứ mơ mơ màng màng không rõ rệt thì họ lại càng khó phản ứng thích hợp thuận lợi với những gì đang chờ đợi họ bên kia của tử.  Do đó các vị Đại sư thường căn dặn các đệ tử khi ở cạnh người sắp qua đời hãy tế nhị cho họ biết rõ là họ sẽ phải từ giã cõi thế gian , đó là điều mà bất cứ ai cũng đều phải trải qua không sớm thì muộn . Biết được chắc chắn như thế thì họ sẽ mạnh dạn và dứt khoát ra đi, với ý thức là mình đã thực sự chết rồi. Điều đó sẽ giúp họ đối phó với những tình huống bất ngờ sẽ xuất hiện khi họ ở vào giai đoạn Trung ấm, giai đoạn mà những gì xuất hiện thường sẽ rất lạ lùng, hiếm thấy khi họ còn đang sống như:  ánh sáng lạ toả ra chiếu vào họ, và cả âm thanh nữa:  Về ánh sáng thì có nhiều loại ánh sáng đủ mọi cấp độ sáng tối và màu sắc khác nhau.  Lúc bấy giờ họ nên tránh xa loại ánh sáng nào, nên vào với ánh sáng nào...  Chính lúc này là lúc quan trọng, phải biết rõ, âm thanh nào nên tới, ánh sáng nào nên lìa xa..để khỏi đi vào 6 đường lục đạo xấu xa tai hại do tâm thức mơ hồ lầm lạc.
     3-3/PHÁP TÍNH(giai đoạn Trung ấm Pháp tính) kéo dài 14 ngày kể từ khi thần thức của người chết vào Trung giới với thân trung ấm.Đây là lúc chư Phật và Thánh Chúng hiện đến tiếp dẫn .Nhưng chỉ những vong linh nào có duyên mới nhận ra các Ngài và được các Ngài cứu độ :
a/Từ ngày 1 đến ngày 5,có 5 phương Phật là Đại Nhật,A Súc,Bảo Sinh,Di Đà và Bất Không lần lượt xuất hiện,phóng quang chiếu soi vong linh .
b/Trong ngày thứ 6,cả năm vị Phật nói trên đều đồng thời thị hiện phóng quang chiếu soi vong linh .
c/Trong ngày thứ 7,có 42 thiện thần (thần ôn hòa)từ trái tim và yết hầu của vong linh xuất ra,phóng quang chiếu soi thân nó .Theo Tử thư Tây Tạng,những vị thần này đều là hóa thân của Trời Đại Hắc (Mahakala).
d/Từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 14,có 58 hung thần (thần phẫn nộ)chia thành 7 nhóm từ trong đầu của vong linh tuần tự xuất ra ,phóng quang chiếu soi thân nó. Theo Tử thư Tây Tạng ,những vị thần này đều là hóa thân của vua Diêm Vương (Yamaraja).
    Cũng theo Tử thư Tây Tạng ,trong lúc chư Phật và Thánh chúng phóng quang chiếu soi,nếu vong linh nào khi sống đã tu tập và thấy Tánh,mới có thể hợp nhất vào Trí quang của Chư Phật hay sắc thân của Thánh Chúng,thì liền thoát khỏi vòng sinh tử luân hồi .
    Trên đây là quan niệm của Mật Tông,còn theo những người thanh tu-tịnh nghiệp thì “Chư Phật và Thánh Chúng phóng quang không phải chỉ để chiếu soi mà là để tiếp dẫn thần thức của người niệm Phật”.
3-4/TÁI SINH bắt đầu từ tuần lễ thứ 3,khi Chư Phật và Thánh Chúng đều đã biến đi. Giai đoạn này có thể dài hay ngắn,tùy theo tâm trạng và  nghiệp báo của mỗi vong linh .Có những vong linh không qua giai đoạn này vì họ đã vãng sinh hoặc tái sinh trước đó .Có những vong linh chỉ ghé qua vài giờ .Nhưng cũng có những vong linh phải lưu lại tới 49 ngày hay lâu hơn.Thân trung ấm của con người có hình người bằng đứa bé 8 tuổi lành lặn hoàn toàn nhưng nếu người ấy bị đọa vào loài thú thì thân ấy sẽ chuyển thành thân thú trước khi tái sinh . 

Thứ Năm, 16 tháng 2, 2012

TÌM HIỂU VỀ CÁI CHẾT - KỲ 1

BS Nguyễn Quý Khoáng   (4 tháng 2 năm 2012)

Cái chết của  Minnehaha / hoạ sĩ William de Leftwich Dodge (1867–1935)

Vui sống mỗi ngày @ blog: Tìm hiểu về cái chết không phải vì sợ chết mà chính là để biết nên sống thế nào cho tốt hơn. Đây là một loạt bài cuả BS Nguyễn Quý Khoáng, một đàn anh rất đáng ngưỡng mộ cuả tôi, viết về cái chết, xin gửi đến các bạn đọc thân mến của blog.

                                                          DÀN BÀI
I-MỞ ĐẦU
II-ĐẠI CƯƠNG
A- ẢO TƯỞNG LỚN (Sogyal Rinpoche)
          B- CÁI CHẾT TỚI BẤT NGỜ
          C- TẠI SAO PHẢI CHUẨN BỊ CÁI CHẾT ?
III-CHẾT LÀ GÌ ?
A- CHẾT LÂM SÀNG (theo Y Học)
          B- CHẾT THẬT SỰ (theo Đạo Phật)
IV-CHẾT RỒI SẼ VỀ ĐÂU ?
A- ĐỐI VỚI NGƯỜI KHÔNG TU
          B- ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ TU HÀNH
V-ĐẠO PHẬT CÓ THỂ GIÚP GÌ CHO NGƯỜI SẮP LÌA ĐỜI ?
A- QUAN NIÊM SỐNG VÀ CHẾT TRONG ĐẠO PHẬT
          B- ĐẠO PHẬT CÓ THỂ GIÚP GÌ CHO NGƯỜI SẮP LÌA ĐỜI ?
VI-KHOA HỌC NGHIÊN CỨU VỀ CẬN TỬ.
A- KINH NGHIỆM CẬN TỬ (NDE=Near  Death  Experience)
          B- SỰ THAM GIA CỦA KHOA HỌC VÀO CÕI CHẾT
          C- NHỮNG PHẢN ĐỀ VỀ KINH NGHIỆM CẬN TỬ
          D- LINH HỒN DƯỚI GÓC NHÌN CỦA KHOA HỌC
E- VÀI KINH NGHIỆM TRONG CÕI CHẾT
VII-KẾT LUẬN

