bác sĩ Thy Anh
BỆNH ÁN
CÂU HỎI 4
Yéu tố nảo sau đây phải xem như một chỉ định phải sinh thiết thận cho bệnh nhân này?
a/ double-stranded DNA 65IU/ml (bình thường < 8)
b/ serum creatinine 130 Mmol/L (bình thường 50 - 120)
c/ hồng cầu biến dạng trong xét nghiệm cặn lắng nước tiểu
d/ đạm niệu 1g/ 24 giờ
CÂU ĐÚNG
B
GIẢI THÍCH
Xét nghiệm double-stranded DNA dương tính mạnh như vậy chính là một yếu tố chắc chắn để chẩn đoán bệnh lupus đang hoạt động nhưng xét nghiệm không tương quan mật thiết với mức độ hoạt động cùa sang thương thận, do đó không phải một yếu tố để quyết định làm sinh thiết thận.
các câu B, C và D đều gập trong viêm cầu thận do lupus. Tuy nhiên, đạm niệu 24 giờ 1g và hồng cầu biến dạng trong nước tiểu có thể xảy ra do viêm cầu thận nhẹ, trung bình hoặc nặng, không tương quan chặt chẽ đến mức độ tổn thương thận, nên không dùng để quyết định sinh thiết. Đáng quan tâm nhất là xét nghiệm chức năng thận bất thường, creatinine 130, tăng gấp đôi so với trị số bình thường của phụ nữ trẻ (# 65 Mmol/L) đã chứng minh bệnh nhân mất khoảng 50% chức năng thận. Kết quà này chứng tỏ viêm cầu thận nặng rất cần sinh thiết thận để chẩn đoán sang thương, chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
BỆNH ÁN TIẾP THEO
Bệnh nhân đã được chẩn đoán SLE. Bác sĩ bắt đầu điều trị đau khớp bằng naproxen 250mg x 2 lần/ ngày và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thận học. Bệnh nhân trở lại tái khám sau 1 tuần, đã gỉam đau các khớp nhưng vẫn còn mệt, phân tích nước tiểu vẫn còn tiểu đạm và tiểu máu. Huyết áp 140/95 mmHg, creatinine tăng lên 140Mmol/L. Bác sĩ chuyên khoa thận dự định sẽ sinh thiết thận hướng dẫn bằng siêu âm ngày hôm sau.
 |
| hồng ban gò má hình cánh bướm |
Kết quả sinh thiết dự đoán sẽ là sang thương nào?
a/ viêm cầu thận tăng sinh trung mô (class II)
b/ viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (class IV)
c/ viêm cầu thận màng (class V)
d/ viêm thận kẽ cấp
CÂU ĐÚNG
B
GIẢI THÍCH
Khi nghi ngờ một sang thương cầu thận lupus class III hoặc class IV , ta cần sinh thiết thận ngay. Đây là các sang thương nặng nhất của thận cần được điều trị tích cực với các thuốc ức chế miễn dịch liều cao để ngăn chặn suy thận tiến triển. Các sang thương này thường có tiểu đạm mức độ nặng (có thể >3g/ 24giờ), cặn lắng có hồng cầu biến dạng với nhiều trụ hạt hoặc trụ tế bào và suy giảm chức năng thận.
Viêm cầu thận tăng sinh trung mô là thể nhẹ, chỉ có tiểu máu vi thể, tiểu đạm nhẹ và không suy thận (câu A sai).
Viêm cầu thận màng do lupus thường có tiểu đạm ở mức độ hội chứng thận hư nhưng cũng ít gây suy thận và có tiên lượng tốt hơn class III và IV (câu C sai).
Viêm thận kẽ cấp, nếu không đi kèm với viêm cầu thận, sẽ rất hiếm gập trong lupus. Bệnh lý này cũng có thể do thuốc kháng viêm non steroid gây ra (như naproxen) nhưng vì thời gian sử dụng thuốc này quá ngắn nên không phù hợp. Cặn lắng nước tiểu cuả viêm thận kẽ sẽ không có tính chất cũa viêm cầu thận cấp như trường hợp này mà thường chỉ có tiểu bạch cầu và một ít đạm. Tuy vậy, ta vẫn nên ngưng ngay naproxen đễ tránh làm nặng thêm tình trạng suy thận.
Hệ thống phân loại biến chứng thận do lupus của tổ chức y tế thế giới (WHO) bắt đầu được áp dụng từ 1982 và được cập nhật năm 2004. Theo hệ thống này, Class I ( sang thương trung mô tối thiểu) và class II (tăng sinh trung mô) không cần điều trị đặc hiệu, chỉ cần giải quyết các biểu hiện ngoài thận cho bệnh nhân (đau khớp, sốt, biến chứng huyết học ...).
