TRÌNH BỆNH ÁN : MỘT TRƯỜNG HỢP NÔN + TIÊU CHẢY + TIỂU ÍT (phần 2)

Bác Sĩ  Thy Anh

Xem lại BỆNH ÁN (phần 1)

Ông K. nhập viện sau 3 ngày bị nôn ói, tiêu chảy.

Tình trạng lúc nhập viện: Nhịp tim 110/ph, huyết áp đo khi nằm 110/80 mmHg , khi đứng 88/60 mmHg. Tĩnh mạch cổ xẹp khi nằm đầu ngang và chỉ thấy rõ khi đưa đầu giường bệnh nhân xuống thấp, khoảng 1 cm dưới nhĩ phải (giá trị âm). Môi lưỡi khô, cân nặng lúc vào viện 72 kg, bệnh nhân cho biết lúc bình thường cân nặng 75 kg.

Benh nhân ghi nhận chỉ đi tiểu 2 lần trong 24 giờ vừa qua, tổng lượng nước tiểu khoảng 200 ml. Khám bụng không thấy cầu bàng quang. Xét nghiệm lúc vào viện creatinin 540 Mmol/L , urea 34 mmol/L, Kali 6.5 mmol/L, khí máu động mạch cho kết quả toan chuyển hóa với pH 7.10, HCO3 12 mmol/L, PCO2 25 mmHg, PO2 110mmHg, Hb 110g/L bạch cầu máu 9.6 x 10 ⁹/L.

Tiền căn bệnh nhân bị thoái khớp, tăng huyết áp và thỉnh thoảng bị đau ngực khi gắng sức. Các thuốc đang sử dụng: bendrofluazide 5mg/ ngày, ramipril 5mg/ ngày, atenolol 50mg/ ngày, diclofenac SR 75mg X 2/ ngày, omeprazole 20mg/ ngày.

BỆNH ÁN (tiếp tục)

Bệnh nhân được xét nghiệm thêm sinh hóa nước tiểu, kết quả: natri niệu 50 mmol/L, osmolality niệu 420 mosm/kg

CÂU HỎI 3

Câu nào dưới đây là câu đúng?

a/ kết quả sinh hòa nước tiểu này đã loại trừ suy thận cấp do nguyên nhân trước thận.

b/ Thuốc lỡi tiểu đã làm thay đỗi giá trị của kết quả xét nghiệm sinh hóa nước tiểu.

c/ kết quả này phù hợp với hoại tử ống thận cấp.

d/ xét nghiệm hức năng thận của bệnh nhân trước khi lâm bệnh là các thông tin rất cần thiết.

e/ nên đo creatinine niệu để tính phân xuất thải natri (FENa)

CÂU ĐÚNG

B,C,D và E

GIẢI THÍCH

Nếu suy thận cấp trước thận, thận sẽ giữ lại (ống thận tái hấp thu) natri và nước để khôi phục thể tích tuần hoàn. Do đó, nếu chức năng thận bình thường trước khi bị bệnh, osmolality nước tiểu sẽ > 600 mosm/kg và natri niệu sẽ < 20 mmol/L, chính xác hơn, ta có thể tính phân xuất thải natri của thận theo công thức

FENa% = UNa x PCr x 100 / PNa x UCr

Nếu đã bị hoại tử ống thận (suy thận cấp tại thận), osmolality nước tiểu sẽ gần bằng với osmolality huyết tương (# 300mosm/kg) và natri niệu > 40 mmol/L do ống thận bị tỗn thương mất khả năng tái hấp thu natri và vùng tủy thận sẽ không còn khuynh độ thẩm thấu. Thuốc lợi tiểu sẽ làm thay đỗi giá trị của những kết quả xét nghiệm sinh hóa nước tiểu đó vì tác dụng ức chế tái hấp thu natri.

Chỉ số chẩn đoán	Các kết quả điển hình
	Suy than trước thận	Hoại tử ống thận cấp
FENa%	< 1%	> 1%
Natri niệu	< 20	> 20
Osmolality nước tiểu	> 500	Thay đổi
Tỉ lệ BUN/creatinine huyết tương	>20	<10-15
Chỉ số suy thận (RFI)*	<1	>1

 
Chú thích : *RFI (Renal Failure Index)|m= U_Na U_Cr/P_Cr

U_Na natri niệu, U_Cr creatinine niệu, P_Cr creatinine huyết tương, UCr creatinine nieu

BỆNH ÁN (tiếp tục)

Sau khi được cấp cưú, bệnh hồi phục hoàn toàn.

Hai năm sau, bệnh nhân nhập viện vì viêm túi mật cấp, đau bụng, ói mửa, sốt, tụt huyết áp và vàng da nhẹ. Các thuốc sử dụng trước khi nhập viện : ức chế men chuyển (ACEI), lợi tiểu thiazide, kháng viêm non steroid (NSAID) và omeprazole.

Khi nhập viện, kết quả xét nghiệm creatinine máu 130Mmol/L , rối loạn chức năng gan. Bệnh nhân được bắt đầu điều trị với gentamycin 5mg/kg/24 giớ, metronidazole 500mg/8 giờ và amoxicillin 2gm/8 giờ. Bệnh nhân được làm CTscan khẩn với thuốc cản quang đã xác định chẩn đoán viêm túi mật cấp. Bệnh nhân được mổ nội soi cắt túi mật. Sau phẫu thuật, dịch chảy ra ống thông dạ dày # 200ml/ giờ, huyết áp vẫn còn thấp : 106/60 mmHg.

CÂU HỎI 4

Câu nào sau đây là câu đúng?

a/ khi vào viện lần này, bệnh nhân có chức năng thận gần như bình thường với độ lọc cầu thận > 70 ml/ph

b/ độ lọc cầu thận của bệnh nhân giảm trung bình

c/ liều gentamycin cho mỗi 24 giờ là thích hợp để phòng ngửa khả năng gây độc thận

d/ bệnh nhân này ít có khả năng bị ngộ độc thuốc cản quang.

e/ metronidazol không cần giảm liều khi suy thận.

CÂU ĐÚNG

B và E

GIẢI THÍCH

Xem như cân nặng bệnh nhân này # 70 kg, độ lọc cầu thận tính được sẽ vào khoảng 44 ml/ph. Bệnh nhân có rất nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thận nên có nhiều khả năng sẽ bị suy giảm chức năng thận đáng kể.

Gentamycin được bài tiết chủ yếu qua thận. Bệnh nhân này được dùng với liều mỗi 24 giờ nên việc đo thêm nồng độ gentamycin trong máu sẽ giảm được nguy cơ bị nhiễm độc ở thận. Nếu chức năng thận dao động không ổn định, nồng độ đáy (trough level) của gentamycin nên đạt mức <0.5mg/L trước khi cho liều thuốc tiếp theo. Tuy nhiên, việc theo dõi nồng độ gentamycin chỉ giá trị khi chức năng thận giảm nhẹ (còn > 60 ml/ph) mà bệnh nhân này đang ở trong tình trạng không ổn định do rất nhiều yếu tố: nhiễm trùng huyết, tụt huyết áp, do tác dụng các thuốc sử dụng trước vào viện và đã bị tiếp xúc với chất cản quang tiêm mạch.

Metronidazole được bài tiết qua gan.

Tóm lại, ta cần lưu ý:

Nên ước lượng độ lọc cầu thận mỗi bệnh nhân trước khi sử dụng các thuốc độc thận.

Nên thay đổi liều lượng thuốc hoặc kéo dài thời gian giữa các liều thuốc cho phù hợp với chức năng thận.

Phải đạt được nồng độ đáy trước khi co liều gentamycin tiếp theo.

Creatinine huyết tương là một biểu hiện muộn khi thận tổn thương.

Các bệnh nhân không ổn định sẽ có thêm nhiều yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận.

BỆNH ÁN (tiếp tục)

Sau một tuần, nồng độ gentamycin mới được định lượng và liều lượng sử dụng không thay đỗi. Bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng huyết áp thấp, creatinine được đo vào ngày thứ ba có kết quả 285 Mmol/L. Gentamycin được sử dụng với khoảng cách giữa các liều : 48 giờ.

CÂU HỎI 5

Câu nào là câu đúng?

a/ Tăng creatinine huyết tương do thuốc cản qung thường biểu hiện ngay trong vòng 24 giờ.

b/ ngộ độc Gentamicin gây hoại tử ống thận cấp

c/ ngộ độc gentamycin chỉ xảy ra khi nồng độ đáy (trough level)tăng cao.

d/ nồng độ đỉnh (peak level) của gentamycin có tương quan nhiều hơn với tình trạng ngộ độc trên tai.

CÂU ĐÚNG

B và D

GIẢI THÍCH

creatinine huyết tương là một biểu hiện muộn của tổn thương thận dù nguyên nhân là gentamycin hoặc chất cản quang. Gentamycin có trong lượng phân tử nhỏ (500 dalton), được lọc tự do qua cầu thân và ít bị giữ lại ở ống thận. Độ thanh lọc của gentamycin cũng tương đương với độ thanh lọc creatinine. Nồng độ gentamycin trong nước tiểu cao hơn trong huyết tương khoảng từ 2 đến 5 lần. Đoạn ống thận gần S1 và S2 có giữ lại một ít gentamycin. Gentamycin gắn với phospholipid (megalin) màng tế bào rồi được đưa vào tế bào bằng cơ chế receptor-mediated endocytosis. Thuốc sẽ lắng tụ trong các lysosome, kết quả sẽ làm vỡ các lysosome gây gián đoạn chuyển hóa nội bào và ống thận sẽ bị hoại tử.