I-MỞ ĐẦU
    Nói về cái Chết là một điều không hấp dẫn và không dễ chút nào:
-Không hấp dẫn vì ai cũng tránh né vấn đề này,ai cũng dội khi nghe chữ “Chết”.
-Không dễ chút nào vì người trình bày đề tài chưa chết rồi trở về kể lại hoặc nếu có chết trong các kiếp trước thì đã phải ăn “cháo lú” nên quên mất rồi.
  Chính vì những lý do trên,tôi xin phép được sưu tầm những sách hoặc bài liên quan đến cái Chết từ những nhà tu hành,đặc biệt là từ các vị Lạtma Tây Tạng cũng như từ các nhà khoa học rồi sắp xếp lại để quý bạn đỡ mất thời gian nghiên cứu.
Chắc chắn phần trình bày này còn thiếu sót,rất mong sự góp ý của các bạn.
Vậy chúng ta thử đặt và trả lời một số câu hỏi sau đây:
1/ Ai phải chết? Mọi người đều phải chết,không chừa bất kỳ ai:Dù người giàu có nhất hay người nghèo khổ nhất thế giới,dù người cao sang quyền uy hay người hạ tiện cùng đinh nhất thế gian ,dù người hiền lành nhất hay là người độc ác nhất trên trái đất này…
2/Tại sao phải chết? Vì có sinh thì phải có tử .
3/Khi nào chết? Bất kỳ lúc nào,thường không biết trước được.Ngay khi thai nhi còn trong bụng mẹ hoặc  là một cụ già trên 100 tuổi.
4/ Chết thế nào? Nhẹ nhàng hoặc khổ sở,từ từ hoặc đột ngột…
5/ Chết có phải là hết không? Không phải ,vì thân xác như một bộ quần áo sau bao năm sử dụng đã bị hư nát,nay cần được thay bằng một bộ quần áo mới.Chính vì thế mà có câu ngạn ngữ Tây Tạng: “Mọi người đều chết nhưng chẳng ai chết cả”.
   Tái sinh hay luân hồi đối với người Phật giáo là một sự kiện hiển nhiên. Thật vậy nếu không có tái sinh sẽ không thể nào giải thích được hiện tượng đa dạng của chúng sinh. Nếu không có sự tái sinh chi phối và tác động bởi quy luật nhân quả thì nhất định thế giới này phải là một thế giới bất công và phi lý.
Có lẽ câu hỏi “Luân hồi có thật hay không?” đã lỗi thời, và câu hỏi “Trước khi rơi vào vòng xoáy luân hồi, chúng ta là ai? Sau khi ra khỏi vòng xoáy ấy, chúng ta về đâu?” quan trọng và thực tế hơn. Đối với nhân loại đó là một cánh cửa bí ẩn mà chỉ khi chịu khó đi tìm người ta mới có thể mở ra được.
Tan-tra thừa dựa vào các phương pháp quan sát, phân tích và nhất là thiền định để tìm hiểu các diễn biến của cả ba quá trình này : quá trình của cái chết, « giai đoạn trung gian » và quá trình của sự sinh , và hướng chúng ta vào việc tu tập.
II-ĐẠI CƯƠNG
A-ẢO TƯỞNG LỚN (Sogyal Rinpoche)
    Sau khi thầy tôi chết,tôi được gần gũi thầy Dudjom Rinpoche,một trong những thiền sư,hành giả Mật giáo và Yoga vĩ đại nhất của thời cận đại.Một ngày nọ,khi thầy đang lái xe hơi xuyên nước Pháp cùng với vợ thầy để ngắm cảnh miền quê,họ đi ngang qua một khu nghĩa trang dài vừa mới được sơn quét và trang trí hoa tươi.Bà vợ thầy nói:
“Rinpoche,ngài hãy xem mọi thứ ở phương Tây thật ngăn nắp,sạch sẽ làm sao!Ngay tại những nơi người ta để thây chết cũng thật sạch sẽ”.
Thầy Dudjom Rinpoche nói:
“Ồ,đúng thế,đây quả thật là một xứ văn minh.Họ có những ngôi nhà đẹp đến thế cho những xác chết.Nhưng bà không để ý sao? Họ cũng có những ngôi nhà tuyệt diệu cho những xác sống nữa chứ”.
     Mỗi khi nhớ lại câu chuyện ấy,tôi không khỏi nghĩ rằng cuộc đời thật trống rỗng,vô vị làm sao,khi nó được căn cứ vào một niềm tin sai lạc về trường cửu và tương tục.Khi sống kiểu ấy,chúng ta vô tình tự biến mình thành những cái xác sống,như thầy Dudjom Rinpoche đã nói.
     Nhưng đây là kiểu sống của phần đông chúng ta,chúng ta sống theo một kế hoạch đã định.Nhỏ thì được giáo dục,lớn lên kiếm việc làm,rồi gặp một người nào đó,kết hôn và có con.Chúng ta mua một cái nhà,ráng làm ăn phát đạt,rồi mơ ước có một ngôi nhà ở miền quê hoặc thêm một chiếc xe hơi đời mới nhất .Vào dịp nghỉ thì đi du lịch xa cùng với bạn bè. Chúng ta dự định kế hoạch cho lúc về hưu . Những vấn đề trọng đại nhất mà một vài người trong chúng ta từng gặp chẳng phải chỉ là: không biết nên đi chơi đâu vào kỳ nghỉ hè tới hoặc mời ai vào dịp lễ Giáng Sinh.Cuộc đời của ta thật đơn điệu,tầm thường,lặp đi lặp lại.Ta phí một đời để theo đuổi những chuyện nhỏ nhen bởi vì dường như ta không biết có cái gì hơn thế .
     Nhịp địêu đời sống của chúng ta rộn ràng tới nỗi ta không có thời giờ để nghĩ đến cái chết.Ta ém nhẹm những nỗi sợ hãi thầm kín của ta về Vô thường bằng cách bao vây quanh mình thêm nhiều đồ đạc,của cải,tiện nghi chỉ để tự biến mình thành nô lệ cho chúng. Mọi thời giờ và năng lực của ta đều kiệt quệ chỉ vì phải bảo trì những thứ ấy .Chẳng bao lâu,mục đích duy nhất của ta trên đời  hóa ra chỉ là giữ cho mọi thứ ta sở hữu càng được bảo đảm an ninh càng tốt.Khi có biến chuyển gì xảy đến, ta tìm cách đối phó mau lẹ nhất,một giải pháp hữu hiệu tạm thời. Cứ thế, đời ta tiếp tục trôi giạt cho đến khi một cơn bệnh hay một tai nạn nào đó lay ta ra khỏi cơn mê.
Cũng không hẳn là ta dành nhiều thời gian suy nghĩ cho cuộc đời này.  Hãy nghĩ đến những người đã làm việc bao nhiêu năm rồi phải về hưu , để thấy không biết mình phải làm gì cả vì họ càng ngày càng già và tiến gần đến cái chết.Mặc dù ta luôn luôn hô hào phải thực tế ,thực tế ở phương Tây có nghĩa là thiển cận một cách vô minh và thường ích kỷ. Sự tập trung thiển cận của chúng ta vào đời này và chỉ đời này mà thôi,chính là một ảo tưởng lớn,nguồn gốc của nền duy vật đen tối và phá hoại của thế giới ngày nay.Không ai bàn tới sự chết và đời sau vì người ta có thói tin rằng chuyện ấy chỉ làm đình trệ cái gọi là sự “tiến bộ” của ta trên đời này.