Trái lại, class III (tăng sinh khu trú) và class IV (lan tỏa) rất cần điều trị đặc hiệu và điều trị sang thương cầu thận lúc này sẽ là điều trị chủ yếu cho người bệnh.
Điều trị class V hiện thời vẫn không có hướng rõ ràng vì chưa có phương pháp nào thật sự hiệu quả và tiên lượng class V cũng tốt hơn class III và IV rất nhiều, tuy bệnh vẫn có thể tiến triển chậm đến suy thận. Cần lưu ý, các bệnh nhân class V này có thể bị các biến chứng quan trọng của hôi chứng thận hư do tiểu đạm nặng, ví dụ biến chứng tắc mạch do tăng đông, và nhiều trường hợp ta phải chọn lựa điều trị kháng đông dự phòng trên các bệnh nhân này.
Class VI có sang thương xơ hoá cầu thận chiếm ưu thế (xơ chai cầu thận giai đoạn muộn) thường sẽ không còn biểu hiện lâm sang cuả viêm cầu thận đang hoạt động. Mục tiêu điều trị sang thương class VI chủ yếu để làm châm tiến triển cuả suy thận mạn (ví dụ: kiểm soát huyết áp) và giải quyết các biến chứng ngoài thận cuả lupus, các thuốc ức chế miễn dịch cũng không còn vai trò quan trọng trong điều trị bệnh thận nữa.
 |
| các sang thương cầu thận |
Chúng ta nên chọn điều trị nào dưới đây cho bệnh nhân này?
a/ hydroxychloroquine 200 mg x 2lần/ ngày + prednisolone 25 mg/ ngày
b/ prednisolone 1 mg/kg + azathioprine 2 mg/kg
c/ prednisolone 1 mg/kg/ ngày + cyclophosphamide 250 mg/m2 tiêm mạch mỗi tháng một lần
d/ methylprednisolone 1gm/ ngày x 3 ngày truyền tĩnh mạch sau đó tiếp tục theo câu C
CÂU ĐÚNG
C
GIẢI THÍCH
Hydroxychloroquine có thể hiệu quả trong điều trị các triệu chứng ở da và khớp do lupus nhưng không có tác dụng đối với biến chứng thận.
Prednisolone 1 mg/kg + azathioprine 2 mg/kg thường được dùng để kéo dài giai đoạn lui bệnh cuả các bệnh viêm cầu thận nặng (class III và IV) nhưng kém hiệu quả hơn phác đồ sử dụng cyclophosphamide.
Kết quả phân tích từ nhiều nghiên cứu điều trị viêm cầu thận do lupus đã cho thấy việc sử dụng kết hợp steroide + cyclophosphamide sẽ hiệu quả hơn việc sử dụng steroide đơn độc. cyclophosphamide truyền tĩnh mạch mỗi tháng thường được dung nhiều hơn đường uống mổi ngày vì có vẻ ít tác dụng phụ hơn, tuy chưa có bằng chứng rõ ràng.
Phương pháp điều trị theo câu D cũng đáng thảo luận. Truyền tĩnh mạch methylprednisolone được sử dụng để điều trị các trường hợp viêm cầu thận tiến triển nhanh (chức năng thận giảm từng tuần) , thường do sang thương liềm tế bào, hoặc để điều trị các biến chứng đe doạ tính mạng khác cuả bệnh lupus. Trường hợp bệnh nhân này đã có chức năng thận giảm từ đầu, sau đó có giảm them một ít nhưng có thể giải thích do naproxen.
Bất lợi và hạn chế trong việc sử dụng cyclophosphamide chính là các tác dụng phụ nguy hiểm sẽ xảy ra khi dung thuốc. các tác dụng phụ này gồm: suy tuỷ, xảy ra đột ngột và rất nặng, viêm bang quang xuất huyết, nguy cơ ung thư bang quang, và vô sinh, một biến chứng đáng quan tâm ở các phụ nữ trẻ như bệnh nhân này.
Để tránh các bất lợi cuả cyclophosphamide, người ta đã tìm những thuốc thay thế khác ít tác dụng phụ hơn như mycophenolate mofetyl. Thuốc này đã được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp ghép tạng và đã có nhiều nghiên cứu cho thất rất hứa hẹn trong điều trị các viêm cầu thận do lupus.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét