TRÌNH BỆNH ÁN: MỘT TRƯỜNG HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG + TĂNG MEN GAN

Bác sĩ Dragonfly

Bệnh án: BN nam 69 tuổi tiền căn đái tháo đường  8 năm, đang điều trị với Insulin 1 năm.

4 năm nay BS điều trị ĐTĐ phát hiện AST, ALT tăng cao đã khám và điều trị  BS chuyên khoa gan nhưng không tìm ra nguyên nhân gây tăng men gan, BN được điều trị với nhiều loại thuốc không rõ nhưng ALT, AST không giảm. Không tiền căn uống rượu bia. 2 con trai khỏe mạnh chưa phát hiện bệnh gì.

ALT 200 - 400UI/ml, AST  100- 300UI/ml trong vòng 4 tháng nay, các xét nghiệm trước đây BN không còn giữ .

Đường huyết đói dao động 7.5-8.5mmol/l; HbA1c: 8-8.5 % ( trong vòng 2 tháng nay : 5/2011)

Các xét nghiệm gần đây như sau :

9/5/2011 :

BC : 6400, Neu 58.5%, L 29.5%, M 7%, E 3.8%

Hb 15g/dl, MCV 92fL, MCH 32.7pg

TC 149.000

TPTNT : bình thường

ĐH đói : 8.23mmol/Ml, HbA1c 8.1, Glycated Hb 10.1

AST 226.5 U/L, ALT 360.2U/L, GGT 138.5 U/L

HBsAg (-), Anti HBs (+), anti HCV (-)

AFP, PSA, CEA trong giới hạn bình thường

Triglycerit và Cholesterol trong giới hạn bình thường

SA bụng : gan thấm mỡ, sỏi 2 thận

Chưa nội soi TQ DD TT

BN đến khám tại BV của tôi vào 14/5, với các triệu chứng lâm sàng như sau :

Cơ năng : thỉnh thoảng mệt, ăn khó tiêu

Thực thể :     

M : 80l/p               HA  : 13/7                       T: 37

BMI : 26

Dấu hiệu bệnh lý gan mạn ( phù, vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa tuyến vú…) (-)

Dấu tăng áp TMC (lách to, báng bụng, THBH ) (-)

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Gan , lách không to

1.     Các vấn đề trên BN này?

(1) Viêm gan mạn CRNN

(2) ĐTĐ type 2

2.     BN nên làm thêm XN nào để chẩn đoán nguyên nhân viêm gan mạn?

Trên BN ĐTĐ, AST và ALT tăng có thể do ĐTĐ, tức viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), viêm gan do thuốc điều trị ĐTĐ (thuốc hạ đường huyết , nhóm TZD ) và các NN như người không bị ĐTĐ ( Virus B,C; độc tố, tự miễn…).

Nhắc lại : NASH có nhiều nguyên nhân , nhưng thường gặp trên BN ĐTĐ type 2, béo phì và rối loạn mỡ máu.

Với kết quả SA ( gan nhiễm mỡ ), có vẻ như BN bị NASH ( vừa bị ĐTĐ vừa dư cân ) tuy nhiên trong NASH, ALT và AST không tăng cao và kéo dài liên tục như vậy ( thường dưới 200U/l và giảm khi ĐH ổn định ). Không nghĩ viêm gan do thuốc do BN đã được chuyển sang chích Insulin, nhưng men gan vẫn không giảm. Do vậy chúng tôi đi tìm các nguyên nhân khác.

Các nguyên nhân gây viêm gan hoại tử gồm

Virus : B,C à đã có XN HBsAg và anti HCV đều (-)

Độc tố, rượu (-)

Tự miễn : XN ANA (-)

Chuyển hóa : chưa làm XNà chúng tôi cho BN thử Fe, Ferritin ( tầm soát ứ sắt); ceruloplasmin máu và CU nước tiểu trong 24 giờ ( tầm soát bệnh ứ đồng Wilson)

Kết quả : Ferritin > 2000 ng/ml ( 11-300ng/ml), sắt :285 microgam/dl ( 50-168 microgam/dl), Cu nước tiều và ceruloplasmin máu bình thường.