    Nhưng nếu ước muốn sâu xa nhất của chúng ta quả là sống và tiếp tục sống thì tại sao chúng ta lại quả quyết một cách mù quáng rằng chết là hết chứ ? Ít nhất ta cũng nên thử thám hiểm xem có thể có đời sau hay không đã chứ ! Nếu quả thật chúng ta có óc thực nghiệm như ta từng tuyên bố thì tại sao ta không tự đặt câu hỏi cho mình một cách nghiêm túc:Tương lai thực sự của ta nằm ở đâu?Chung quy,chẳng có mấy ai sống lâu trên trăm tuổi và sau thời gian đó là cả một thời gian vô tận trải dài,không được giải thích .
B-CÁI CHẾT TỚI BẤT NGỜ
Nhiều người như cố quên về cái chết, cho cái Chết là đáng sợ, không dám nhắc tới.  Nhưng cũng có người lại làm ra vẻ thản nhiên bất cần, coi thường sự chết bằng cách biểu lộ qua lời nói: “Ôi! Ai rồi cũng chết cả, vậy thì lo sợ, nghĩ ngợi làm chi cho mệt! Cứ để cho nó tới”. Thật sự thì lời nói đó chỉ là để khỏa lấp về sự chết, chối bỏ sự chết, vì không muốn nghe chữ chết mà thôi .Nhưng khi sự chết đến gần với họ thì sự lo âu khủng khiếp không còn làm họ thản nhiên nữa và khi đó vì không có chuẩn bị trước nên sự ra đi của họ về thế giới bên kia lại chất chứa nhiều đau khổ và sai lầm .
Có người còn cho rằng Chết là hết, là không còn gì nữa . Vì thế họ sống vội vã, cố hưởng được những gì họ có trong cuộc đời hiện tại mà họ đang sống chớ không cần nghĩ đến tương lai, hậu quả của đời sau ra sao . Như vậy họ sống chỉ là để hưởng thụ, nặng về vật chất mà coi nhẹ hay không nghĩ đến phần tâm linh .
Sự chết quả thật là rất quan trọng, nếu mỗi người tự suy nghĩ về cái giờ phút cuối ấy thì thật sự là không đơn giản. Khi biết được vấn đề này một cách sâu xa tế nhị và quan trọng thì ngoài sự chuẩn bị cái chết cho riêng mình, ta còn nên giúp người khác biết chuẩn bị cho họ được an lành khi cái chết đến với họ .
Sống trên thế gian này hầu hết mọi người đều lăn xả vào làm việc để kiếm tiền rồi hưởng thụ và nô lệ cho vật chất  trong khi cái chết là cái thực tế đang chờ đợi thì lại không bao giờ để tâm tới.  Ðó chính là cái sai lầm ghê gớm mà mọi con người đã và đang phạm phải mà không biết.
C- TẠI SAO PHẢI CHUẨN BỊ CÁI CHẾT ?
Khi Sống, Con Người lo đủ việc và nhất là hết lòng chuẩn bị mọi thứ:  Nào chuẩn bị thi cử, chuẩn bị ra trường, chuẩn bị cưới hỏi, chuẩn bị sinh con, chuẩn bị nhận việc làm, chuẩn bị mua nhà, chuẩn bị đi du lịch, chuẩn bị đi nằm bệnh viện v...v.Nhưng có một việc rất gần gũi, thiết thực và hệ trọng cho mỗi người thì lại không thấy ai chuẩn bị cả. Đó là chuẩn bị lúc lâm chung!
Tại sao lại phải chuẩn bị lúc qua đời?  Mọi người ai cũng Chết cả, đó là chuyện tự nhiên, có gì mà phải chuẩn bị? Nhiều người sẽ nói như thế khi nhắc tới chữ Chết.  Nhưng  chính vì mọi người ai cũng phải Chết nên cũng phải chuẩn bị , mà  nên chuẩn bị kỷ hơn, vì thật sự Chết không phải là đơn giản như những điều ta chuẩn bị trên đời. Lý do:  
- Khi Chết, ta ra đi chỉ một mình đơn độc.
- Ở ngưỡng cửa Tử Sinh, vì không chuẩn bi trước nên ta sẽ bơ vơ, ngơ ngác, lo sợ, mơ hồ không biết làm gì và tới đâu.
- Rời khỏi thế gian rồi, ta sẽ đi vào những Cõi giới khác mà ta không biết xấu tốt ra sao? Tâm thức ta lúc ấy vô cùng bấn loạn, sợ sệt kinh hãi, hoang mang.  
Vì thế khi sống, ta cần biết rõ khi Chết sẽ ra sao và chuẩn bị trước để lúc lâm chung, tâm thức ta đủ sáng suốt để nhận định đâu là Cửa tới Cõi An lành hầu chuyển đổi một kiếp đời mới khá tốt đẹp hơn.
        Đức Phật đã nói rằng trong tất cả những mùa khác nhau để cày cấy, mùa thu là mùa tốt nhất, trong tất cả những loại nhiên liệu để đốt, thì phân bò là tốt nhất, và trong tất cả những loại tỉnh giác khác nhau, sự tỉnh giác về sự vô thường và cái chết thì hữu hiệu nhất.
Cái chết là điều nhất định, nhưng khi nào nó giáng xuống thì bất định.Nếu chúng ta thực sự đương đầu với sự việc, chúng ta không biết được cái gì sẽ tới trước : ngày mai hay cái chết.Chúng ta không thể hoàn toàn quả quyết rằng người già sẽ chết trước và người trẻ còn ở lại phía sau.Thái độ thực tế nhất mà ta có thể nuôi dưỡng là hy vọng điều tốt đẹp nhất nhưng chuẩn bị điều tồi tệ nhất.Nếu điều xấu nhất không xảy ra thì mọi sự đều tốt đẹp, nhưng nếu nó xảy ra, nó sẽ không tấn công chúng ta một cách bất ngờ.
Ðại sư Sogyal Rinpoche đã khuyên mọi người là nên nói một cách tế nhị, khéo léo sự thật về cái chết cho thân nhân sắp qua đời biết khi căn bệnh họ đã tới hồi nguy kịch .Ðiều ấy có lợi vì giúp họ “kịp dọn mình, chuẩn bị tinh thần cho một tình huống phải đến . Nhờ thế mà dần dần họ sẽ cảm thấy yên tâm và cũng từ đó họ bắt đầu sửa đổi thái độ, tâm linh với mọi người, với gia đình, với những ân oán, nợ nần, những gì cần giải quyết v…v… cho tốt đẹp.
       Né tránh Cái Chết sẽ không giúp giải quyết nó mà thực ra có thể làm vấn đề tệ hại hơn.Một số người nhận xét rằng thực hành Phật giáo dường như nhấn mạnh tới sự đau khổ và tính chất bi quan.Tôi cho rằng điều này thật sai lầm. Thực hành Phật giáo thực sự cố gắng để chúng ta có được một sự an lạc vĩnh cửu  là điều không thể suy lường nổi đối với một tâm trí bình thường  và tiệt trừ những đau khổ một lần cho mãi mãi. 

Thứ Hai, 13 tháng 2, 2012

BNP và Quá Tải – TRẢ LỜI BẠN ĐỌC về Một trường hợp khó thở + tăng Peptid Lợi Tiểu Natri (Brain Natriuretic Peptide - BNP)

Vui sống mỗi ngày @ blog: Để giải đáp các thắc mắc cuả nhiều bạn đọc về liên hệ giữa BNP và vấn đề quá tải, Blog đã liên hệ với BS Nguyễn Văn Đích, đang làm việc tại Mỹ, trả lời cho các bạn.


-   1/       BNP liên hệ với quá tải do bất cứ nguyên nhân nào, do truyền dịch, suy tim, hay suy thận vì tăng tiền tải, tác động trên các tế bào cơ tim. Trong thí nghiệm tuần hoàn chéo ở chó trong phòng thí nghiệm, chó tiếp nhận máu ở con vật có thể tích lưu thông tăng cũng tăng thải natri. 

-     2/     Loại trừ quá tải ở bệnh nhân này?
    Bệnh nhân 88 tuổi, đã bị tai biến mạch não nhiều lần, nằm liệt giường, có nhiều khả năng thiếu nước nếu không được chăm sóc chu đáo.
    Nhờ công tác điều dưỡng tốt mà ta có thể biết rằng bệnh nhân không thiếu nước dựa vào lượng nước xuất nhập trong 24 giờ.
    Thăm khám lâm sàng cho biết bệnh nhân có khát hay không (nếu bệnh nhân tỉnh), niêm mạc khô hay ướt (lưỡi bệnh nhân này khô vì thở bằng miệng và mất răng cửa), da người già dăn deo khó đánh giá độ căng của da (skin turgor).
    Nếu bệnh nhân thiếu nước mà chức năng thận bình thường, thể tích nước tiểu sẽ giảm, tỉ trọng nước tiểu cao, Natri niệu thấp, tỉ lệ BUN/Creatinin trong máu lớn hơn 10...
    Dấu lâm sàng đáng kể là tĩnh mạch cảnh; ở người lớn, không suy tim phải, tĩnh mạch cảnh nổi ở 45 độ tương ứng với áp suất mao mạch phổi 15 mm Hg hay cao hơn (pulmonary capillary wedge pressure-PCWP), nếu bệnh nhân thiếu nước, tĩnh mạch cảnh xẹp và ngược lại.
    Đo áp suất tĩnh mạch trung tâm là một cách đánh giá tình trạng thể tích máu lưu thông. Áp suất thấp thường liên hệ với tình trạng giảm thể tích; áp suất tăng do quá tải trong suy tim, suy thận.
    Đo áp suất mao mạch phổi (PCWP) cho biết chính xác bệnh nhân có quá tải hay không tuy nhiên đặt ống thông Swan-Ganz là một động tác xâm lấn chỉ nên dùng khi thật cần thiết khi các phương tiện lâm sàng không giúp xác định được tình trạng huyết động học.
    Chẩn đoán quá tải ở bệnh nhân này dựa vào phù phổi đáp ứng với lợi tiểu. Bệnh nhân có thể phù phổi không do quá tải như trong hội chứng suy hô hấp cấp (acute respiratory distress syndrome), phù phổi do tái lập tuần hoàn phổi (reperfusion pulmonary edema) sau giải phẫu điều trị thuyên tắc mạch máu phổi (thromboliectomy), phù phổi do giãn nở phổi sau điều trị tràn khí hay tràn dịch màng phổi, phù phổi ở cao độ, do ngộ độc thuốc phiện hay do cơ thế thần kinh. Bệnh nhân này không ở vào các tình trạng kể trên.
    Chẩn đoán quá tải ở bệnh nhân này dựa vào bệnh sử và lâm sàng, hỗ trợ bởi xét nghiệm BNP. Chẩn đoán quá tải trên nguyên tắc dựa vào đo đạc trong phòng thí nghiệm. Cách xử trí lâm sàng trong tình trạng khẩn cấp là dùng những phương tiện sẵn có để giải quyết vấn đề, dựa vào sự hiểu biết của khoa học cơ bản.
      Bs Nguyễn Văn Đích

Thứ Bảy, 11 tháng 2, 2012

BÁC SĨ CẦN NHẬN LỖI VỚI BỆNH NHÂN KHI GÂY RA TAI BIẾN, KHÓ HAY DỄ?

