The Breathing Not Properly - Vai trò của BNP trong chẩn đoán khó thở

by Linh H. Vo on Sunday, March 25, 2012 at 9:50am 

BNP (B-type natriuretic peptide) hiện nay được dùng rất phổ biến trong chẩn đoán suy tim. Tuy nhiên, rât nhiều bạn sinh viên vẫn còn nhầm lẫn khi ứng dụng các giá trị BNP trong chẩn đoán suy tim. Bài viết này nhằm giúp cho các bạn sinh viên hiểu được:

1 Vì sao BNP được sử dụng ở các mức BNP  50pg/ml và 100 pg/ml trong  chẩn đoán suy tim sung huyết.

2. Ứng dụng độ đặc hiệu, độ nhạy, các giá trị tiên lượng trong việc diễn giải kết quả BNP trong lâm sàng.

Để cho dễ hiểu, chúng ta bắt đầu bằng ABCs về natriuretic peptides! A-type natriuretic peptide được phóng thích từ tâm nhĩ (Atrium), B-type natriuretic peptide được phóng thích từ tâm thất và C-type natriuretic peptide phóng thích từ lớp nội mạc mạch máu để đáp ứng với với sự gia tăng thể tích hoặc áp suất đổ đầy.

 Hình 1

                             

 

B-type natriuretic peptide còn được gọi là brain natriuretic peptide và viết tắt là BNP. Trong suy tim sung huyết, sự gia tăng thể tích và áp suất đổ đầy tâm thất sẽ kích thích các tâm thất phóng thích BNP.

Hiện tại, người ta đã xác định được nhiều chỉ điểm (well-established markers) về hoạt động thần kinh thể dịch (neurohormonal activation) trong suy tim sung huyết. Tuy nhiên, lý do để BNP được quan tâm là vì nó có thể được đo lường một cách nhanh chóng, chính xác, phù hợp với yêu cầu chẩn đoán và điều trị cấp cứu.

II. Nghiên cứu The Breathing Not Properly 

Vai trò của BNP trong chẩn đoán suy tim sung huyết đã được quan tâm nghiên cứu trong một thời gian dài. Năm 2002, nghiên cứu The Breathing Not Properly ra đời, đánh dấu một giai đoạn mới trong việc ứng dụng BNP vào chẩn đoán và điều trị suy tim sung huyết.

Sau đây là abstract của nghiên cứu.

III. Những điểm cần lưu ý trong nghiên cứu 

1. Cách xác định chẩn đoán suy tim trong nghiên cứu

Để xác định chẩn đoán suy tim sung huyết, hai BS tim mạch tổng kết tất cả các hồ sơ bệnh án và phân loại một cách độc lập chẩn đoán thành 3 nhóm: (1) khó thở do suy tim sung huyết, (2) khó thở cấp do nguyên nhân không do tim (noncardiac causes) ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn chức năng thất trái và (3) khó thở không có suy tim sung huyết.

Chẩn đoán suy tim sung huyết  dựa vào các tiêu chuẩn Framingham và National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Hai BS này cũng dựa vào tất cả những dữ liệu khác của bệnh nhân trong quá trình nằm viện để xác định chẩn đoán suy tim sung huyết. Hai BS tim mạch cũng phải thống nhất với nhau về phân loại chức năng tim theo NYHA cho từng bệnh nhân. Tuy nhiên hai BS tim mạch này không được cho biết nồng độ BNP trong máu của các bệnh nhân mà họ khảo sát.

2. Những kết quả quan trọng

Nghiên cứu này khẳng định giá trị của BNP trong chẩn đoán suy tim sung huyết và cho thấy sự liên hệ giữa nồng độ BNP trong máu với mức độ nặng của suy tim sung huyết dựa theo phân loại NYHA.

Hình 2

              

Trong hình này, trục hoành mô tả nguyên nhân gây khó thở, trục tung mô tà nồng độ BNP trong huyết tương. Nồng đô BNP ở nhóm bệnh nhân có rồi loạn chức năng thất trái và suy tim cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy tim sung huyết.

Hình 3

                  

Trong hình này, trục hoành mô tả độ nặng suy tim theo phân loại NYHA. Nồng độ BNP tăng dần theo độ nặng của suy tim theo phân loại NYHA.

3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của BNP trong chẩn đoán suy tim sung huyết

Chúng ta nhìn lại số liệu của nghiên cứu qua bảng sau đây

Hình 4

Nếu chúng ta cắt ngang ở mức BNP = 100 pg/ml, chúng ta sẽ có độ nhạy là 90% và đặc hiệu là 76%. Như vậy, mức BNP bằng 100 pg/ml rất nhạy để chúng ta nghĩ đến khả năng bệnh nhân bị suy tim sung huyết nhưng không đủ đặc hiệu để kết luận khó thở là chỉ đơn thuần do suy tim sung huyết.