à BN bị quá tải sắt

3.     Để phân biệt quá tải sắt nguyên phát (Hemochromatosis) và thứ phát ( có thể do hiện tượng đề kháng Insulin hay NASH hay Thalassemia hay bệnh gan khác như viêm gan virus C…) cần làm thêm XN gì?

Cần tính TS (transferrin saturation: độ bão hòa transferrin) để phân biệt 2 vấn đề này.

XN Transferin huyết thanh hay TIBC à TS = Fe huyết thanh / (Transferin hay TIBC) x 100

Kết quả :

TIBC : 233,5 microgam/dl, Fe ( cùng thời điểm ) : 228 microgam/dl à TS = 97.6 % ( bình thường < 45%) àcó thể  ứ sắt nguyên phát ( Hemocromatosis)

4.     Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hemocromatosis? 

XN gen (genetic testing )à sinh thiết (tùy kết quả XN về gen, định lượng sắt trong gan ) 

( hình 1 ), tuy nhiên cả 2 XN này VN chúng ta chưa làm được.

5.     Điều trị như thế nào đối với BN này?

Thải sắt bằng thuốc hay trích huyết định kỳ để giảm ferritin < 500 microgam/dl. BN từ chối trích huyếtà thử điều trị thuốc uống deferiprone, 75mg/kg chia 2 lần 1 ngày . 1 tháng sau kết quả như sau :

Sắt : 158 microgam/dl , Ferrin > 2000 ng/ml, AST : 81U/l,  ALT : 49.7 U/l, Glucose : 6,62 mmol/l .

Nhận xét và hướng xử trí tiếp theo  :

§   ALT, AST giảm đáng kể (BN không sử dụng thuốc nào khác ngoài sylimarin, deferiprone và Insulin ), từ 4 năm nay BN khai AST, ALT chưa bao giờ thấp như vậy. Glucose tạm ổn,  thấp nhất so các chỉ số trước đây ( vẫn sử dụng liều Insulin như cũ ). Ferritin không rõ có giảm không vì vẫn > 2000 ng/ml.

§   BN đang tiếp tục điều trị như trên và thuyết phục BN trích huyết nếu ferritin không giảm nhiều. Tầm soát bệnh Hemocromatosis cho 2 con trai ( 1 con đang ở nước ngoài, 1 đang sống ở VN).

§   Thuyết phục BN sinh thiết gan để đánh giá tình trạng xơ hóa, viêm và gan nhiễm mỡ.

§   Về chẩn đoán : BN có thể bị Hemocromatosis  gây ĐTĐ ( có thể type 1 hay 2 )

à Nếu sau này ferritin duy trì < 500 microgam/dl, AST, ALT trở về giới hạn bình thường, BN có chức năng gan tốt ( INR, Albumin , Bilirubin bình thường ) có thể xem xét sử dụng thuốc hạ đường huyết uống thay vì chích Insulin.

6.     Bài học từ ca lâm sàng?

-         Trên BN ĐTĐ có men gan bất thường nên cố gắng tìm tất cả các NN khác trước khi nghi do ĐTĐ hay do thuốc điều trị ĐTĐ.

-         ĐTĐ có đề kháng Insulin và hay NASH à có thể có quá tải sắt thứ phát, tuy nhiên cần loại trừ nguyên phát (Hemochromatosis).

-         Hemochromatosis thường gây ĐTĐ, viêm gan mạn có thể dẫn đấn xơ gan, ung thư gan và bệnh tim. Điều trị thải sắt sẽ giúp ổn định ĐH, giảm men gan cải thiện bệnh lý tim.

-         ĐTĐ thường là biểu hiện đầu tiên của bệnh Hemocromatosis

-         Nên tầm soát Hemocromatosis trên những BN ĐTĐ có bất thường men gan, hay quá tải sắt (Fe, ferritin huyết thanh tăng) hay có viêm khớp đi kèm.

Hình 1 : Các bước chẩn đoán Hemochomatosis