VẤN ĐỀ

Hôm trước, tôi xem phim Grey's anatomy trên TV, thấy có hai tình huống cũng hay hay:
# một bác sĩ  thứ nhất,  NGHĨ RẰNG MÌNH ĐÃ LÀM RÁCH TIM BỆNH NHÂN TRONG KHI ĐANG PHỤ MỔ, đã nhận lỗi công khai ngay trước THÂN NHÂN CỦA BỆNH NHÂN  và kết quả bị thân nhân khởi KIỆN !
# Một bác sĩ thứ hai, , khi còn là một bác sĩ thực tập từ nhiều năm trước, đã để quên gạc trong lồng ngực bệnh nhân trong một ca phẫu thuật, đến hôm nay bệnh nhân mới được phát hiện.  Bây giờ, vị bác sĩ đó đã là một bác sĩ tài giỏi  của bệnh viện, rất được các đồng nghiệp tín nhiệm !
Bạn sẽ có ý kiến thế nào về 3 quan điểm sau:
1/ Nhiều người cho rằng y khoa là một ngành khoa học đòi hỏi phải thật chính xác nhưng cũng chỉ DO CON NGƯỜI thực hiện nên PHẢI CHẤP NHẬN MỘT TỶ LỆ SAI LẦM nào đó . . . và ngay cả BÁC SĨ GIỎI NHẤT cũng KHÔNG THỂ BẢO ĐẢM KHÔNG BAO GIỜ MẮC SAI LẦM.
2/ Khi bác sĩ mắc sai lầm gây tai biến cho người bệnh, nếu CHƯA AI BIẾT thì KHÔNG NÊN VỘI VÀNG NHẬN LỖI, NHẤT LÀ không nên NHẬN LỖI VỚI BỆNH NHÂN . . . cứ việc ÂM THẦM TỰ RÚT KINH NGHIỆM BẢN THÂN.
3/ Gây tai biến thì phải nhận lỗi với nạn nhân cho dù CÁ NHÂN MÌNH VÀ BỆNH VIỆN có phải trả bất cứ giá nào.

Ý kiến trên FACEBOOK của BS Linh H. Vo :

"Thầy xem phim nước ngoài rồi đặt vấn đề tương tự với hoàn cảnh trong nước thì em cũng thảo luận theo hai môi trường khác nhau

Australia

Grey’s anatomy khi được chiếu ở Australia thì bị các GS Y khoa chỉ trích vì nó không phù hợp với phong cách giao tiếp và mà họ dạy cho các SV Y khoa ở Australia! Cách giao tiếp của nhân viên y tế trong Grey’s anatomy được đánh giá là “rude”, nhiều lúc “inappropriate”. Các GS Y khoa e ngại SV Y khoa và BS Nội trú của Australia sẽ bị ảnh hưởng xấu về phong cách làm việc khi xem phim Grey’s anatomy.

Sai lầm y khoa được nhận định là chuyện không thể tránh khỏi khi thực hành y khoa. Họ có quy trình xử lý khi một sai lầm y khoa (critical incident) xảy ra bao gồm breaking bad news, critical incidence support, root cause analysis và open disclosure. Vấn đề hay được thảo luận là chúng ta open disclosure đến mức độ nào.

Open disclosure được định nghĩa là “the frank discussion of incidents that results in unintended harm to patient while receiving healthcare, as well as the associated investigation and recommendations for improvement of practice”. Các BS ở đây luôn “open and honest” khi giao tiếp với bệnh nhân và gia đình trong vấn đề này. Sau lưng các BS là cả một hệ thống vừa chế tài vừa giúp đỡ cho họ làm việc này, kể cả bồi thường cho người bệnh, kiện tụng ra tòa. Nói cách khác, khi sai lầm xảy ra, họ phải thông báo cho gia đình, nhận lỗi, xin lỗi và giải quyết hậu quả với sự chế tài và giúp đỡ của cả một hệ thống y tế. Đó là chuyện ở xứ người.

Trong nước

Nghĩ tới nghĩ lui, cuối cùng đành phải nói:” Chắc phải liệu cơm gắp mắm thôi”. :)"

                     hãy tự bảo vệ mình khi đi . . . khám bệnh!

Thứ Năm, 9 tháng 2, 2012

TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN TRI GIÁC + HẠ NATRI MÁU - kỳ (2)

BS Thy Anh


CÂU HỎI 3
Chon câu đúng
a/ bệnh cảnh của bà X. có thể do tăng tiết ADH (vasopressin)
b/ ADH luôn luôn tăng trong hạ natri mạn dù do bất cứ nguyên nhân nào.
c/ Bà X. bị hạ natri máu thật +  giảm thể tích ngoại bào
d/ Các bệnh nhân hạ natri mạn sẽ có thể tích ngoại bào bình thường.