Tình trạng tích tụ gentamycin là điều kiện gây ngộ độc trên tai.

Tóm lại, ta cần lưu ý các yếu tố thuận lợi gây ngộ độc thận do gentamycin và các aminoglycoside khác, gồm

- chức năng thận đã giảm từ trước, làm tăng khả năng tích tụ thuốc

- Tình trạng mất nước, giảm thể tích tuần hoàn và sử dụng thuốc lợi tiểu trước đó sẽ làm lượng nước tiểu bệnh nhân, thuốc sẽ tích tụ với nồng độ cao trong ống gần.

- Sử dụng cùng lúc với các thuốc độc thận khác

- Vừa được điều trị aminoglycoside trước đó

- hạ kali máu: làm tăng khả năng tổn thương của các tế bào biểu mô ống thận.

CÂU HỎI 6

Nếu phải sử dụng thuốc cản quang trên bệnh nhân suy thận cấp này, câu nào sau đây là câu đúng?

a/ ngộ độc thận do thuốc cản quang hiếm khi xảy ra trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

b/ ngộ độc thận do thuốc cản quang không để lại di chứng lâu dài

c/ Các thuốc cản quang đẳng trương (iso-osmolar contrast media) có ít nguy cơ gây độc thận

d/ NSAID ít có nguy cơ làm tăng khả năng suy thận do thuốc cản quang

e/ Được bù nước đầy đủ với truyền tĩnh mạch natri đẳng trương ngay trước và sau khi sử dụng thuốc cản quang là biện pháp có khả năng bảo vệ thận đáng tin cậy nhất.

CÂU ĐÚNG

C và E

GIẢI THÍCH

Suy thận do thuốc cản quang có tần suất vào khoảng 1.6 đến 2.3% các trường hợp, thường gập nhất do tiêm thuốc cản quang vào động mạch. Các yếu tố thuận lợi : tiền căn bệnh thận mạn, đái tháo đường, lớn tuổi, xơ vữa động mạch, mất nước, xơ gan và hội chứng thận hư.

Một chỉ số creatinin huyết tương bình thường cũng chua loại trừ được một bệnh thận mạn.

Các thuốc cản quang ưu trương rất dễ gây suy thận.

Với các bệnh nhân suy thận cấp do thuốc cản quang ( được địng nghĩa khi creatinine huyết tương tăng hơn 25% hoặc > 44Mmol/L trong vòng từ 2 đến 7 ngày sau khi tiếp xúc với cản quang), có 7% các bệnh nhân phải lọc thận.

Các bệnh nhân đái tháo đường và có bệnh thận mạn rất dễ bị suy thận cấp do cản quang (tần suất 3 đến 20%)

Tuy chỉ có một số ít bệnh nhân suy thận cấp do thuốc cản quang cần lọc thận, vẫn có đến 30% bệnh nhân còn rối loạn chức năng thận kéo dài về sau. Suy thận cấp do thuốc cản quang làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân khoảng 5.5 lần.

Tổ thương thận chủ yếu do tình trạng co thắt rất mạnh của các tiểu động mạch, tăng lượng endothelin và giảm sản xuất các nitric oxyde, tổn thương tế bào do stress oxy hóa và tích tụ calcium nội tế bào. Tình trạng thiếu oxy mô càng làm tăng nguy cơ tế bào bị nhiễm độc. NSAID gây co mạch nặng hơn nên cũng làm tăng khả năng thiếu máu cục bộ ở thận.

Đã có nhiều nghiên cứu cố gắng làm giảm nguy cơ suy thận do cản quang.

Sử dụng N-acetylcysteine có kết quả trong một số trường hợp nhưng cũng còn nhiều tranh cãi, tuy kết quả tốt nhiều hơn xấu. N-acetylcysteine phòng ngừa suy thận do cản quang nhờ tác dụng dọn sạch các gốc tự do. Liều thường dùng: uống 600mg x 2 lần/ngày, 1 ngày trước làm thủ thuật và 1 ngày trong khi làm thủ thuật.

Biện pháp làm tăng lượng nước tiểu bằng truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl đẳng trương trước khi chụp cản quang cũng được khuyến cáo (Barret 2006). Các bệnh nhân được điều trị nội trú bằng dd natri đẳng trương truyền tĩnh mạch 3ml/kg/giờ trong 1 đến 2 giớ trước và 1ml/kg/giờ trong 6 đến 24 giờ sau khi sử dụng càn quang. Truyền tĩnh mạch dd sodium bicarbonate có vẻ có tác dụng ngưả bệnh tốt hơn truyền tĩnh mạch dd NaCl, với tần xuất suy thận do cản quang mắc phải còn 1.7% so với 13.6%. Cơ chế: sodium bicarbonate truyền tĩnh mạch sẽ làm tăng pH tại ống thận và chính môi trường kiềm này sẽ cản trở sự phóng thích các gốc tự do.