Ở mức BNP = 50 pg/ml, chúng ta có độ nhạy là 97% và giá trị tiên lượng âm là 96%. Các giá trị này đủ giúp chúng ta có thể loại trừ suy tim sung huyết.

4. Một số nhầm lẫn khi diễn đạt kết qủa nghiên cứu 

Trong nghiên cứu này, các tác giả phân biệt khó thở do tim và không do tim (non cardiac). Khó thở không do tim bao gồm tất cả những nguyên nhân khó thở do phổi, màng phổi, thành ngực, thần kinh cơ.v.v.v. Tuy nhiên, một số BS đã hiểu nhầm khó thở không do tim có nghĩa là khó thở do phổi, từ đó đưa đến một hiểu nhầm thứ hai là dùng BNP để phân biệt khó thở do tim và khó thở do phổi.

Mặt khác, các tác giả đã thiết kế nghiên cứu dùng BNP để nhằm mục đích chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim sung huyết ở bệnh nhân khó thở cấp chứ không phải để loại trừ những nguyên nhân khác của khó thở. Khi mức BNP

Ở mức BNP >= 100 pg/ml, chúng ta có thể nói rằng bệnh nhân này có thể bị suy tim sung huyết với độ nhạy khoảng (92%). Tuy nhiên, mức BNP >= 100 pg/ml không có nghĩa là bệnh nhân khó thở do suy tim sung huyết hoặc chỉ do suy tim sung huyết (vì độ đặc hiệu 76%, giá trị tiên đoán dương 79%). Với mức BNP >= 100 pg/ml, bệnh nhân có thể bị khó thở do nguyên nhân khác (noncardiac) hoặc bị khó thở do suy tim sung huyết  phối hợp với khó thở do nguyên nhân khác (noncardiac). Khi đó, về khía cạnh thực hành, chúng ta cần thực hiện tiếp tục những khảo sát chức năng tim chuyên biệt để chẩn đoán suy tim sung huyết  hoặc có thể thử điều trị suy tim sung huyết theo kinh nghiệm bằng thuốc lợi tiểu và nitrate.

Cũng cần nhắc lại một điều nữa là không phải BNP trên 100 pg/ml là khó thở do tim mà dưới 100 pg/ml là khó thở do phổi! Đây là một sự suy diễn rất sai lầm từ kết quả nghiên cứu trên.

Vì tính đặc hiệu chẩn đoán suy tim sung huyết của BNP ớ mức 100 pg/ml chỉ là 76% cũng như BNP có thể gia tăng trong tăng áp phổi, cho nên BNP nên được diễn giải kết quả kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng.

Thí dụ: Một bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết với phân loại NYHA III. Bệnh nhân nhập viện vì khó thở trở nặng. Khám lâm sàng và các xét nghiệm xác định bệnh nhân bị viêm phổi với đông đặc một bên phổi trên hình chụp CT lồng ngực. BNP của bệnh nhân là 200 pg/ml. Chúng ta nhìn vào BNP 200 pg/ml rồi kết luận bệnh nhân này khó thở do suy tim thì đúng nhưng chưa đủ.  Thật sự, viêm phổi là yếu tố thúc đẩy làm tình trạng suy tim của bệnh nhân trở nên mất bù. Bệnh nhân này khó thở vừa do viêm phổi và suy tim mất bù.

Tóm tắt 

BNP có giá trị loại trừ suy tim sung huyết khi nó ở mức độ thấp (=< 50 pg/ml). Ở mức BNP >= 100 pg/ml, BNP rất nhạy để gợi ý chẩn đoán suy tim sung huyết, nhưng không đủ đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán.

BNP là một phương tiện rất tiện lợi để “định tính” (chẩn đoán) và “định lượng” (xác định mức độ nặng) suy tim sung huyết. Tuy nhiên chúng ta cần hiểu rõ độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như các giá trị tiên lượng của BNP trong chẩn đoán suy tim sung huyết. Kết quả BNP cần được phân tích trong một bệnh cảnh lâm sàng cụ thể. Chúng ta cũng không nên xem BNP là một công cụ để phân biệt khó thở do tim và khó thở do phổi.

Tài liệu tham khảo

1.  Felker GM, Petersen JW, Mark DB; Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure. CMAJ. 2006 Sep 12;175(6):611-7.

2. Hobbs FD, Davis RC, Roalfe AK, et al; Reliability of N-terminal pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative and high risk community populations. BMJ. 2002 Jun 22;324(7352):1498.

3. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161-167.

4. Ray SG; Natriuretic peptides in heart valve disease. Heart. 2006 Sep;92(9):1194-7.
xem thêm: một trường hợp khó thở + tăng BNP