BIỆN LUẬN
Hạ natri là loại rối loạn điện giải thường gập nhất trong bệnh viện (15% - 30% bệnh nhân). Hai nguyên nhân hạ natri thường gập nhất là (1) trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn và do (2) hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH-Syndrome of inappropriate ADH secretion), cả 2 tình huống này đều có tăng tiết ADH.
Các bệnh nhân cuồng uống (potomania) hoặc uống nhiều tiên phát (primary polydipsia) có thể uống đến > 10 lít nước trong ngày nhưng hiếm khi bị hạ natri vì thận bình thường có khả năng bài tiết 14 đến 20 lít nước mỗi ngày; hạ natri chỉ xảy ra nếu thận của bệnh nhân không bài tiết được đủ nước vì ADH không bị ức chế. Tóm lại, hạ natri thật bao giờ cũng là hệ quả của tình trạng bị giữ nước cho dù bệnh nhân có thăng bằng natri của cơ thể là dương (nhập > xuất) hay âm (xuất > nhập).
Tuy ADH là hormon giúp cho cơ thể không bị mất nước do bài tiết quá mức, nhưng khả năng bài tiết nước của thận cũngcó thể bị hạn chế phần nào khi lọc dịch đến ống thận xa chứa quá ít các chất thẩm thấu hòa tan, đây là trường hợp của các bệnh nhân ăn quá ít đạm (chế độ ăn chỉ gồm trà và bánh mì nướng của các bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh chán ăn anorexia nervosa của các bệnh nhân trẻ).
Trong hạ natri mạn, thể tích ngoại bào của bệnh nhân có thể thấp, bình thường hoặc tăng.
Vì thể tích ngoại bào được kiểm soát phần lớn bởi nồng độ của các chất thẩm thấu hiệu quả (effective osmoles) mà quan trong nhất là natri, thể tích ngoại bào sẽ phản ánh chính xác tỗng lượng natri trong cơ thể.
Sau khi đã xác định bệnh nhân bị hạ natri thật và đã đánh giá thể tích kỹ lưỡng, bước tiếp theo cần làm trong chẩn đoán là xét nghiệm natri và ALTT nước tiểu.
Khám lâm sàng đánh giá thể tích là bước quan trong nhất để xác định thăng bằng tông lượng natri của bệnh nhân. Tình trạng hạ áp tư thế của bà X, dù nhẹ, không kèm phù, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu thiazide gợi ý bà bị giảm thể tích ngoại bào, có thể do thuốc lợi tiểu. Hạ kali máu kèm theo hạ natri, nếu có tăng bài tiết kali qua nước tiểu sẽ là một bằng chứng mạnh mẽ của một tình trạng tăng tiết aldosterone do giảm thể tích ngoại bào.
Tuy vậy, bicarbonate và urate hơi thấp không phù hợp cho lắm với giải thích giảm thể tích nhưng có thể do tình trạng giảm bài tiết nước vì tăng tiết ADH; ADH có thể tăng tiết vì giảm thể tích hoặc vì nôn ói, cũng có thể, nước bị giữ lại độc lập với ADH, một phần do thận giảm sản xuất prostaglandin sau sữ dụng thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAID). Creatinin máu, urea máu và uric acid thấp đã được báo cáo trên nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị hạ natri do thiazide.Bệnh cảnh giữ nước nguyên phát này có thể xảy ra trên bệnh nhân SIADH và các bệnh nhân sử dụng thiazide, đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi.
Đánh giá lâm sàng một trường hợp mất nước hoặc dư nước kín đáo trong thực tế không dễ.
Trong hạ natri mạn, thể tích ngoại bào của bệnh nhân có thể thấp (mất natri > mất nước), có thể bình thường (tổng lượng natri của cơ thể bình thường nhưng bệnh nhân bị giữ nước, thường do ADH) hoặc tăng (giữ nước > giữ natri). Tuy khai thác bệnh sữ cẩn thận và khám kỹ bệnh nhân cũng giúp ích rất nhiều, nhưng đễ xác định chính xác tình trạng giữ nước của bệnh nhân, ta phải đo được thể tích ngoại bào và thăng bằng của các chất thẩm thấu. Thăng bằng các chất thẩm thấu sẽ cho biết nguyên nhân của hạ natri. Việc này đói hỏi ta phải đo được toàn bộ lượng nước và chất điện giải xuất nhập của bệnh nhân và đây chính là điều không thể thực hiện trong thực hành các bệnh viện. Do đó, ta có thễ sử dụng các xét nghiệm khác như: creatinin, urea, các chất điện giải trong huyết tương, hematocrite, albumin, urate huyết tương, ALTT huyết tương và ALTT nước tiểu, natri, kali và chlor trong nước tiểu. Hematocrite và albumin huyết tương là 2 xét nghiệm có thể đánh giá khách quan về các thay đổi của thể tích huyết tương nếu bệnh nhân không quá gầy (vì giảm nặng khối lượng bắp thịt), không bị xơ gan, suy dinh dưỡng hay hội chứng thận hư. Nên nhớ, khi bệnh nhân quá gầy, chỉ cần thăng bằng nước bị dương (H2O nhập > H2O xuất) một ít là đủ để gây ra hạ natri máu nặng.

CÂU ĐÚNG
A, B và C

CÂU HỎI 4
Chọn câu đúng
a/ nước tiểu sẽ được pha loãng tối đa nếu không có ADH
b/ ADH được tăng tiết trên các bệnh nhân suy tim, xơ gan và hội chứng thận hư.
c/ Tình trạng giữ nước ở bệnh nhân có thể giải thích bỡi ADH
d/ tăng đường huyết có thể gây hạ natri kèm với tăng ALTT huyết tương.

BIỆN LUẬN
Bình thường, lọc dịch của nephron khi đến nhánh lên quai Henle đã được làm loãng tối đa (ALTT # 20 - 80 mmosm/kg) và sẽ tiếp tục loãng như vậy khi đến ống góp vùng tủy thận. Nếu hiện diện, ADH sẽ gắn với các thụ thể V2 để đưa các kênh H2O, aquaporin type 2, đến tận bề mặt bên trong lòng ống của các tế bào ống góp vùng tủy thận, qua trung gian của cAMP (hình 1). Các kênh H2O này sẽ giúp nước thoát khỏi lọc dịch trong ống góp để đi vào mô kẽ rất ưu trương của vùng tủy thận rồi trở về dịch ngoại bào (tác dụng kháng lợi niệu hay kháng bài niệu). ADH cũng giúp đưa các kênh natri nhạy cảm với amiloride (ENaC-amiloride-sensitive Na+ channels) vào màng thế bào phía bên lòng ống của các tế bào ống góp vùng vỏ thận và cũng giúp tái hấp thu urea trong các ống góp vùng tủy thận bằng các chất chuyên chở urea UT-1, đây chính là cơ chế giúp tạo ra khuynh độ thẩm thấu ở vùng mô kẽ tủy thận. Ức chế hoạc giảm bài tiết ADH sẽ giúp bài tiết nước cho dịch ngoại bào. Các prostaglandin của thận có tác dụng ức chế ADH nên cũng làm tăng bài tiết nước, đồng thời chúng củng gây lợi tiểu natri vì ức chế khả năng tái hấp thu natri ở quai Henle và ống góp ở vùng vỏ thận.

hình 1 – ADH (AVP) & aquaporin 2 ( AC, adenylyl cyclase; AQP2, aquaporin 2; AVP, arginine vasopressin; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; ENaC, epithelial Na+ channel; MR, mineralocorticoid receptor; Nedd4-2, neural precursor cell expressed developmentally downregulated 4-2; Sgk, serum and glucocorticoid-inducible kinase )

