TRÌNH BỆNH ÁN : Một Trường Hợp Tiểu Đường, Cao Huyết Áp, Suy Tim và Suy Thận

Bác sĩ Nguyễn văn Đích

Các bệnh nhân suy thận đang được lọc thận (ảnh minh họa)

Bệnh án: Ông Bùi K. 53 tuổi, độc thân, công nhân, hút thuốc lá, uống rượu, từ 5 năm được biết bị tiểu đường nhưng điều trị không đều bằng nhiều thuốc mà ông không biết tên. Ông đến khám vì mệt, mạch 83/p huyết áp 163/92, cân 50 kg, cao 1.60 m. BMI 19,5. Phân tích nước tiểu: đường 3+, ketone âm, Protein 3+, không có máu, bạch cầu âm. Thử máu: đường 243 mg/dl, Na 134, K 5.1 Cl 102, bicarbonate 22, BUN 49, creatinine 2.38.
Điều trị: khuyên bỏ rượu và thuốc lá, ăn giảm muối, giảm bột và đường, không ăn cam chuối, uống glimepiride 2 mg, amlodipine 5 mg mỗi ngày và carvedilol 6.25 mg 2 lần/ngày. Một tháng sau ông trở lại vì khó thở, chân phù, phải ngổi thở ban đêm, nhập viên khẩn cấp. Bệnh nhân ổn định sau điều trị lợi tiểu, siêu âm tim cho thấy áp suất thất trái bình thường phân suất tống máu thất trái 53%, Lexiscan với đồng vị phóng xạ không có dấu thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim, sinh thiết thận phù hợp với bệnh cầu thận do tiểu đường.
Bệnh nhân ra viện với chẩn đoán suy thận giai đoạn IV, tiểu đường loại 2, suy tim tâm trương, tiếp tục uống mỗi ngày furosemide 80 mg, glimeperide 2 mg, amlodipine 10 mg, carvedilol 12.5 mg 2 lần/ngày, ferrous sulfate 325mg, sinh tố D 1000 đơn vị, không dùng ức chế men chuyển vì suy thận. Vì đau ốm bệnh nhân nghỉ việc và mất bảo hiểm sức khỏe nên không đi tái khám.
Một thời gian sau ông trở lại cấp cứu vì khó thở, sưng phù toàn thân, tím tái, Mạch 38/phút, 96/50, thở 22/phút, tim chậm đều, có tiếng T3, phổi có ran ẩm ở hai bên.
Xét nghiệm: huyết sắc tố 11.5, Đường 318, BUN 92, creatinine 5.3 Na 129 K 8.4 Chloride 98, bicarbonate 21, calcium 8.6, Mg 2.9, troponin 0.02, BNP 4120, EKG nhịp thất 38/p, QT kéo dài. X quang tim lớn, xung huyết phổi, tràn dịch đáy phải.
Chẩn đoán: Suy thận đợt cấp trên suy thận mãn, Suy tim, tiểu đường, cao huyết áp, tăng kali huyết, thiếu máu do suy thận. Vì kali cao với rối loạn chuyển hóa phức tạp, bệnh nhân được lọc thận khẩn cấp.

Bàn luận: Diễn biến cuối cùng của tiểu đường là cao huyết áp đau tim suy thận khiến cho một số người cần phải lọc thận để duy trì sự sống. Điều trị tiểu đường để có biến chứng suy thận là một sự thất bại. Trường hợp này cho thấy cần phải điều trị tiểu đường sớm và tích cực để ngăn ngừa biến chứng.

1). Trong thực tế khi được chẩn đoán, bệnh tiểu đường loại 2 đã bắt đầu từ nhiều năm (7 năm ở Mỹ) và một số người đã có biến chứng. Khi kinh tế phát triển, cùng với sự đô thị hóa, bệnh tiểu đường gia tăng ở khắp nơi. Cần ngăn ngừa tiểu đường bằng thay đổi cách sinh hoạt và phát hiện sớm bằng cách thử đường trong máu khi đói ở những người có nguy cơ mắc bệnh cao như những người mập phì, phụ nữ bị tiểu đường khi có thai, có cha mẹ hoặc thân nhân bị tiểu đường và những người trên 40 tuổi.

2). Từ khi Best và Banting tìm ra insulin đến nay ta đã có khá nhiều thuốc chữa tiểu đường, tác dụng bằng nhiều cơ chế khác nhau. Tuy vậy tiểu đường vẫn là một bệnh khó trị. Có người đã nói một câu đơn giản nhưng chí lý: “Thuốc chỉ có tác dụng khi bệnh nhân uống!”

 3). Các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin nếu được dùng sớm có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm biến chứng suy thận bằng cách giảm sự tăng lọc (hyperfiltration) và sự tăng áp suất ở cầu thận. Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin đã chứng tỏ có thể ngăn chặn hoặc đảo ngược tiểu đạm vi thể hay vi lượng (microalbuminuria) nghĩa là làm cho hết tiểu đạm vi thể cũng như giảm tiểu đạm đại thể (macroalbuminuria). Một người tiểu đạm liên tục sẽ tiến triển đến suy thận mãn. Tốc độ tiến triển tùy thuộc ở sự điều trị và ở yếu tố di truyền, sắc tộc, trình độ hiểu biết và tình trạng kinh tế của bệnh nhân. Điều trị hạ áp tích cực đạt mục tiêu 125/75 mmHg cùng với ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể angiotensin) góp phần ngừa biến chứng ở thận. Khi bắt đầu ức chế men chuyển (hoặc thụ thể angiotensin) cần theo dỏi chức năng thận sau 1 tuần để đề phòng tăng creatinine và potassium.

4). Không nên trì hoãn dùng insulin nếu điều trị bằng thuốc uống không đạt mục tiêu đem huyết sắc tố A1C xuống đến 7. Bệnh nhân thường “sợ” chích và bác sĩ cũng ngại cho bệnh nhân chích insulin vì sợ biến chứng hạ đường huyết. Bác sĩ cũng thường “dọa” bệnh nhân bằng cách nói rằng ”Nếu không uống thuốc đều sẽ phải chích”, làm tăng mặc cảm sợ chích. Ngày nay có nhiều loại insulin và nhiều phương tiện làm cho việc chích dễ dàng và không đau.

5). Điều trị tiểu đường không đơn giản và cần sự hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ để giữ cho đường trong máu ở mức độ bình thường. Khó khăn ở chỗ bệnh nhân phải hiểu biết về bệnh và thay đổi cách sinh hoạt trong đời sống mỗi ngày và suốt đời. Thầy thuốc phải động viên, tạo được sự phấn khởi và là động cơ làm cho bệnh nhân hợp tác cũng như cung cấp sự theo dõi liên tục và lâu dài. Cần có một nhóm điều trị dưới sự hướng dẫn của bác sĩ gồm nhân viên chuyên môn để hướng dẫn về tiểu đường, nhân viên chuyên môn về dinh dưỡng và nhân viên điều dưỡng mà bệnh nhân có thể tiếp xúc mỗi khi cần để báo cáo về sự thay đổi của đường trong máu, về tác dụng phụ của thuốc và biến chứng cũng như để nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc và tái khám định kỳ.

Tiểu đường là một bệnh gây nhiều tốn kém cho ngân sách quốc gia. Sự điều trị sớm, tích cực và chu đáo tỏ ra có hiệu quả và ngăn ngừa được biến chứng.
xem thêm :  SUY TIM GIAI ĐOẠN TRỄ CÓ THỂ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG VỚI METFORMIN