Gỉam thể tích ngoại bào sẽ kích thích tiết ADH sẽ làm hạ natri nếu bệnh nhân được cho uống nước hoặc truyền dịch nhược trương. Gĩam thể tích có thể do mất nước qua thận hoặc đường tiêu hóa, nhưng cũng có thể gập ở các vận động viên chạy marathon. Đặc biệt nếu các bệnh nhân này đang sử dụng NSAID, tình trạng hạ natri sẽ càng tồi tệ hơn vì các thuốc này ức chế khả năng bài tiết nước và natri của thận.
Hạ natri kèm với giảm thể tích máu lưu thồng hiệu quả có thể gập trên các bệnh nhân suy tim, xơ gan và hội chứng thận hư, mặc dù các bệnh nhân này có tổng lượng natri và thể tích ngoại bào tăng (giữ nước > giữ natri). Tuy vậy, sự tăng tiết ADH cũng có thể do kích thích các cảm thụ quan áp suất ở xoang động mạch cảnh bởi tình trạng giảm cung lượng tim, dãn mạch ngoại biên và thoát dịch ra ngoài mao mạch. Tóm lại, các tình huống này đều gây tăng tiết ADH nhưng do đáp ứng với các kích thích sinh lý không  liên quan đến ALTT. Các thuốc lợi tiểu có thể làm tăng tiết ADH vì gây giảm thể tích nhưng hầu như chỉ có thiazide mới gây ra hạ natri nặng. Có thể giải thích vì các lợi tiểu quai đã ngăn không đễ cho vùng tủy thận trở nên quá ưu trương, do đó ADH sẽ không thể làm ống thận tái hấp thu được nhiều nước (bài tiết nước > muối) và cũng có thể vì lợi tiểu quai có thời gian tác dụng ngắn hơn thiazide (hình 2).
hình 2

Trái lại, SIADH là tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân không bị giảm thể tích máu và bệnh nhân cũng không bị phù. Trong tình huống này, ADH vẫn tiếp tục được tăng tiết cho dù chẳng có một kích thích sinh lý nào và hơn nữa, bệnh nhân đã có ALTT huyết tương đo được ở mức độ rất thấp, mức độ mà đáng lẽ phải làm ngưng tiết ADH.  Nồng độ ADH cao không thích hợp như vậy sẽ cản trở khả năng bài tiết nước dư khi nước được đưa thêm vào cơ thể (ví dụ qua đường tiêu hoá), tuy vậy, thể tích màu của bệnh nhân vẫn được bảo đảm còn nằm trong giới hạn bình thường nhờ một số cơ chế xuất hiện: (1) ức chế sự tái hấp thu natri ở ống thận gần, (2) tăng độ lọc cầu thận, (3) ức chế hệ RAA và (4) tăng tiết các natriuretic factor gây lợi tiểu natri, kết quả cuối cùng, bệnh nhân vẫn được đảm bảo bài tiết đủ lượng nước tiểu để không bị dư thêm nước.
Nên nghĩ đến chẩn đoán SIADH khi bệnh nhân bị hạ natri, giảm ALTT huyết tương nhưng nước tiểu vẫn không bị pha loãng. Natri nước tiểu bệnh nhân thường vào khoảng 40 mmol/L, thăng bằng kiềm toan và kali bình thường. Một số bệnh nhân có natri niiệu vào khoảng 20 - 40 mmol/L vẫn có thể bị SIADH, thậm chí có bệnh nhân chỉ có natri niệu < 20 mmol/L, vì một chế độ ăn lạt quá ít natri. SIADH là tình huống chỉ nên chẩn đoán sau khi đã loại trừ các bệnh lý gây tăng tiết ADH khác, ví dụ như thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, cũng có thể xảy ra các trương hợp chồng chéo các bệnh lý cũng gây tăng tiết ADH trên một người đã bị SIADH.
Tăng đường huyết có thể gây hạ natri vì làm tăng ALTT ngoại bào, làm tái phân bố nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào (H2O di chuyển tự do qua màng tế bào, về bên nào có ALTT cao hơn). (hình 3)
hình 3

Tóm lại:
- giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả sẽ gây tăng tiết ADH dù do bất cứ nguyên nhân nào.
- Nên nghi ngờ SIADH khi ALTT nước tiểu không loãng tối đa mặc dù ALTT huyết tương thấp.
- SIADH thường có natri niệu > 40 mmol/L
- thể tích nước tiểu vẫn có thể bình thường ở các bệnh nhân SIADH.

CÂU ĐÚNG
Tất cả đều đúng

CÂU HỎI 5
Chọn câu đúng
a/ fluoxetine là nguyên nhân thường gây ra hạ natri không triệu chứng
b/ SIADH gây ra bởi sự sản sinh ADH lạc chỗ và các sang thương của hệ thần kinh trung ương.
c/ lithium có tác dụng tương tự ADH ở thận
d/ tiết chế nước tự do (free water) là phương pháp điều trị đúng của hạ natri.

BIỆN LUẬN
Vì thể tích dịch nội bào tỷ lệ nghịch với ALTT ngoại bào, tình trạng mất nước làm tăng natri hoặc tăng ALTT ngoại bào, các tế bào của các cảm thụ quan áp suất ở vùng dưới đồi bị co rút nhỏ lại sẽ (1) kích thich tăng tiết ADH và (2) kích thích trung khu khát vùng dưới đồi. Tình trạng dư nước ngoại bào sẽ gây ra tác dụng ngược lại. Nhiều loại dược phẩm kích thích tăng tiết ADH gây hạ natri không thông qua ALTT. Nicotine, morphine, clofibrate, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc tái sử dụng serotonin (selective serotonin re-uptake inhibitor types), carbamazepine, thuốc tâm thần (chlorpromazine, haloperidol, olazapine, risperidol), cyclophosphamide truyền tĩnh mạch, các thuốc chống ung thư (có thể vì gây nôn ói)amiodarone, ciprofloxacin và thuốc "lắc" (ectazy - methylenedioxymethamphetamine hoặc MDMA). Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế chọn lọc tái sử dụng serotonin gây tăng tiết ADH khoảng 12% bệnh nhân sử dụng, đặc biệt ở các phụ nữ lớn tuổi, biến chứng thường xảy ra sau tuần sử dụng đầu tiên và thường không có triệu chứng. Có lẽ không phù hợp với bệnh cảnh hạ natri của bà X, vì đã được dùng 6 tháng.
Có nhiều cơ chế kích thích tiết ADH không lien quan ALTT, ví dụ các tình trạng đau đớn, nôn, buồn nôn và lo âu. Đây có lẽ là các nguyên nhân gây tăng tiết ADH trên các bệnh nhân đại phẫu ở bụng hoặc ở lồng ngực.
Hầu hết các bệnh lý ở phổi và ở hệ thần kinh trung ương, dù do tổn thương chưc năng, do nhiễm trùng hoặc do chấn thương, đều có thể gây ra SIADH vì kích thích tuyến yên.
Nhiều loại dược phẩm củng làm tăng hoạt tính của ADH trên thận như các thuốc hạ đường huyết, methylxanthine bao gồm cafeine, aminophylline, các thuốc giảm đau ức chế sự tổng hợp prostaglandine (aspirin và các NSAID) và các lợi tiểu thiazide.
Các loại ADH ngoại sinh cũng gây hạ natri như desmopressin acetate (DDAVP@)), vasopressin và oxytocin. ADH có thể được sản sinh lạc chỗ, từ các tế bào khối u, đặc biệt carcinoma tế bào nhỏ của phổi, hoặc do các carcinoma ở tụy và tá tràng.
Tác dụng của ADH ở thận có thể bị đối kháng bởi litium và demeclocycline hoặc lợi tiểu quai (ức chế hiện tượng gây ưu trương cho mô kẽ của tủy thận)
Việc chọn lựa biện pháp điều trị hạ natri tùy thuộc vào (1) bệnh nhân có triệu chứng của hạ natri hay không, (2) hạ natri xảy ra cấp (<48 giờ) hay mạn (>48 giờ hoặc không rõ từ bao giờ), (3) nguyên nhân của hạ natri có thể điều trị được hay không.
Hầu như tất cả các trường hợp hạ natri đều ít nhiều là hệ qủa cuả tình trạng bài tiết nước không đủ, do đó, nhịn nước tự do bao giờ cũng là biện pháp phù hợp.
Bệnh sử có rối loạn tri giác và sử dụng lợi tiểu trên bệnh nhân này cho thấy hạ natri mạn là chẩn đoán phù hợp. Một số chuyên gia khuyến cáo, trong điều trị, nên căn cứ vào hạ natri có triệu chứng hay không thì tốt hơn là căn cứ vào hạ natri khởi phát cấp hay mạn.

CÂU ĐÚNG
A, B và D

Còn tiếp

Thứ Tư, 8 tháng 2, 2012

MÙA XUÂN BỪNG NỞ

cây táo - tranh của họa sĩ Gustav Klimt
 Cứ mỗi tháng tư, tôi lại rơi vào một nỗi băn khoăn cố hữu, đó là không biết mùa xuân mới liệu có thể như  mùa xuân rồi hay không. Cảnh vật trông như hoang phế, từ bầu trời, những ngọn đồi đến các cánh rừng tuyền một màu xám, giống như  nước sơn lót trên vải của những bức tranh nghệ thuật khi chưa thành kiệt tác. Tâm hồn tôi cũng tàn tạ như thế cứ mỗi mùa tháng Tư tuyết phủ kể từ lần đầu tiên tôi đến Maine cách đây 15 năm. "Hãy chờ đợi". Một người hàng xóm nói. "Một sớm mai thức giấc bạn sẽ thấy mùa xuân ở ngay bên cạnh"
Và lạ chưa kìa, vào ngày 3 tháng 5 năm đó tôi tỉnh giấc bàng hoàng trước một màu xanh biếc rực rỡ như ánh điện mà mùa xuân chỉ đơn giản là nhấn nút công tắc. Bầu trời, những ngọn đồi và các cánh rừng khoe những sắc màu xanh tươi. Những chiếc lá non đâm chồi nẩy lộc, lũ chimsẻ tìm đến kiếm mồi và những đóa thủy tiên đang tận tụy vươn mình cung hiến hương sắc.
Thế mà, có một gốc táo già, nó ngự trị trên phần đất cằn cỗi của nhà người hàng xóm. Nó chẳng thuộc về ai và vì vậy nó thuộc về mọi người. Cội táo già tối tăm với những cành nhánh vươn dài và ngoằn ngoèo không ai cắt tỉa. Mỗi mùa xuân nó ra hoa ngập cành đến nỗi không gian thấm đẫm mùi hương táo. Khi lái xe ngang qua cây táo, tôi có cảm giác như đang đi vào trong một khung trời khác, như một đứa trẻ đang lướt trên sóng nước.
Cho đến cuối năm ngoái, tôi vẫn nghĩ mình là người duy nhất nhận thấy cội táo này. Thế là một ngày nọ, trong một cơn ngẫu hứng mùa xuân, tôi xuất quân với cái kéo tỉa và nhảy lên cắt một vài nhánh cây vô tổ chức. Tôi vừa đến bên dưới cội táo thì những người hàng xóm đã mở cửa và đứng ngay trước cổng nhà của họ. Ðấy là những người tôi chỉ biết qua loa và hiếm khi nói chuyện, thế mà bỗng dưng tôi như người khách không mời tự ý bước vào khu vườn của họ.
Người hàng xóm bên căn nhà di động phát biểu trước tiên: "Anh sẽ không chặt cây táo này chứ?". Cô hỏi với vẻ lo lắng. Một người khác rúm người khi tôi tỉa rớt một nhánh cây. "Ðừng chặt nó lúc này", Anh ta vội nói.
Chẳng bao lâu già nửa hàng xóm đã đến bên tôi dưới gốc táo già. Hốt nhiên tôi nhận ra rằng mình đã từng sống ở đây năm năm trời mà giờ đây mới biết được tên của mọi người, nghề nghiệp của họ và họ đã sống qua mùa đông như thế nào. Ðiều đó như thể cội táo già nua kia đã tụ họp chúng tôi dưới tàng cây của mình với hai mục đích: thắt chặt tình hàng xóm và sẻ chia điều kỳ diệu của trời xuân. Tôi không thể không nhớ đến những lời thơ của Robert Frost: "Hàng cây khép chặt, những nụ chồi non, nao lòng tạo hóa, nở bừng xuân xanh"
Sự nồng ấm của người này lan sang người khác. Cho đến một ngày tôi chợt gặp một người hàng xóm trong cửa tiệm. Anh ta nói mùa đông này sao dài quá, và than rằng đã lâu rồi không được nói chuyện hoặc gặp một người hàng xóm nào cả. Những ý nghĩ  nào đó chợt hiện trong đầu, anh ta nhìn tôi và nói: "Chúng ta cần phải tỉa cây táo đó lần nữa" 
Nhị Tường dịch (từ Reader’s Digest) / nhituongsite.com
xem thêm: Bốn Mùa
                     Mái ấm
                     Có những lúc một mình lặng lẽ
                     Nhật ký một ngày không vội vã
                     Ngày không vội vã
                     Feeling young
                     Bí quyết để có một cuộc sống hạnh phúc
                     Một triết lý sống cho riêng mình
                     Như một cơn ác mộng trong đời thật
                     Lời nói của bác sĩ và tương lai người bệnh